宮甜甜 王莖 李慶羚 曾永蕾

出土簡(jiǎn)帛醫(yī)書中關(guān)于陽(yáng)脈的論述,突出了其循行范圍廣、無(wú)臟腑聯(lián)系、病候集中在四肢筋肉關(guān)節(jié)、體表組織及頭面器官等特點(diǎn);《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期陽(yáng)經(jīng)與內(nèi)臟聯(lián)系的新建囊括了對(duì)陽(yáng)經(jīng)既往的認(rèn)識(shí),即陽(yáng)經(jīng)主治其經(jīng)脈所過(guò)之癥。由之而來(lái)的手三陽(yáng)經(jīng)不主本腑病的矛盾日益凸顯,為了保證經(jīng)脈名稱與主治的一致性,形成上下和內(nèi)外兩大完整關(guān)系,衍生出了“六腑皆出足之三陽(yáng)”“合治內(nèi)府”等以陽(yáng)脈為主的特有體系,現(xiàn)稱之下合穴理論。該理論涵蓋了取穴定位、與六腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系、主治功用等內(nèi)容,但其并未詳細(xì)闡明下合穴出現(xiàn)緣由、下合穴下取依據(jù)、下合六穴取穴特點(diǎn)及與五輸合穴的差異,針對(duì)上述疑問(wèn),筆者一得之見,論述如下。

1 六腑無(wú)穴所主催生下合穴理論

六腑形式上外合于手足六陽(yáng)經(jīng),構(gòu)成完整的經(jīng)脈內(nèi)外相應(yīng)體系是哲學(xué)思想等綜合作用的結(jié)果[1]?！秲?nèi)經(jīng)》時(shí)期,陽(yáng)經(jīng)內(nèi)應(yīng)于腑的形式得以確立,但陽(yáng)經(jīng)與腑在經(jīng)脈命名上關(guān)系的構(gòu)建,并不基于臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),使得醫(yī)家在具體醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)理論與實(shí)踐大相徑庭:手三陽(yáng)經(jīng)多主治外經(jīng)病,而對(duì)相應(yīng)腑病疾患調(diào)控不甚明顯[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家同樣對(duì)手三陽(yáng)經(jīng)著重于研究其經(jīng)脈所過(guò)之處的勁椎病、肩周炎等病癥[3-4]。對(duì)于六陽(yáng)經(jīng)不各主相應(yīng)腑所生病,有醫(yī)家[5-6]從表里陰陽(yáng)的角度探討“邪之中人也……中于陽(yáng)則留于經(jīng)”(《靈樞·邪氣臟腑病形》),得出六陽(yáng)經(jīng)主治之所以不以腑病而論,皆因六腑在胸腔內(nèi)屬陰,不符合陽(yáng)主外的特性。從十二經(jīng)“是主所生病”來(lái)分析,六陽(yáng)經(jīng)主“津”“液”“氣”“血”“筋”“骨”的病理情況,不主腑病,更加符合六陽(yáng)經(jīng)的外行路線,即有穴通路具體部位,同時(shí)更能強(qiáng)調(diào)六種物質(zhì)的基本意義[7]。筆者認(rèn)為六陽(yáng)經(jīng)“是主所生病”不冠“腑名”大有避免十二經(jīng)脈命名對(duì)醫(yī)家誤導(dǎo)之意,暗含腑病應(yīng)另參照其他理論之意,但從后世醫(yī)家對(duì)該問(wèn)題的多種探討來(lái)看,這些名稱無(wú)疑是增加了其臨床療效的神秘性,起到了適得其反的效果。為適應(yīng)實(shí)際治療需要,“六腑皆出足之三陽(yáng)”“合治內(nèi)府”等下合穴理論應(yīng)運(yùn)而生,一方面彌補(bǔ)了腑病無(wú)穴所主的空缺,完成了上下關(guān)系的銜接,另一方面凸顯了上病下取的中醫(yī)特色治法。時(shí)至今日,下合穴對(duì)于腑病治療的有效性在臨床與實(shí)驗(yàn)中不斷得到驗(yàn)證[8]。周巖等[9]發(fā)現(xiàn)電針下合穴可有效改善胃輕癱患者不適癥狀,且效果優(yōu)于傳統(tǒng)配穴治療;陳鉥濼[10]研究后得出:下合穴抑制機(jī)體免疫應(yīng)答,降低炎性因子表達(dá)是其發(fā)揮治療作用的分子機(jī)制。下合穴對(duì)腑病的治療有其特異性,下合穴的產(chǎn)生正是因早期六腑無(wú)穴所主后,眾醫(yī)家在長(zhǎng)期醫(yī)療工作中不斷探索發(fā)現(xiàn)的結(jié)果。

