趙進(jìn)喜 余仁歡 劉文軍 劉寧 賈海忠 趙勇 趙艷

心腎綜合征(cardiorenal syndrome,CRS)是指當(dāng)心臟和腎臟其中某一器官發(fā)生急、慢性功能異常從而導(dǎo)致另一器官急、慢性功能異常的綜合征?；颊甙l(fā)病率和病死率高,隨長壽人口增加及心和(或)腎功能不全患者存活率的逐年增加,本病發(fā)生率亦顯著上升。中西醫(yī)結(jié)合治療心腎綜合征具有顯著優(yōu)勢。為深入認(rèn)識(shí)心腎綜合征及其中西醫(yī)干預(yù)措施,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室、趙進(jìn)喜教授教學(xué)名師工作坊邀請中醫(yī)多學(xué)科臨床專家,依托教育部虛擬教研室建設(shè)典型——中西醫(yī)結(jié)合臨床課程虛擬教研室,針對(duì)腎病綜合征的中西醫(yī)診治展開討論,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 心腎綜合征的診斷及臨床分型

劉寧主任醫(yī)師:

心腎綜合征常兼有心力衰竭癥狀與腎衰竭癥狀。心力衰竭多表現(xiàn)為呼吸困難,咳嗽,頭暈、心慌、乏力等。腎衰竭多表現(xiàn)為食欲減退、出血、氣短、水腫、感覺異常等。心腎綜合征的發(fā)病與水負(fù)荷過多、利尿劑抵抗、低血壓、神經(jīng)激素激活引起腎小球?yàn)V過率下降、正常心排血指數(shù)伴血管過度擴(kuò)張和血流重新分配(腎臟血流減少)、本身存在腎臟病和貧血等有關(guān)。本病臨床表現(xiàn)可分為以下5種亞型。1型即心功能急劇惡化導(dǎo)致的急性腎損傷,該型是最常見的心腎綜合征。表現(xiàn)為急性心力衰竭,伴或不伴急性冠脈綜合征的同時(shí)發(fā)生腎功能惡化。2型即慢性心功能不全導(dǎo)致慢性腎病進(jìn)展期,主要是由于血管病變導(dǎo)致長期的慢性腎灌注減少,表現(xiàn)為慢性腎損傷。3型即急性心腎綜合征,指原發(fā)的急劇的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全,如心力衰竭、心律失常、缺血等。4型即慢性心腎綜合征,指原有慢性腎臟病導(dǎo)致心功能下降,左心室肥厚,舒張功能不全和(或)不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。5型為繼發(fā)性心腎綜合征,由于急性或慢性系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致心、腎損傷,出現(xiàn)心、腎功能異常,如敗血癥、血管炎、糖尿病等。臨床可通過腦鈉肽、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、胱抑素C、腎損傷分子-1、血清肌酐等指標(biāo)及超聲心動(dòng)等檢查明確診斷及分型。

2 心腎綜合征的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

劉寧主任醫(yī)師:

CRS基本治療原則是保護(hù)心臟和腎臟、防止心腎疾病間形成惡性循環(huán)、盡量避免應(yīng)用有腎損傷作用的藥物、糾正水電解質(zhì)紊亂、積極排除致病因素、避免新的并發(fā)癥?？蛇x用利尿劑,如氫氯噻嗪,吲達(dá)帕胺、呋塞米等藥物,以促進(jìn)排尿,降低心臟前負(fù)荷,改善心功能。亦經(jīng)常使用RAAS系統(tǒng)抑制劑,正性肌力藥物(地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)),血管活性藥物(奈西立肽),β受體阻滯劑,重組人促紅細(xì)胞生成素等。當(dāng)藥物治療不佳時(shí),可選擇腎臟替代治療或手術(shù)治療(腎臟移植、心臟移植)。

趙勇教授:

慢性心衰進(jìn)行性加重時(shí),利尿治療是重中之重,我們在臨床中常用靜脈利尿劑,主要是袢利尿劑,袢利尿劑利尿效果好,對(duì)腎臟的損傷小。而治療心衰的藥物如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑對(duì)腎臟有一定影響。在使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑的過程中,應(yīng)該密切觀察患者肌酐的變化,如果短期內(nèi)肌酐升高30%以上,則需謹(jǐn)慎或停止使用。

余仁歡教授:

在治療急性的心腎綜合征時(shí),需選用各種利尿劑,個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是多靶點(diǎn)選擇,包括噻嗪類、袢利尿劑、醛固酮拮抗劑、血管加壓素V1受體拮抗劑等,需要根據(jù)患者的臨床特點(diǎn),靈活配合選用,嚴(yán)格監(jiān)測心腎功能和電解質(zhì)變化,減少藥物的不良反應(yīng)。若患者容量負(fù)荷過重,尤其是糖尿病腎病患者,血容量高,肌酐升高的同時(shí),血漿白蛋白低,利尿劑效果不明顯,可以選擇血液濾過的方法,快速糾正心腎綜合征,部分患者的腎功能可以逆轉(zhuǎn),擺脫透析,后續(xù)可以按照慢性心腎綜合征進(jìn)行中醫(yī)或中西醫(yī)保守治療,保持患者病情的持續(xù)穩(wěn)定。

