龍媛媛 于顧然

葉桂,字天士,溫病四大家之一,不僅擅治溫病,在內(nèi)科雜病方面亦頗有建樹。葉桂一生忙于診務(wù),未能著書立說,其弟子收集整理其臨床醫(yī)案,編為《臨證指南醫(yī)案》一書,后人高度評價此書稱其無一字虛偽。痿證,又稱為“痿躄”,是指肢體筋脈弛緩,軟弱無力,不能隨意運動,或伴有肌肉萎縮的一種病癥,屬于難治性疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的多發(fā)性硬化、運動神經(jīng)元病、重癥肌無力等疾病均可有肌肉無力甚至肌萎縮等表現(xiàn),可劃入痿證的范疇,《臨證指南醫(yī)案》中記載了多例葉桂治療痿證的醫(yī)案,通過梳理發(fā)現(xiàn)其治療痿證獨具特色,有上中下三焦分治的思路,現(xiàn)將葉桂從三焦論治痿證的思路分析如下,或可對現(xiàn)代醫(yī)家治療以肢體無力肌肉萎縮為主要表現(xiàn)的疾病有所啟發(fā)。

1 三焦辨證源流及在內(nèi)傷疾病中的應(yīng)用

“三焦”之名始見于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》,但側(cè)重于論述三焦通行水液和元氣的生理功能,如“三焦者,決瀆之官,水道出焉”“三焦者,原氣之別使也”,較少將三焦運用于臨證。至漢唐時期“三焦”作為一種辨證思路,逐漸被應(yīng)用于臨床,張仲景在《傷寒雜病論》中首次運用三焦指導(dǎo)臨床辨證用藥,并與病邪辨證相結(jié)合[1],如“熱在上焦者,因咳為肺痿;熱在中焦,則為堅;熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”,指出了熱邪留于上、中、下三焦的不同癥侯。后世孫思邀、劉完素、喻嘉言等均對從三焦辨治疾病有所發(fā)揮,特別是劉完素用三焦論治熱病,對葉桂影響深遠。葉桂曾云“仲景傷寒先分六經(jīng),河間溫?zé)犴毦咳埂?將溫病三焦同傷寒六經(jīng)相提而論,足可見其對于三焦的重視程度。葉桂著作中亦不乏從三焦論治的痕跡,他曾提出溫病辨證要將三焦與衛(wèi)氣營血相結(jié)合,云“此溫邪著于氣分……不但分三焦,更須明在氣在血”。研讀葉桂著作可發(fā)現(xiàn),他所言“三焦”這一概念不僅指作為元氣和水液運行通道的六腑三焦,如“邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也……此則分消上下之勢,隨癥變法,如近時杏樸苓等類”,在邪氣彌漫三焦時疏利三焦通調(diào)水道;在提及具體的上、中、下三焦時,更多地是指代縱向的病位并與體腔內(nèi)臟腑相聯(lián)系,如從“溫邪中自口鼻,始而入肺……乃心營肺衛(wèi)受邪,然邪在上焦”“都因中焦脾胃主病”“中焦之濕,脾胃不主運通”“下焦肝腎”“下焦諸病,須推肝腎”等論述,可以看出葉桂所述上焦包括心、肺等臟腑,中焦涵蓋脾、胃等臟腑,下焦多指肝、腎等臟腑。但葉桂著作中對于三焦的論述較為分散簡略不夠系統(tǒng),后世吳鞠通在包括他在內(nèi)諸多前人的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗進一步明確提出了三焦辨證體系,同時在《溫病條辨》中將人體各臟腑明確分屬三焦并言明疾病的傳變趨勢,“肺病逆?zhèn)?則為心包,上焦不治則傳中焦,胃與脾也,中焦不治則傳下焦,肝與腎也”,以三焦概五臟作為證治體系來辨析溫病的病位、病性、病勢,確立治則治法和相應(yīng)方藥[2]。