2 標(biāo)本、根結(jié)、氣街奠定腑病下取

2.1 標(biāo)本、根結(jié)是下合穴理論的基礎(chǔ)

標(biāo)本、根結(jié)理論支撐了六腑之疾,穴位下取的思想。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中,“根”指經(jīng)氣始發(fā)之處,“結(jié)”指經(jīng)氣歸結(jié)之所;“標(biāo)本”指經(jīng)氣擴(kuò)散和集中在一定部位。標(biāo)本、根結(jié)理論共同凸顯了四肢末端對(duì)于全身經(jīng)氣的重要作用。根結(jié)理論首見于《靈樞·根結(jié)》篇,篇中只記載了足六經(jīng)的根結(jié)部位,谷世喆[11]認(rèn)為這是由于根結(jié)理論直接源于《帛書經(jīng)脈》和臨床觀察,足六經(jīng)陰陽(yáng)相貫、流注有序,表里相應(yīng),主治明確,突出了早期足經(jīng)在臨床上的有效性,側(cè)面反映出下肢穴位對(duì)于疾病的調(diào)控顯而易見。根結(jié)、標(biāo)本理論作為經(jīng)絡(luò)體系中的重要構(gòu)成,不僅體現(xiàn)了醫(yī)家對(duì)足六經(jīng)及經(jīng)脈向心性的重視,這符合初期經(jīng)脈循行的一般規(guī)律,同時(shí)闡明了經(jīng)氣上下內(nèi)外相應(yīng)的原理,既關(guān)注經(jīng)脈循行路線,又不拘泥于“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”之論[12],可視作為下合穴理論的雛形。值得注意的是,兩種理論雖道明下部穴位具有重要作用,但均未對(duì)治病機(jī)理有所闡述。標(biāo)本探討的是經(jīng)脈的起止部位,強(qiáng)調(diào)部位的作用,未言經(jīng)穴。根結(jié)在此基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)穴進(jìn)一步說(shuō)明經(jīng)氣的上下兩極對(duì)應(yīng)關(guān)系。而氣街被認(rèn)為是根結(jié)標(biāo)本間相互聯(lián)系的紐帶,為兩者的深化,重在論述經(jīng)氣間的縱橫交錯(cuò)及經(jīng)穴與臟腑相關(guān),為臨床診療提供思路[13]。

2.2 脛氣街實(shí)現(xiàn)下合穴與腑相連

氣街理論在《內(nèi)經(jīng)》中主要見于《靈樞·衛(wèi)氣》和《靈樞·動(dòng)輸》兩篇?！鹅`樞·衛(wèi)氣》篇論述了何為氣街,其中“脛氣有街”常被認(rèn)為與下合穴理論有關(guān)[14]?！鹅`樞·動(dòng)輸》篇表明氣街的屬性,強(qiáng)調(diào)四肢末端是陰陽(yáng)脈交會(huì)、絡(luò)氣聚集之處,四氣街作為氣機(jī)運(yùn)行的通道,即使感受外邪造成絡(luò)氣阻滯,仍可依靠經(jīng)氣通行保持暢達(dá)。有學(xué)者[15-16]認(rèn)為氣街屬于病理概念,而非生理概念,用于四肢末端經(jīng)氣受阻時(shí)維持全身營(yíng)衛(wèi)之氣的運(yùn)行,為代償性的氣之徑路,而頭、胸、腹、脛即為病理狀態(tài)下營(yíng)衛(wèi)之氣在體表的流注部位,刺激相應(yīng)部位,可激發(fā)氣街的開通,促進(jìn)臟腑和經(jīng)脈氣血運(yùn)行以達(dá)到治療的目的。脛氣街經(jīng)沖脈與腑聯(lián)系使下合六穴在下肢取穴擁有充分的理論依據(jù)?！鹅`樞·衛(wèi)氣》[17]曰:“請(qǐng)言氣街……氣在腹者,止之背腧與沖脈,于臍左右之動(dòng)脈者?！笨梢钥闯?腹氣街終止于臍附近的沖脈,在此處有一重要穴位氣沖穴?！皻庠诿?wù)?止之于氣街。”“沖脈者,起于氣街”(《素問(wèn)·骨空論》),這里的氣街即指氣沖穴,氣沖穴不僅為脛氣街的終點(diǎn),還是沖脈的起點(diǎn),二者在此處進(jìn)行氣機(jī)的匯合,同時(shí),經(jīng)沖脈完成了脛氣街與腹氣街關(guān)系的構(gòu)建。至此,脛氣街在氣沖穴處通過(guò)沖脈實(shí)現(xiàn)了與腹部六腑的聯(lián)系。史勇等[18]認(rèn)為沖脈的存在交代了脛氣街與腹腔的聯(lián)系方式,病理情況下,經(jīng)脈氣機(jī)循環(huán)受阻,臟腑氣血流注不通時(shí),在下肢施術(shù),可保證經(jīng)氣的環(huán)周運(yùn)動(dòng),對(duì)經(jīng)脈臟腑起到治療作用。