趙進(jìn)喜教授:

心腎綜合征的治療強(qiáng)心藥應(yīng)慎用,必須應(yīng)用時(shí),應(yīng)選擇速效制劑,如西地蘭等,不合理應(yīng)用?？芍卵蟮攸S中毒。而對(duì)于由慢性腎衰引發(fā)的心腎綜合征,腎性貧血是不可忽視的因素。貧血是心腎綜合征癥狀加重原因之一。貧血會(huì)引起食欲下降、乏力、頭暈心慌,加重心衰的癥狀。所以改善貧血對(duì)心臟有好處,患者的臨床癥狀與生存質(zhì)量均可得到改善。針對(duì)腎性貧血,單純補(bǔ)鐵劑、葉酸可能達(dá)不到理想的效果,用促紅細(xì)胞生成素,或羅沙司他,療效比較確切。

賈海忠教授:

心腎綜合征治療重點(diǎn)在心腎,當(dāng)辨先病后病,孰輕孰重。若以心臟病為主,首先要強(qiáng)心,強(qiáng)心藥可以在短期內(nèi)改善癥狀,第二要增加心肌的營養(yǎng),第三要減輕心臟負(fù)荷。以腎病為主時(shí),首先要維持腎臟的血液供應(yīng),調(diào)節(jié)血壓,不能一味降壓,第二要使用利尿藥促進(jìn)水液的排泄,或選用透析治療。

3 心腎綜合征的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與治療

劉寧主任醫(yī)師:

心腎綜合征據(jù)其臨床表現(xiàn),屬中醫(yī)“心悸”“水腫”“腎勞”“關(guān)格”等范疇。病位主要在心、腎,與肺、脾、肝有關(guān)。古代醫(yī)家普遍認(rèn)為的病機(jī)是“少陰虛衰,血瘀水?！薄１静〈蠖啾憩F(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以心腎虛損、氣血運(yùn)行不暢為主;標(biāo)實(shí)以痰飲、濕濁、瘀血為主。治療以溫陽補(bǔ)氣,祛瘀利水為基本法則。心腎不交者,治以交通心腎,可用六味地黃丸合交泰丸加減;陽虛水泛者,治以溫陽利水,可用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減;瘀水互結(jié)者,治以活血利水,可用桃紅四物湯合五苓散加減。外治法可選用耳穴壓豆或足浴,按壓耳部心、脾、腎、三焦、膀胱等穴,以起到養(yǎng)心健脾補(bǔ)腎、利水消腫、活血化瘀功效。

趙進(jìn)喜教授:

心腎綜合征涉及到心和腎臟兩個(gè)系統(tǒng),既可以是由心及腎,也可以是由腎及心?！端貑枴て娌≌撈匪摗澳I風(fēng)”即由腎及心的病證。“腎風(fēng)而不能食,善驚,驚已,心氣痿者死”,表明腎風(fēng)病進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致心衰。心衰屬中醫(yī)“心悸”“心水”“支飲”等范疇,臨床常根據(jù)其主癥確定病名。腎衰屬中醫(yī)“腎勞”“腎衰”“關(guān)格”等范疇,慢性腎臟病不斷進(jìn)展,由虛至損,漸成腎勞,后至腎衰,最后進(jìn)展為關(guān)格。

《金匱要略》治療該類疾病常用通陽化氣的思路,正所謂“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,陽氣得到宣發(fā),水氣便可消散。同時(shí),也包括行氣利水之意,氣滯可致水停,水停也會(huì)進(jìn)一步阻滯氣機(jī),致使三焦氣化不利。故常治以通陽利水,如實(shí)脾飲、真武湯等,或治以行氣利水,如導(dǎo)水茯苓湯、五皮飲、大橘皮湯等。

