劉洋

【摘要】 目的：觀察手術(shù)前給予小兒咪達(dá)唑侖對(duì)術(shù)前焦慮和術(shù)后躁動(dòng)的影響。方法：將2022年1月—2023年1月100例在泉州市第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的患兒納入研究，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組術(shù)前30 min口服葡萄糖，觀察組術(shù)前30 min口服咪達(dá)唑侖口服溶液。觀察患兒服藥前（T0）、入室前3 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)后30 min（T2）的生命體征指標(biāo)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]、術(shù)前焦慮情況[改良耶魯術(shù)前焦慮量表（m-YPAS）]、術(shù)后躁動(dòng)情況[小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)（PEAD）量表]及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組T1、T2時(shí)的MAP和HR均較T0時(shí)均更低，T1時(shí)，觀察組的MAP、HR均低于對(duì)照組，T2時(shí)，觀察組的MAP、HR均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；服藥后觀察組m-YPAS各項(xiàng)評(píng)分均下降，且各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，觀察組PEAD各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前給予患兒咪達(dá)唑侖可緩解術(shù)前焦慮和術(shù)后躁動(dòng)，并能提升麻醉質(zhì)量，有助于穩(wěn)定患兒生命體征，并且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 咪達(dá)唑侖 小兒手術(shù) 術(shù)前焦慮 術(shù)后躁動(dòng)

由于兒童身心尚未發(fā)育完全，術(shù)前焦慮一直是困擾麻醉醫(yī)師和患兒家長(zhǎng)的問題，有調(diào)查結(jié)果顯示，小兒術(shù)前焦慮發(fā)生率近60%[1-2]。陌生的環(huán)境、疾病引發(fā)的不適、對(duì)治療的恐懼、與父母分離均是術(shù)前焦慮的重要因素，焦慮情緒可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)難以控制的哭鬧、逃跑、易激惹等現(xiàn)象，并伴有心理應(yīng)激，導(dǎo)致麻醉效果受到影響，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，例如蘇醒期躁動(dòng)、疼痛加劇、譫妄、睡眠障礙等，不利于術(shù)后康復(fù)[3-4]。研究顯示，小兒手術(shù)前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物，可緩解患兒術(shù)前焦慮，提升麻醉質(zhì)量與術(shù)后康復(fù)效果[5]。咪達(dá)唑侖是一種鎮(zhèn)靜催眠藥物，具有較好的抗驚厥、抗焦慮、鎮(zhèn)靜效果，并且起效迅速，對(duì)蘇醒時(shí)間影響不大，但靜脈給藥可能會(huì)加重患兒的抗拒心理，咪達(dá)唑侖口服溶液因添加了微甜的佐劑，更容易被患兒接受[6-7]?；诖?，為進(jìn)一步緩解小兒術(shù)前焦慮，提升麻醉質(zhì)量，本研究將為2022年1月—2023年1月在泉州市第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的患兒應(yīng)用咪達(dá)唑侖進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)靜，觀察其對(duì)術(shù)前焦慮、術(shù)后躁動(dòng)及各階段生命體征變化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年1月在本院接受手術(shù)治療的患兒100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)適應(yīng)證，擇期進(jìn)行手術(shù)治療；②既往無手術(shù)史；③發(fā)育正常，無智力低下或情感障礙；④對(duì)本次研究所用藥物無過敏反應(yīng)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、傳染病；②近90 d內(nèi)存在哮喘、感冒等呼吸系統(tǒng)疾??；③父母一方已故或父母雙亡；④近1年內(nèi)經(jīng)歷特殊事件，包括親人過世、更換幼兒園、更換住所等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，各50例。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患兒家屬充分了解研究?jī)?nèi)容后自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患兒術(shù)前常規(guī)檢查、禁食禁水，麻醉誘導(dǎo)前30 min，在父母陪伴下將患兒接到手術(shù)室等候區(qū)，給予對(duì)照組患兒5%葡萄糖（生產(chǎn)廠家：佛山昊朗藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20013100，規(guī)格：500 mL︰25 g）0.5 mg/kg；給予觀察組患兒咪達(dá)唑侖口服溶液[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213321，規(guī)格：0.2%（10 mL∶20 mg）]0.5 mg/kg，最大劑量均不超過15 mg。同時(shí)連接生命體征監(jiān)測(cè)儀器，30 min后患兒與父母分離，進(jìn)入手術(shù)室佩戴面罩吸氧（5 L/min），采用5%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待呼之不應(yīng)、睫毛反射消失后開放靜脈通路，常規(guī)氣管插管行機(jī)械通氣。兩組術(shù)中維持麻醉均采用七氟烷0.6～0.8 MAC，新鮮氣體流量2 L/min，泵注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）生命體征指標(biāo)：觀察患兒服藥前（T0）、入室前3 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)后30 min（T2）的生命體征指標(biāo)，包括心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。（2）術(shù)前焦慮：服藥前、服藥后15 min采用改良耶魯術(shù)前焦慮量表（modified Yale preoperative anxiety scale，m-YPAS）評(píng)估患兒的術(shù)前焦慮程度，包括語言（1～4分）、發(fā)聲（1～6分）、情感表達(dá)（1～4分）、機(jī)警狀態(tài)（1～4分）、父母作用（1～4分）5個(gè)維度，分?jǐn)?shù)與患兒的焦慮程度呈正相關(guān)。（3）術(shù)后躁動(dòng)：從患兒蘇醒后起，每5分鐘通過小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量表（pediatric anesthesia emergence delirium scale，PEAD）評(píng)估1次患兒躁動(dòng)情況，共評(píng)估6次，取最高評(píng)分。PEAD包括5個(gè)條目，①服從指令；②行為有目的性；③關(guān)注環(huán)境；④不安；⑤哭鬧，均采用5級(jí)評(píng)分法。（4）不良反應(yīng)：記錄兩組患兒用藥后的相關(guān)不良反應(yīng)，包括頭暈、惡心等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組：男30例，女20例；年齡3～7歲，平均（5.01±1.24）歲；體重18～35 kg，平均（25.78±3.57）kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologist，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)28例。觀察組：男32例，女18例；年齡3～8歲，平均（5.14±1.18）歲；體重17～34 kg，平均（25.12±4.01）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)30例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各階段生命體征對(duì)比