縱觀葉桂之著作可發(fā)現(xiàn)他在多種外感疾病中均有三焦分治的思路,如對于幼兒痧證,他認為“須分三焦受邪孰多”,用藥上以“上焦藥用辛涼,中焦藥用苦辛寒,下焦藥用咸寒”為宗旨;對于暑濕證的治療,則“宗劉河間三焦論立法,認明暑濕二氣”,并針對濕邪停留上中下三焦的不同而采取不同的治濕之法,即“若濕阻上焦者,用開肺氣,佐淡滲,通膀胱……若脾陽不運,濕滯中焦者,用術(shù)、樸、姜、半之屬以溫運之”。但是三焦辨證不僅局限于外感疾病的辨治中,對內(nèi)傷雜病也同樣適用。葉桂除了痿證之外,三焦分治的思路在黃疸、腫脹等內(nèi)傷疾病中也有所體現(xiàn),如對于黃疸采用分消三焦法治療,“開上郁,佐中運,利腸間,亦是宣通三焦也”;以三焦分治法治療腫脹,“上下皆不通調(diào),當從三焦分治”。后世吳鞠通更是明確指出三焦辨證不僅適用于外感溫病,內(nèi)傷疾病也同樣需要明辨三焦,在《醫(yī)醫(yī)病書·治內(nèi)傷須辨明陰陽三焦論》中他言及“今人治內(nèi)傷,用六味、八味者遍天下……又必究上、中、下三焦所損何處”,并強調(diào)根據(jù)三焦各自的特點及陰陽虛損的不同采取相應(yīng)的補益之法,如“補上焦以清華空靈為要;補中焦以脾胃之體用……使陰陽兩不相奸為要;補下焦之陰,以收藏納縮為要;補下焦之陽,以流動充滿為要”。臨床上,許多現(xiàn)代醫(yī)家也運用三焦辨證的思路論治內(nèi)傷疾病,如慢性腎臟病[3]、代謝綜合征[4]、哮喘[5]等,取得了確切的療效。

2 三焦功能紊亂是痿證的重要病機

2.1 痿在上焦,肺熱葉焦,津液不布

心肺處于上焦。痿證病在上焦者,以肺熱葉焦為主要病機,即葉桂所云“從金匱肺熱葉焦則生痿躄論”。若感受外來溫?zé)嵝皻?最易從口鼻而入侵犯上焦肺衛(wèi),正如《溫?zé)嵴摗匪啤皽匦吧鲜?首先犯肺”,可耗傷津液導(dǎo)致肺熱葉焦,津液無法正常敷布,筋脈肌肉無以濡養(yǎng),從而發(fā)為痿證。《臨證指南醫(yī)案》總結(jié)上焦肺虛(熱)致痿的病機“肺主氣,為高清之臟,肺虛則高源化絕,化絕則水涸,水涸則不能濡潤筋骨”。張子和同樣認為痿證的成因與肺金受邪熱所擾關(guān)系密切,云“大抵痿之為病, 皆因客熱而成……總因肺受火熱,葉焦之故。相傳于四臟,痿病成矣”。若情志過極,心火過盛,亦可影響肺金,肺受火戕,治節(jié)失常,敷布不能,肌肉筋脈失養(yǎng),則痿證遂成,如朱震亨所云:“心火上爍肺金,六葉皆焦,皮毛虛弱,急而薄著者,則生痿躄……然此皆熱熏于肺之為也,火上炎肺,治節(jié)不行而痿躄矣?！别粼谏辖?以熱熾津傷癥候最為顯著,肺在體合皮毛,心主血脈其華在面,上焦心肺受邪熱所擾,津液消爍則易出現(xiàn)皮膚毛發(fā)干枯不潤、面瘰跗軟、日瘦、色蒼脈數(shù)等多種津傷證候。

痿證肺熱葉焦的主要原因是感受溫邪,而溫邪的特點是熱變最速,許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病,如多發(fā)性硬化、吉蘭巴雷綜合征等,起病數(shù)日之前常有發(fā)熱、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染癥狀,而后病情迅速變化,短時間內(nèi)出現(xiàn)四肢感覺減退、痿弱無力,有醫(yī)家認為當屬上焦之痿證[6],可參照葉桂針對肺熱葉焦致痿的治法用藥。