心腎綜合征由心衰引發(fā)腎衰,其主要特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí),處理好扶正補(bǔ)虛和祛邪治標(biāo)的關(guān)系至關(guān)重要。本虛主要是氣虛、陽虛、氣陰兩虛、陰陽俱虛等,標(biāo)實(shí)證包括血瘀、水飲、濁毒等,常用治療思路是益氣活血、益氣溫陽等。補(bǔ)虛常用真武湯、升陷湯,在補(bǔ)虛的同時(shí),要兼顧標(biāo)實(shí)證,活血化瘀常用桃紅四物湯,利水常用葶藶大棗瀉肺湯、五苓散,泄?jié)岢Ｓ蒙瞪?。要分清緩?急性心衰引發(fā)腎衰常用霸道之藥,如人參、附子等,同時(shí)要配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行治療。若辨證為宗氣虛陷,血瘀水停者,臨床上一般用升陷湯合葶藶大棗瀉肺湯,再加活血利水,清熱化痰之品,如黃芩、連翹、車前子、桑白皮、豬苓、茯苓等,亦常用小陷胸湯、柴苓湯等。其中,車前子、石韋有利于炎癥滲出的吸收,具有清肺止咳的作用,在治療肺炎時(shí),常配合麻杏石甘湯應(yīng)用。若辨證為氣陰兩虛時(shí),國醫(yī)大師呂仁和常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合生脈飲進(jìn)行治療,配合桑白皮、黃芩、豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭、車前子、石韋、丹參、丹皮等藥,體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰,活血化瘀,清熱利水的思路。

心腎綜合征由腎衰引發(fā)心衰,常用升陷湯配合升降散進(jìn)行治療,亦常用辛開苦降的思路,如喻嘉言創(chuàng)制“進(jìn)退黃連湯”以治關(guān)格,在黃連湯的基礎(chǔ)上加和胃氣的藥,用以治療寒熱錯(cuò)雜證。曾以此方治療一位腎衰合并心衰的患者,表現(xiàn)為腹痛、腹涼,惡心嘔吐,腹瀉日數(shù)十行,服用后腹中即暖,心衰得以糾正,病情好轉(zhuǎn)。治療心衰,臨床亦常用木防己湯,木防己湯出自《金匱要略》。“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅(jiān),面色黧黑,其脈沉緊,得之?dāng)?shù)十日,醫(yī)吐下之不愈,木防己湯主之。”該條文比較符合肺心病右心衰的表現(xiàn),人參配伍桂枝,溫陽益氣,桂枝配伍木防己,利尿消腫,石膏清熱,四藥合用,可達(dá)到強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管的功效,臨床使用可合升陷湯、葶藶大棗瀉肺湯、豬苓、茯苓等藥,另外注意需使用粉防己或漢防己,含有馬兜鈴酸的廣防己有明顯腎毒性,不可不知,需予以充分重視。

趙勇教授:

心腎綜合征以本虛標(biāo)實(shí)為主,主要病位在心、腎,臨床常益氣溫陽以治本,活血利水泄?jié)嵋灾螛?biāo)。全國名中醫(yī)郭維琴認(rèn)為心衰的病機(jī)是陽虛血瘀水停,初在上焦,心肺氣虛,后及中下焦,脾腎氣虛,再發(fā)展則脾腎陽虛。郭維琴治療以益氣瀉肺利水為主,方用益氣瀉肺湯,常用黨參,黃芪,桑白皮,葶藶子,澤蘭,豬苓、茯苓、車前子等藥。久病血瘀,方用益氣通脈湯,常用丹參、紅花、鬼箭羽、三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲等藥。對(duì)于腎衰的患者,要重視活血祛瘀,泄?jié)嵘⒔Y(jié),常用趙進(jìn)喜教授經(jīng)驗(yàn),以升降散合土茯苓、綿萆薢、石韋、穿山龍等通腑泄?jié)?。臨床亦常用木防己湯、真武湯、五苓散調(diào)節(jié)水液代謝。

余仁歡教授:

心腎綜合征病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,急性期患者的病機(jī)主要涉及血與水的關(guān)系。由心及腎,是血病及水,由腎及心,是水病及血。腎病及心,更多是由于腎陽不足,而致水濕泛濫,水氣凌心。元?dú)獾膿p傷是心腎綜合征的核心問題,故人參、附子的使用是治療過程中至關(guān)緊要的一步。

劉文軍教授:

治療心腎綜合征我們強(qiáng)調(diào)氣血水同調(diào),心脾腎同治。由腎及心的,陽虛占主導(dǎo)地位,也有少數(shù)氣陰兩虛的。首先要重視扶正,陽虛用真武湯,參附之類,氣陰兩虛用生脈飲。其次是活血,常用當(dāng)歸芍藥散。第三是利水,常用真武湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等,對(duì)于水腫較甚的患者,葶藶子、桑白皮常用至30 g,亦常用麻黃、香薷、茯苓等藥。第四是祛濁毒,常用通腑泄?jié)犷愃?如大黃等。同時(shí),在治療時(shí)要重視調(diào)暢氣機(jī),常用小柴胡湯,易半夏為萊菔子、紫蘇子。臨床治療溫陽利水、行氣利水、活血利水需要結(jié)合使用。常用防己黃芪湯,治療以脾虛為主的水腫,黃芪用量在60～100 g。

賈海忠教授:

