劉平香　董利民　沈湘波

【摘要】 目的：探究氟替美維吸入粉霧劑聯(lián)合小劑量阿奇霉素對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者肺康復(fù)治療的臨床效果。方法：于2021年1月—2023年6月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸科收治的老年AECOPD患者中選取80例為研究對(duì)象，并按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組（40例）和研究組（40例）。兩組均于病情穩(wěn)定后給予治療，對(duì)照組給予氟替美維吸入粉霧劑治療，研究組加用小劑量阿奇霉素治療，均治療1個(gè)月。比較兩組炎癥指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）]、肺功能情況[第1秒用力呼氣容積（forced exhalation volume for 1 second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、FEV1/FVC%]、慢阻肺自我評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）評(píng)分、圣喬治呼吸問卷（St.George's respiratory questionnaire，SGRQ）評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生率的差異。結(jié)果：治療后，兩組的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于治療前，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC%水平均高于治療前，且研究組炎癥指標(biāo)和肺功能情況的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組CAT、SGRQ各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：氟替美維吸入粉霧劑聯(lián)合小劑量阿奇霉素對(duì)老年AECOPD患者肺康復(fù)的治療效果顯著，能有效降低炎癥指標(biāo)水平，改善肺功能情況和呼吸癥狀，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 氟替美維吸入粉霧劑 阿奇霉素 老年 急性加重期 慢性阻塞性肺疾病 肺康復(fù)

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是指由于各種因素導(dǎo)致持續(xù)性氣道阻塞和氣流受限引發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀的肺部疾病[1]。據(jù)其發(fā)作的特點(diǎn)臨床上可分為急性加重期（acute exacerbation COPD，AECOPD）和穩(wěn)定期，AECOPD患者具有起病迅急、呼吸癥狀急性惡化的特點(diǎn)[2]，若不及時(shí)治療，隨著細(xì)菌感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的加深，會(huì)并發(fā)呼吸衰竭、慢性肺源性心臟等危及患者的生命[3]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，老年患者COPD的發(fā)生率高達(dá)29.2%，是再發(fā)AECOPD的高危人群，其較差的營養(yǎng)條件進(jìn)一步增加了再住院和其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此老年患者入院采取相應(yīng)的急救措施治療使病情穩(wěn)定后，選擇合適、有效的治療手段以降低其急性加重程度，提高生存質(zhì)量是十分必要的[5]。目前臨床上首選藥物治療，已從單一的藥物治療變?yōu)槎嘀丿煼ㄖ委焄6]，以吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）+抗膽堿能受體拮抗劑（LAMA）+長效β受體激動(dòng)劑（LABA）三聯(lián)療法的應(yīng)用愈發(fā)廣泛[7]。氟替美維吸入粉霧劑為首個(gè)治療AECOPD的三聯(lián)吸入制劑，具有改善肺功能情況，降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)的作用[8]。但目前關(guān)于其在老年AECOPD患者中的研究中較少。為了進(jìn)一步探究氟替美維吸入粉霧劑聯(lián)合小劑量阿奇霉素在老年AECOPD患者肺康復(fù)治療中的效果，本文開展研究，以期豐富臨床證據(jù)，為臨床用藥提供參考和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年1月—2023年6月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸科行肺康復(fù)治療的80例老年AECOPD患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的COPD標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)肺功能、胸片等實(shí)驗(yàn)室檢查確診[9]；（2）處于AECOPD，過去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次；（3）均因細(xì)菌感染入院，且均行抗生素治療；（4）年齡65～85歲，意識(shí)清楚可配合評(píng)估與治療；（5）符合肺康復(fù)指征且均行對(duì)癥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前1周曾使用其他藥物治療；（2）存在肺結(jié)核、哮喘等其他肺部疾病；（3）存在惡性腫瘤、免疫疾病、凝血功能異常、臟器功能不全等；（4）存在精神疾病或溝通困難；（5）對(duì)本研究選用藥物過敏；（6）存在影響步行功能或治療的肢體活動(dòng)障礙或胸廓畸形；（7）中途退出或依從性較差。并按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組（40例）和研究組（40例）?；颊邔?duì)本研究知情同意。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組入組后均給予常規(guī)氧療、解痙、平喘、祛痰、鎮(zhèn)咳藥、抗炎等藥物治療，待患者生命體征平穩(wěn)后對(duì)照組給予氟替美維吸入粉霧劑（生產(chǎn)廠家：英國GlaxoSmithKline Trading Services Limited，注冊(cè)證號(hào)：H20190055，規(guī)格：30吸/盒）治療，每日1次，每次1吸。研究組在吸入氟替美維吸入粉霧劑的同時(shí)口服阿奇霉素（生產(chǎn)廠家：蘇州二葉制藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20083315，規(guī)格：0.25 g×6粒）治療，每日1次，每次125 mg。兩組均持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）炎癥指標(biāo)。于治療前后空腹采集靜脈血3 mL，置于抗凝管后行3 500 r/min離心處理10 min，取上層血清采用ELISA法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）水平。（2）肺功能。于治療前后應(yīng)用肺功能儀測(cè)定第1秒用力呼氣容積（forced exhalation volume for 1 second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），計(jì)算FEV1/FVC%值。（3）相關(guān)量表評(píng)估。分別于治療前后進(jìn)行評(píng)估。①采用慢阻肺自我評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）從咳嗽、咳痰、胸悶等8個(gè)項(xiàng)目評(píng)估患者綜合癥狀，每項(xiàng)計(jì)為0～5分，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越低表示患者的癥狀越輕[10]。②采用圣喬治呼吸問卷（St.George's respiratory questionnaire，SGRQ）從呼吸癥狀、疾病影響（日常生活、社交、健康、工作）和活動(dòng)受限3個(gè)維度評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，每個(gè)維度分別計(jì)為100分，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越好[11]。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比。記錄治療期間頭暈頭痛、咽部刺激感、口干、惡心、皮疹、念珠菌感染不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)并計(jì)算其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組的基線資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組炎癥指標(biāo)水平對(duì)比