2.2 痿在中焦,陽明脈衰,運化失司

脾胃同居中焦,脾為太陰,胃屬陽明,二者緊密相連,經(jīng)脈絡(luò)屬,互為表里。若中焦受損則水谷納運失司,氣血無以化生,肢體筋脈皆失其供養(yǎng),可出現(xiàn)肌肉乏少,筋脈失約,行走不能等諸多痿而不用的表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》有治痿獨取陽明之論:“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也”,十分重視陽明在痿證中的作用。葉桂繼承《內(nèi)經(jīng)》的思想,同樣重視陽明在痿證論治中的地位,歷代醫(yī)家多將“治痿獨取陽明”的“陽明”解釋為脾胃[7],但葉桂提倡脾胃分治并云“胃脈主乎束筋骨,利機關(guān)竅也”,由此可知他認為此處“陽明”當作陽明胃腑及相關(guān)經(jīng)脈解釋。

陽明脈衰是痿證的核心病機之一,葉桂治療痿證的病案中“內(nèi)損多年不復(fù)元,陽明脈衰”“陽明脈絡(luò)空乏,不司束筋骨以流利機關(guān)”等病機論述均體現(xiàn)了陽明脈衰無以營養(yǎng)約束筋骨而出現(xiàn)的肢體痿弱不用等證。陽明脈衰一方面會導(dǎo)致中焦虛弱,無以化生氣血濡養(yǎng)肢體,另一方面,“中焦為營氣之本,營氣失養(yǎng),轉(zhuǎn)旋自鈍”,陽明脈衰,中焦虛弱,營氣乏少,氣不行津釀生痰濁,痰濁氣滯相膠結(jié),可出現(xiàn)食入壅脘欲吐、大便旬日不通、痞阻日甚等痰阻癥候。此外,陽明脈衰也可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動的見癥,葉桂曾指出“大凡肝風(fēng)陽擾,胃絡(luò)必虛,食進不甘,是中焦氣餒”,陽明胃土虛弱則厥陰風(fēng)木有可乘之機,可出現(xiàn)眩暈怔忡、肌肉麻木等諸多風(fēng)動證候。陽明脈與沖脈關(guān)系密切,陽明脈衰還可累及沖脈,《素問·痿論篇》言“沖脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽明合于宗筋”,葉桂進一步指出“沖脈隸于陽明,陽明久虛,脈不固攝,有開無合”。沖脈與女子經(jīng)帶胎產(chǎn)緊密相關(guān),女子五七陽明日衰,若年高失于調(diào)攝,沖脈受損,除肢體痿弱無力外,還可出現(xiàn)帶下頻多等沖脈不固之癥。

2.3 痿在下焦,肝腎虧虛,濕熱留戀

肝腎位于下焦,二者同出一源,內(nèi)經(jīng)記載“肝主筋,腎主骨”,此二臟均與肢體活動緊密相關(guān),葉桂曾在《臨證指南醫(yī)案》中指出“痿在下,肝腎病多”,認為下肢的痿軟無力多責(zé)之肝腎。肝藏血主疏泄,腎藏精為先天之本,肝腎同源則精血亦同源而互化,精血充盈則筋骨肌肉得養(yǎng),四肢活動如常。若情志過極,房事不節(jié)、失精太過或者外傷失血、疏于調(diào)攝,凡此種種損及下焦肝腎,暗耗精血,日久皆可釀為痿病?！杜R證指南醫(yī)案》很好地總結(jié)了下焦肝腎虧虛致痿的病機關(guān)鍵:“肝主筋,肝傷則四肢不為人用,而筋骨拘攣;腎藏精,精血相生,精虛則不能灌溉諸末,血虛則不能營養(yǎng)筋骨?！笨傊?無論何種原因所致的下焦肝腎虧損均可導(dǎo)致精血不足無以榮養(yǎng)筋骨變生痿證。