心腎綜合征病位主要在心、腎。《素問·五常政大論篇》云:“根于中者,命曰神機(jī),根于外者,命曰氣立”,心、腎同屬少陰,少陰樞機(jī)不利,開合失司,肺脾肝腎受累,陰成形,久而形成水液積聚,發(fā)為水腫。強(qiáng)化心腎功能,調(diào)暢樞機(jī),是解決開闔不暢的關(guān)鍵。臨床診治需分陰陽、寒熱、虛實(shí),并兼顧氣血津液的異常,常用枳術(shù)湯、生脈飲、葶藶大棗瀉肺湯、真武湯、升陷祛瘀湯、小青龍湯、半夏瀉心湯、三黃瀉心湯等。

枳術(shù)湯對(duì)于心功能不全所致動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足療效顯著,而生脈飲適合氣陰兩虛證。葶藶大棗瀉肺湯擅長治療水腫。水腫合并腹瀉可選真武湯。史載祥教授的升陷祛瘀湯則適用于氣虛血瘀證,尤其是合并腎動(dòng)脈狹窄,廣泛動(dòng)脈硬化的患者。由感染誘發(fā)可選擇小青龍湯。若腎衰表現(xiàn)突出,伴有惡心、嘔吐,可選用半夏瀉心湯;若合并便秘,則合用三黃瀉心湯,以通為順。同時(shí),在治療時(shí)我們要調(diào)節(jié)“氣立”,調(diào)六腑,常用黃芪、大黃、茯苓、白術(shù)四味藥,黃芪補(bǔ)肺氣,大黃通腑,茯苓、白術(shù)補(bǔ)肺,健脾利水。

4 結(jié)語

心腎綜合征中心病位在心、腎,但與肺、脾、肝等多臟有關(guān),常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。臨床診治應(yīng)分清緩急,明確原發(fā)病,分清臨床分型,重視標(biāo)本同治。中醫(yī)治療方面以益氣溫陽或益氣養(yǎng)陰,活血利水為主,泄?jié)峤舛?調(diào)暢氣機(jī)等為輔?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用強(qiáng)心利尿,改善貧血,透析等治法。中醫(yī)藥治療心腎綜合征,在減輕水腫、增強(qiáng)心功能、減少蛋白尿、改善貧血、防治并發(fā)癥等方面有明顯療效。中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢,值得進(jìn)一步發(fā)掘提高。

趙進(jìn)喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導(dǎo)師,博士后工作站指導(dǎo)老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,國家第七批與北京市第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師,首都名中醫(yī),北京市高等學(xué)校教學(xué)名師。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)會(huì)長。

余仁歡教授簡介

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科主任;主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,博士后合作導(dǎo)師。中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院“中醫(yī)經(jīng)典與臨床” 教研室負(fù)責(zé)人。世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)用藥安全委員會(huì)副會(huì)長。國家第七批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師。主要研究領(lǐng)域?yàn)槟ば阅I病和IgA腎病從脾論治研究,承擔(dān)國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃及國家自然基金項(xiàng)目等課題20余項(xiàng),獲部局級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)4項(xiàng),發(fā)表學(xué)術(shù)論文140余篇,其中SCI論文10余篇。

劉文軍教授簡介

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師,中醫(yī)學(xué)博士,國醫(yī)大師薛伯壽學(xué)術(shù)繼承人,中國中醫(yī)科學(xué)院首屆中青年名醫(yī),研究生導(dǎo)師,兼任北京中醫(yī)藥大學(xué)教授,北京市中醫(yī)血透質(zhì)控中心主任。發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇,著作15部,其中主編《慢性腎功能衰竭》 《常見腎臟病》《繼發(fā)腎臟》等5部著作,參加編寫《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》小兒腎臟病部分10部著作。先后承擔(dān)國家及省部各類課題23項(xiàng),分別獲得國家和省部級(jí)各項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)11項(xiàng)。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸二區(qū)主任,劉景源工作室疑難病診療中心主任。主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,第五批國家級(jí)名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人,劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)溫病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長,中國中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)中醫(yī)藥人才信息分會(huì)副會(huì)長,中國中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)溫病分會(huì)副秘書長,第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師、教授,碩士生導(dǎo)師,全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。

趙勇教授簡介

主任醫(yī)師,全國名中醫(yī)郭維琴教授博士后。世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)介入心臟病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病學(xué)專家委員會(huì)委員,北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)絡(luò)病專業(yè)委員會(huì)委員,北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員,世中聯(lián)古代經(jīng)典名方臨床研究專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事。繼承郭維琴教授治療心血管疾病的臨床經(jīng)驗(yàn),以益氣活血法為主治療心系疾病。臨床擅長中醫(yī)藥治療心系疾病及脾胃、肺系疑難雜癥。