下合穴理論建立在根結(jié)標(biāo)本理論基礎(chǔ)上,并以氣街理論為本質(zhì)。氣街作為一種矢向經(jīng)氣通路,加強(qiáng)了體表與機(jī)體內(nèi)部臟器的聯(lián)系,是腧穴治療作用的基礎(chǔ)[19]。古人未論“脛氣街”的病候特點(diǎn),今醫(yī)家多依據(jù)腧穴局部應(yīng)用將痿痹之癥作為其主治?！鹅`樞·五亂》中在論及胃腸系統(tǒng)熱病時(shí),提到取氣沖、足三里、巨虛、上下廉來(lái)瀉腸腑之火;《靈樞·衛(wèi)氣失?！穼?duì)于食積之癥,同樣是下取足三里與氣沖進(jìn)行瀉法治療。這種下肢穴位與腹部的對(duì)應(yīng)關(guān)系,即是通過(guò)脛氣街實(shí)現(xiàn)的。筆者認(rèn)為氣街理論強(qiáng)調(diào)的是人體氣血充盛的四個(gè)部位,人是有機(jī)的整體,故氣街之間同樣相互連通,因此不可將其單一理解為疾病的局部取穴理論。正因標(biāo)本、根結(jié)、氣街理論的存在,才使得上病下取有了實(shí)現(xiàn)的可能。

3 特色治則決定下合取穴

依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的腧穴主治規(guī)律,足三里、委中、陽(yáng)陵泉分別位于足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)上,可直接用來(lái)治療本經(jīng)臟腑病變,故在此著重論述大腸、小腸、三焦三腑下合取穴原因?！额惤?jīng)·二十卷·針刺類二十四》[20]言:“大腸、小腸、三焦皆手三陽(yáng)之經(jīng)……乃有下俞?！焙?jiǎn)明扼要地道出大腸、小腸因與胃相連,氣脈位于下部,遂下取;三焦因“三部九候無(wú)所不統(tǒng)”需要下取以充分發(fā)揮作用。然而下肢部腧穴繁多,特選此三穴實(shí)則體現(xiàn)了協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、上病下取的中醫(yī)特色診治原則。

3.1 兩巨虛體現(xiàn)協(xié)調(diào)陰陽(yáng)

下合穴理論中上下巨虛的選取顯示出平衡陰陽(yáng)的治則。《素問(wèn)·生氣通天論》[17]曰:“陰平陽(yáng)秘,精神乃治;陰陽(yáng)離決,精氣乃絕。”疾病的發(fā)生是陰陽(yáng)失調(diào)所致,協(xié)調(diào)陰陽(yáng)是治病的基本原則?！鹅`樞·海論》[17]載:“沖脈者為十二經(jīng)之海,其腧上在大杼,下出于巨虛之上下廉。”上下巨虛歸屬足陽(yáng)明經(jīng),且與沖脈相通。古往今來(lái),足陽(yáng)明經(jīng)一直被認(rèn)為是多氣多血之脈,其在十二經(jīng)中氣血最盛,屬陽(yáng)經(jīng)。沖脈為奇經(jīng)八脈的一支,被稱為“血?！薄敖?jīng)脈之?！?這與足陽(yáng)明經(jīng)具有一定的相似性。但與足陽(yáng)明經(jīng)不同的是,沖脈特性屬陰[21-22],足陽(yáng)明經(jīng)屬陽(yáng),兩經(jīng)一陰一陽(yáng),恰上下巨虛直通兩經(jīng),治療疾病時(shí),取此二穴,在經(jīng)脈層面達(dá)到了平衡陰陽(yáng)的功用。《靈樞·經(jīng)筋》[17]認(rèn)為:“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收?！秉c(diǎn)明經(jīng)筋最易受寒熱陰陽(yáng)的影響發(fā)病。而對(duì)經(jīng)筋病治療中經(jīng)脈的選用,《素問(wèn)·痿論》[17]有明確記載:“陽(yáng)明者……主潤(rùn)宗筋……沖脈者……與陽(yáng)明合于宗筋,陰陽(yáng)揔宗筋之會(huì)……。”可見足陽(yáng)明經(jīng)與沖脈聯(lián)合治病能夠發(fā)揮協(xié)調(diào)寒熱陰陽(yáng)的功效。《素問(wèn)·水熱穴論》[17]在論述寒邪致熱病時(shí),用“氣街、三里、巨虛上下廉,此八者,以瀉胃中之熱”,而這四個(gè)穴位在《靈樞·海論》篇中歸足陽(yáng)明經(jīng)和沖脈各一半,說(shuō)明治療腸腑疾患,更需考慮陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。因此,上下巨虛可以溝通足陽(yáng)明經(jīng)和沖脈,發(fā)揮協(xié)調(diào)陰陽(yáng)的治療原則是其成為下合六穴的重要原因之一。