兩組T0時(shí)的MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T1、T2時(shí)的MAP和HR均較T0時(shí)更低，T1時(shí)，觀察組的MAP、HR均低于對(duì)照組，T2時(shí)，觀察組的MAP、HR均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組T1時(shí)MAP和HR均高于T0時(shí)，T2時(shí)MAP和HR均低于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組T2時(shí)的MAP和HR均低于T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)前焦慮情況對(duì)比

服藥前，兩組m-YPAS各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；服藥后觀察組m-YPAS各項(xiàng)評(píng)分均下降，且各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后躁動(dòng)情況對(duì)比

術(shù)后，觀察組PEAD各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

服藥后，對(duì)照組患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組發(fā)現(xiàn)有1例惡心、1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%（2/50），兩組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.510，P=0.475）。

3 討論

多數(shù)兒童對(duì)醫(yī)院環(huán)境較為恐懼，尤其是需要與父母暫時(shí)分離的手術(shù)患兒，圍手術(shù)期可能會(huì)出現(xiàn)更為劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，在心理方面主要表現(xiàn)為焦慮、驚恐等，難以配合治療，手術(shù)前患兒需獨(dú)自進(jìn)入手術(shù)室，易出現(xiàn)哭鬧、掙扎甚至逃跑的情況，強(qiáng)烈的負(fù)性情緒會(huì)影響麻醉誘導(dǎo)配合度，并影響麻醉效果和手術(shù)安全性，部分患兒術(shù)后蘇醒期可出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)[8-10]。蘇醒期躁動(dòng)多表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、興奮異常，多與定向障礙并存，伴有多種不恰當(dāng)行為，例如無意識(shí)動(dòng)作、無理性言語、哭喊、妄想等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致意外傷害，引發(fā)不良后果，不利于術(shù)后康復(fù)[11-13]。因此，為保障手術(shù)安全和進(jìn)程順利，應(yīng)在小兒術(shù)前給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜措施，既往傳統(tǒng)的術(shù)前鎮(zhèn)靜多采用藥物注射，因患兒多對(duì)注射抱有抗拒心理，一定程度可加重術(shù)前焦慮，因此應(yīng)盡量采用其他給藥方式，口服具有痛苦小、起效快的特點(diǎn)，患兒與家長(zhǎng)接受度較高[14-15]。