痿在下焦,若疾病遷延不愈,可進一步損及元陰元陽,論下焦之痿證,當分別陰陽虛實,權(quán)衡補虛瀉實之法,方能無過。下焦肝腎之真精陰血不足,不能濡養(yǎng)肌肉筋脈,可見足膝腰髀伸縮不得自如,伴心熱煩渴,左關(guān)尺大,堅搏不附骨等陰虛癥候。而下焦元陽不足無以溫養(yǎng)筋骨督脈亦可出現(xiàn)背脊喜靠,步履無力之癥,同時伴骨骱色變,早晨腹鳴瘕泄等陽虛癥候。應(yīng)當仔細分辨元陰元陽耗傷的程度,以裁定補益陰陽之法,正如張景岳所說“酌寒熱之淺深,審虛實之緩急,以施治療,庶得治痿之全”。此外,葉桂認為下焦肝腎與奇經(jīng)關(guān)系密切,他曾指出“八脈隸乎肝腎”“奇經(jīng)之脈,隸于肝腎為多”,下焦肝腎虧虛,多可延及奇經(jīng),可導(dǎo)致“蹺維不為用事”“督脈不司約束”等諸多奇經(jīng)不用,而痿證成矣,即“肝腎內(nèi)損,漸及奇經(jīng)諸脈,乃痿痹之癥”。

在痿證的病因中,濕熱亦是重要的一環(huán),濕熱纏綿留連下焦不去,煎熬陰血,耗傷元氣,氣血滯澀,筋骨失養(yǎng)則痿證成矣。濕熱一方面可自飲食內(nèi)生,“平日善啖酒醴甘肥,釀成濕火,蘊結(jié)下焦”,亦可由外界環(huán)境感受,“雨濕泛潮外來”,濕邪留于下焦,郁而化熱。李杲同樣認為濕熱留戀下焦可致痿證,他在《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》中指出:“夫痿者,濕熱乘腎肝也,當急去之。不然,則下焦元氣竭盡而成軟癱,必腰下不能動?！睗駸崃魬傧陆钩齼勺愠林夭荒筒节?常感酸楚外,還可見二便滯澀,少腹微腫硬或氣脹上沖,腿股皮中甚熱等多種癥狀。

3 葉桂基于從三焦辨治痿證的用藥特色

3.1 上焦用藥多用甘寒輕清之品,清熱以生津

痿證病在上焦,多為肺熱葉焦,重在治肺,葉桂云“先論上焦。莫如治肺。以肺主一身之氣化也”,喜用甘寒輕清之品直達上焦以清燥救肺。關(guān)于上焦的用藥,葉桂曾提出“上焦藥,氣味以輕”“上焦宜降、宜通”“上焦藥用辛涼”等治則,并在《臨證指南醫(yī)案·腫脹》篇中明確提出“上焦藥”的概念,并詳細列舉了許多藥物:“肺氣窒塞,當降不降,杏仁微苦則能降,滑石甘涼,滲濕解熱,苡仁通草,淡而滲氣分,枇杷葉辛涼,能開肺氣,茯苓用皮,謂諸皮皆涼,梔豉宣其陳腐郁結(jié),凡此氣味俱薄,為上焦藥。”他所列的藥多為植物的葉、皮、莖、仁等部位,均屬味薄氣輕的輕藥,可憑其輕清上浮之性直達上焦病位之所在,寓“上者上之也”之義。其中,杏仁、滑石、通草、茯苓皮、梔子等均被其用于上焦痿證的治療,此外桑葉、連翹等味清而質(zhì)輕、疏風(fēng)散熱之品亦屬上焦藥之列。上焦病變,若用苦寒質(zhì)重之品,則藥力直達中下二焦,有藥過病所之弊,故多不取用。