3.2 委陽(yáng)穴暗含上病下取

三焦下合于膀胱經(jīng)之委陽(yáng)穴,是言三焦腑與膀胱腑的病候特點(diǎn)相近,且三焦別脈在委陽(yáng)穴處與太陽(yáng)本經(jīng)相聯(lián)系,體現(xiàn)了上病下取的中醫(yī)特色治療原則。從臨床表現(xiàn)來(lái)看,張介賓《類經(jīng)·十五卷·疾病類二十五》[20]曰:“三焦者……實(shí)則癃閉,虛則遺溺,故三焦亦屬膀胱也?！钡烂魅怪虏《酁樗捍x類疾患,這與膀胱失常相似,因此推測(cè)三焦疾病側(cè)重于指下焦膀胱功能失約。三焦有病,理應(yīng)考慮從膀胱經(jīng)選穴論治。從經(jīng)脈源流出發(fā),早期三焦脈不僅指手少陽(yáng)經(jīng)脈,也指足太陽(yáng)一絡(luò)脈,又稱足三焦別脈[23]。如《靈樞·本輸》[17]載:“三焦下俞……名曰委陽(yáng),是太陽(yáng)絡(luò)也?！薄叭拐摺?yáng)之別也。”三焦下俞為委陽(yáng)穴,據(jù)此理解,此處即是足三焦別脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈氣相通之所,這一觀點(diǎn)在《內(nèi)經(jīng)》中他處也可得到佐證。如三焦“出于委陽(yáng),并太陽(yáng)之正,入絡(luò)膀胱?！?《靈樞·本輸》)三焦有病,“候在足太陽(yáng)之外大絡(luò),亦見于脈,取委陽(yáng)?！?《靈樞經(jīng)邪氣藏府病形第四》)三焦別脈出委陽(yáng)穴處進(jìn)入腹腔,與足太陽(yáng)正經(jīng)相合,實(shí)現(xiàn)了與膀胱的聯(lián)系,起到共同調(diào)控下焦的作用,故委陽(yáng)作為溝通兩者的橋梁,對(duì)治療下焦病變起到了至關(guān)重要的作用。

4 下合穴理論非“合穴”

五輸穴與下合穴所代表的腧穴概念存在絕對(duì)差異。五輸穴中合穴為經(jīng)氣之匯,是經(jīng)脈氣血最盛之處;而下合穴為六腑氣機(jī)在足三陽(yáng)經(jīng)上的聚集點(diǎn)?！额惤?jīng)·二十卷·針刺類二十四》[20]言:“五輸之所入為合,即各經(jīng)之合穴也。然手之三陽(yáng),復(fù)有連屬上下、氣脈相通者,亦謂之合?！标U明五輸合穴是從經(jīng)脈而言,指經(jīng)氣之合;下合穴包含經(jīng)脈、臟腑兩個(gè)角度,強(qiáng)調(diào)經(jīng)脈聯(lián)系臟腑。但“下合穴”一詞為現(xiàn)代術(shù)語(yǔ),在《內(nèi)經(jīng)》中實(shí)則以“合”論之,其稱謂與五輸穴中的“合穴”相同,因此兩者在《內(nèi)經(jīng)》中的內(nèi)容模棱兩可,后世醫(yī)家在對(duì)兩者功能的區(qū)分上亦孜孜不倦。