本次研究為觀察組患兒應(yīng)用咪達(dá)唑侖，取得較好效果。咪達(dá)唑侖是一種水溶性苯二氮?類藥物，廣泛用于術(shù)前鎮(zhèn)靜，其鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮、順行性遺忘作用均較好，經(jīng)口服給藥后作用迅速。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患兒T1時(shí)的MAP、HR均較對(duì)照組更低，而T2時(shí)的MAP、HR均較對(duì)照組更高（P<0.05），提示術(shù)前30 min給予患兒咪達(dá)唑侖口服液可穩(wěn)定患兒生命體征，避免大幅度波動(dòng)。分析原因?yàn)檫溥_(dá)唑侖可作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦邊緣系統(tǒng)，抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)元作用，以降低身心壓力造成的腎上腺素增加，從而減輕緊張、焦慮感，因此患兒進(jìn)入手術(shù)室時(shí)體征較為平穩(wěn)，未見明顯緊張、驚恐情緒[16]。此外，患兒術(shù)前與父母分離時(shí)易導(dǎo)致哭鬧，可導(dǎo)致過度呼吸、喉痙攣等影響正常呼吸的生理反應(yīng)，一定程度上會(huì)影響吸入式麻醉的效果，對(duì)心率、血壓造成較大影響，不利于術(shù)中體征平穩(wěn)[17]。兒童的心理承受能力較為低下，就醫(yī)過程中長(zhǎng)時(shí)間處于焦慮狀態(tài)，因此會(huì)更為抗拒陌生的給藥措施，既往選用的肌注、滴鼻等術(shù)前鎮(zhèn)定方式均會(huì)引發(fā)患兒身心不適，部分患兒甚至出現(xiàn)強(qiáng)烈掙扎和逃跑的情況，既為醫(yī)護(hù)人員增加了工作量，又不利于患兒治療的順利開展[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒服藥后m-YPAS評(píng)分明顯下降，且明顯低于對(duì)照組，推測(cè)是因?yàn)榛純簩?duì)口服液的接受度較高，患兒用藥過程未出現(xiàn)激烈情緒，有助于增強(qiáng)藥物鎮(zhèn)靜效果。咪達(dá)唑侖口服溶液具有一定甜味，用藥期間不引發(fā)驚恐情緒，尤其在術(shù)前禁食禁水后，患兒接受度普遍較高，一定程度上可以緩解其抗拒心理，對(duì)改善焦慮狀態(tài)有積極影響。

術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)是全麻手術(shù)常見的并發(fā)癥，患兒蘇醒期出現(xiàn)易激惹、倔強(qiáng)不合作、手腳掙扎亂動(dòng)等情況，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手術(shù)切口出血、引流管脫落等，而躁動(dòng)時(shí)的情緒與思維障礙可長(zhǎng)期留存在記憶中，造成精神創(chuàng)傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后精神障礙或人格改變[19]。術(shù)前緊張和術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素，降低患兒術(shù)前焦慮程度，減小術(shù)中應(yīng)激可減少術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組患兒術(shù)后PEAD各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示該組患兒蘇醒期躁動(dòng)程度明顯較輕。推測(cè)是因?yàn)榛純盒g(shù)前口服咪達(dá)唑侖后，焦慮程度得到明顯改善，有利于提升麻醉質(zhì)量，咪達(dá)唑侖可抑制神經(jīng)元活動(dòng)，降低神經(jīng)元興奮性，避免插管、切除病灶、改變體位等手術(shù)操作激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，降低手術(shù)應(yīng)激，因此圍手術(shù)期體征較為平穩(wěn)，有助于減少術(shù)后躁動(dòng)[20]。在本次研究中，觀察組僅2例患兒發(fā)生頭暈、惡心的不良反應(yīng)，且程度較輕，未影響治療順利進(jìn)行，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示術(shù)前采用咪達(dá)唑侖口服液安全性良好。

綜上所述，為行手術(shù)治療的患兒術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖口服溶液，可有效降低術(shù)前焦慮，有助于穩(wěn)定患兒生命體征，減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且安全性有保障。

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