針對肺津受傷嚴重,葉桂常配伍麥冬、玉竹、沙參、花粉等甘寒質(zhì)潤之品養(yǎng)陰生津,其中麥冬取有麥門冬湯之意,張仲景用其治療熱在上焦,肺胃津傷,虛火上炎之肺痿,《本草新編》曾云:“蓋火伏于肺中,爍干內(nèi)液,不用麥冬之多,則火不能制矣”,可見麥冬實乃養(yǎng)肺陰之佳品;百合、杏仁等皆稟金氣可潤肺止燥,地骨皮甘寒,直入陰分而瀉肺中伏火,桑葉善走肺絡(luò),輕清疏散。若熱邪熾盛者,葉桂往往加用連翹、梔子等清熱解毒之品,其中連翹為后世吳鞠通所創(chuàng)辛涼平劑——銀翹散的君藥,他稱此方“純?nèi)磺迕C上焦,不犯中下,無開門揖盜之弊,有輕以去實之能”。若心受邪熱所擾,出現(xiàn)營血瘀滯者,常佐丹皮以涼血祛瘀,通利血脈,達涼血而不留瘀、活血而不妄行之功。上焦痿證夾濕者,葉桂多配伍滑石、蘆根、茯苓皮、赤小豆、白通草等甘淡滲濕之品,針對上焦之濕葉桂曾云“上焦如霧,滑石之甘淡以驅(qū)之”,強調(diào)滑石乃治上焦?jié)裰畬Ｋ?有現(xiàn)代醫(yī)家在葉桂的基礎(chǔ)上提出廣義的滲濕為上中下三焦皆可取“滲”法而治,給邪以出路,滲濕之法不獨針對下焦里濕之證[8]。

上焦痿證的典型醫(yī)案如《臨證指南醫(yī)案》[9]中記載的湯六三案,“有年偏痿,日瘦,色蒼脈數(shù)。從金匱肺熱葉焦則生痿躄論?！贝税笧闊醾谓?津液不布所引起的痿證,故可見消瘦、色黑、脈數(shù)等津傷癥候,葉桂處方為玉竹、沙參、地骨皮、麥冬、桑葉、百合、杏仁等藥,縱覽全方突出甘潤養(yǎng)陰,清肺泄熱之用,藥后可使熱邪得清,津液得復(fù)。

總的來說,葉桂治療上焦痿證,用藥以甘寒輕清為主,力戒性味厚重之品,這種用藥特點與吳鞠通所提出的“治上焦如羽”不謀而合,同時吳鞠通也認為“肺熱葉焦而成痿者,用甘寒清上熱為主”,以清肺救燥湯主之。

3.2 中焦用藥注重通補陽明,恢復(fù)樞機平衡

痿在中焦,針對陽明脈衰的病機,葉桂強調(diào)宜用通補之法,并曾云“理中焦,健運二陽,通補為宜,守補則謬”。陽明胃為腑臟,腑臟宜通宜順,所謂通補,通即是補,因此葉桂多采取順達胃氣,補而不膩的治胃補虛諸法,具體而言,即多用辛、淡性降之品通陽趨下,而不用苦、寒之品攻下[10]。辛淡通補陽明的代表藥物分別為半夏、茯苓,葉桂曾言“胃虛益氣而用人參,非半夏之辛,茯苓之淡,非通劑矣”,因此,針對中焦陽明脈衰葉氏多伍以此類辛開淡滲之品通補陽明,健運中焦,恢復(fù)樞機平衡。

若中焦病變伴胃陽虛,出現(xiàn)食入即吐,畏寒等癥,葉桂多用仲景大半夏湯通補陽明,并曾云“宣通補方,如大半夏湯之類”。大半夏湯由半夏、人參、白蜜三藥組成,方中半夏降逆止嘔,人參、白蜜益虛安中。《臨證指南醫(yī)案》[9]中吳三九案,下焦痿躄,先有遺泄?jié)癔?頻進滲利,陰陽更傷,畏冷陽微,飯后吐食,葉桂即予大半夏湯加淡干姜、姜汁治之,方中增干姜以溫胃散寒,加姜汁助半夏止嘔兼扶陽理胃,共奏恢復(fù)中焦氣機升降之功。

若中焦氣機窒塞,氣不行津,導(dǎo)致痰濁內(nèi)生,阻滯經(jīng)脈,致食入壅脘欲吐,大便旬日不通,痞阻日甚等癥,葉桂則采取流通胃氣之法宣通氣滯,用加味溫膽湯化痰理氣,燮理中焦氣機,恢復(fù)脾胃升降,此即葉桂所云“但護中焦脾胃,使陽氣健運不息,陰濁痰涎,焉有竊踞之理”。現(xiàn)代醫(yī)家也認為溫膽湯是以脾胃為中心的祛痰方劑,全方疏通三焦,以“暢中”為主,兼顧“宣上”“滲下”,可暢達全身氣機[11]。