《難經(jīng)·第六十八難》[24]言:“合主逆氣而泄”,直至今日,此句仍被奉為五輸穴中“合穴”的主治。從疾病性質(zhì)方面來(lái)看,“逆氣”“泄”類病癥似腑病的臨床表現(xiàn),如《素問(wèn)·咳論》[17]中記載:“五臟六腑皆令人咳……”,而后詳細(xì)論述了腑咳的特點(diǎn),包括嘔吐、矢氣、大小便失禁、不思飲食等一系列腑氣不順的癥狀,故給醫(yī)家造成了誤解,認(rèn)為依臨床癥狀分析,取下合穴治療更為妥當(dāng);但書中隨之提出“治腑者治其合”,參照上下文及歷代醫(yī)家注釋,這里的“合”指的是五輸穴中的合穴,此條文并不針對(duì)六腑之病,僅是說(shuō)明合穴可以治療六腑所致的咳喘之癥[25]。無(wú)獨(dú)有偶,《靈樞·順氣一日分四時(shí)》[17]在論及病位病因與五輸關(guān)系時(shí),談到“經(jīng)滿而血者,病生胃及以飲食不節(jié)得病者取之合,故命曰味主合?！钡莱霾∽?cè)谖父娠嬍巢还?jié)而發(fā)病的取五輸穴中的合穴治療,張心平[26]從文字形態(tài)、文本內(nèi)容等角度剖析,認(rèn)為“飲食不節(jié)”乃下合穴主治范圍,此處取合穴頗為不當(dāng)。其實(shí)下合穴與六陽(yáng)經(jīng)五輸合穴半數(shù)相同,治病范圍不可避免的有所重合;加之人體在四肢著地情況下,部位相似的腧穴在主治上有相似之處,下合穴主要分布于膝關(guān)節(jié)與小腿,五腧穴同樣分布于肘關(guān)節(jié)及前臂,加深了二者在某種程度上功能確有相似性的說(shuō)法[27]。但下合穴與合穴隸屬兩種不同的理論,絕不可混為一談。趙京生引經(jīng)據(jù)典,在分析二者“合”字具體含義后,得出出現(xiàn)此種情況的根本原因在于早期典籍中概念術(shù)語(yǔ)混亂[28]。要想在理論層面將二者徹底區(qū)別開來(lái),則應(yīng)規(guī)避一者“合”字的應(yīng)用,然而現(xiàn)如今“下合穴”一詞已沿用多年,早已成為特定穴的一類,不宜再對(duì)其進(jìn)行更改。因此,在應(yīng)用下合穴與合穴治療疾病時(shí),需醫(yī)家根據(jù)臨床療效加以感悟,以求達(dá)到正確的見解。

5 小結(jié)

下合穴的出現(xiàn)是針灸實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),古今對(duì)其臨床有效性無(wú)較多爭(zhēng)議,而在理論方面的探討未曾休止。古代樸素的哲學(xué)思想催生出“手足+陰陽(yáng)+臟腑”的經(jīng)脈命名方式,因此大腸、小腸、三焦不合時(shí)宜地與外部手經(jīng)相連,造成手經(jīng)不主腑病的尷尬局面,為了彌補(bǔ)這一缺失,下合穴理論的出現(xiàn)實(shí)屬必然。標(biāo)本、根結(jié)、氣街理論為其在下肢部取穴提供了相應(yīng)依據(jù)。然而,氣街理論中“脛氣有街”一直被人們所忽視,脛氣街多被用來(lái)治療下肢疾病的做法錯(cuò)誤地將其歸向局部取穴理論,脛氣街通過(guò)沖脈與腹部相關(guān)為脛氣街的臨床應(yīng)用開辟了新的診療思路。從下合六穴的取穴來(lái)看,足陽(yáng)明胃經(jīng)上有三穴,突出胃作為后天之本的重要性,此外,上下巨虛溝通足陽(yáng)明胃經(jīng)與沖脈,具有協(xié)調(diào)陰陽(yáng)的獨(dú)特之處;而委陽(yáng)穴顯示出的上病下取思想更是得到了經(jīng)脈和臟腑兩個(gè)維度的支撐。下合穴是近代醫(yī)家對(duì)治療腑病六穴的統(tǒng)稱,古醫(yī)籍中并無(wú)此名詞,這直接導(dǎo)致了醫(yī)書中下合穴與合穴的混淆,但兩者在臨床上有著不同的主治領(lǐng)域,因此對(duì)古書中二者主治的相關(guān)論述加以鑒別至關(guān)重要。