治療前，兩組CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組肺功能對(duì)比

治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC%水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的FEV1、FVC、FEV1/FVC%水平均高于治療前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組CAT、SGRQ評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組CAT、SGRQ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組CAT、SGRQ各項(xiàng)評(píng)分均低于同組治療前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4、表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

研究組發(fā)生頭暈頭痛1例，咽部刺激感2例，口干2例，惡心1例，總發(fā)生率為15.00%（6/40）；對(duì)照組發(fā)生頭暈頭痛2例、咽部刺激感2例、口干2例、惡心2例、皮疹1例，總發(fā)生率為22.50%（9/40）。兩組均無念珠菌感染發(fā)生，其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=3.268，P=0.390）。

3 討論

近年隨著人口老齡化進(jìn)展加劇、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和大氣污染的日益嚴(yán)重，諸如COPD等呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率也不斷上升，又以AECOPD病情更為嚴(yán)重[12]。流行病學(xué)顯示，老年AECOPD患者具有較高的發(fā)病率、再住院率和死亡率，其造成的疾病負(fù)擔(dān)在369種疾病中居第四位，加重了患者的經(jīng)濟(jì)分擔(dān)，對(duì)其生存質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[13]。因此早日診斷和治療AECOPD以改善預(yù)后，減輕疾病負(fù)擔(dān)成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。

有研究指出，AECOPD多是由于細(xì)菌感染所致，故對(duì)患者進(jìn)行抗炎治療是減輕急性加重風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[14]。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，具有殺菌抑菌的作用，能減少炎癥因子釋放，減輕氣道炎癥反應(yīng)，抑制黏液分泌，進(jìn)而緩解臨床癥狀和肺功能情況[15]。同時(shí)聯(lián)用常規(guī)霧化吸入治療可發(fā)揮更佳的療效，張麗萍等[15]研究中也證實(shí)了小劑量阿奇霉素與某一霧化吸入藥物聯(lián)用的協(xié)同效應(yīng)。而張鴻等[16]研究發(fā)現(xiàn)三聯(lián)霧化吸入療法相比于單用或二聯(lián)療法對(duì)AECOPD患者的作用更加顯著，對(duì)于緩解氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺功能改善具有重要作用。氟替美維吸入粉霧劑為全球首個(gè)三聯(lián)吸入制劑，由100 μg糠酸氟替卡松、62.5 μg烏美溴銨和25 μg維蘭特羅制備而成，糠酸氟替卡松為ICS，通過與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合來抑制免疫反應(yīng)引起的炎癥，從而發(fā)揮減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀的作用；烏美溴胺為LAMA，通過抑制乙酰膽堿和呼吸道平滑肌上M3受體結(jié)合來抑制肥大細(xì)胞釋放激素，進(jìn)而發(fā)揮支氣管擴(kuò)張的作用；維蘭特羅為LABA，能激活腺苷酸環(huán)化酶，并催化ATP轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷，以松弛支氣管平滑肌和抑制肥大細(xì)胞超敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于治療前，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC%水平均高于治療前，且研究組炎癥指標(biāo)和肺功能情況的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組；兩組CAT、SGRQ各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP、IL-6、TNF-α等均為常見的炎癥指標(biāo)，其水平與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)，其水平下降表明炎癥反應(yīng)的減弱[19]，可反映兩組療法對(duì)減輕氣道炎癥的作用；FEV1、FVC等為常見的肺功能指標(biāo)，可反映兩組療法對(duì)肺功能的改善情況[20]；CAT、SGRQ量表可反映呼吸癥狀的改善情況及對(duì)患者生活和功能活動(dòng)的影響。產(chǎn)生此結(jié)果提示應(yīng)用氟替美維吸入粉霧劑聯(lián)合阿奇霉素相比于單用氟替美維吸入粉霧劑治療對(duì)老年AECOPD患者的作用效果更加顯著，能有效減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善肺功能，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，與Lee等[21]研究結(jié)果相一致，均證明了三聯(lián)吸入療法對(duì)肺部疾病患者的作用。除此之外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，提示應(yīng)用小劑量阿奇霉素不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的安全性。

綜上所述，氟替美維吸入粉霧劑聯(lián)合小劑量阿奇霉素對(duì)老年AECOPD患者肺康復(fù)的治療效果顯著，對(duì)于減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善肺功能，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量均具有重要作用。

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