若陽明脈衰,兼有厥陰風(fēng)動之癥,葉桂則以通攝之法治之,“陽明脈空,厥陰風(fēng)動而成痿者,用通攝為主”。如《臨證指南醫(yī)案》[9]中陳案,“陽明脈空,厥陰風(fēng)動,自右肩臂漸及足跗痿躄。長夏氣泄,秋半不主收肅,顯然虛癥。先用通攝方法”,處以肉蓯蓉、熟地、枸杞、牛膝、石斛、茯苓、遠志、石菖蒲等藥,方中茯苓益氣健脾培補中焦,石斛甘寒益胃滋陰,熟地、枸杞入肝經(jīng)味甘而柔肝,蓯蓉牛膝甘溫養(yǎng)精血而壯筋骨,菖蒲遠志和中辟濁、醒脾健運,諸藥共用恢復(fù)脾胃旺盛則肝亢得制。

總的來說,病在中焦,宜通補陽明,兼胃陽虛者宜扶陽理胃、兼氣機窒塞痰濁壅盛者宜化痰理氣、兼肝風(fēng)內(nèi)動者宜培土息風(fēng),總之,根據(jù)兼夾癥之不同而分別佐以溫陽、祛痰、息風(fēng)之法。

3.3 下焦用藥重用有情之品,兼顧補虛瀉實

痿在下焦,葉桂云“下焦之病多屬精血受傷”,主張“宜潛宜固”。內(nèi)經(jīng)云“精不足者,補之以味”,葉桂也認為“夫精血皆有形,以草木無情之物為補益,聲氣必不相應(yīng)”,對于下焦虛痿葉桂多采用厚味填精的治法,以血肉有情之品栽培身內(nèi)之精血,多用膠髓之品,如龜甲膠、鹿角膠、魚線膠、豬骨髓等。吳鞠通同樣認為血肉有情之品方能填補下焦,曾曰“下焦深遠草木無情,故用有情緩治”,并提出“治療下焦如權(quán),非重不沉”的治療大法。

下焦肝腎陰虛者,葉桂喜用虎潛丸或地黃飲子填補肝腎之陰,其弟子概括道“如下焦陰虛,及肝腎虛而成痿者,用河間飲子、虎潛諸法,填納下焦,和肝熄風(fēng)”,如《臨證指南醫(yī)案》[9]中萬某案,“脈濡弱,右大,心熱煩渴,兩足膝腰髀伸縮不得自如”,葉桂稱“此乃下焦陰虛,熱爍筋骨而為痿”,用虎潛丸去溫?zé)嶂i陽,加玄參以滋陰涼血?；撏铻榈は鶆?chuàng)治痿之專方,全方補虛瀉實,陰陽并調(diào),具有滋陰降火、強筋壯骨的功效,對于肝腎不足、陰虛內(nèi)熱而致筋骨痿廢、步履乏力等癥療效顯著,葉桂常將其靈活加減運用于不同疾病中[12]。地黃飲子乃劉河間所制,為主治“腎虛弱厥逆,語聲不出,足軟不用”喑痱之名方,其組方之意為以厚味滋補填精血之虛、陰陽同調(diào)互為助益[13]?！杜R證指南醫(yī)案》沈三六案[9]中,“寢食如常,儀容日瘦,語言出聲,舌絡(luò)牽強,手足痿弱,不堪動作。是肝腎內(nèi)損,漸及奇經(jīng)諸脈,乃痿痹之癥”,葉桂用地黃飲子去萸、味、桂等酸收剛燥之品,是以酸能柔陰,不能入奇經(jīng)八脈故,而桂枝剛愎燥熱,容易劫奪陰液,故不取用。

下焦陽虛者,法當溫補元陽,益腎填精,《臨證指南醫(yī)案》[9]中許案為典型下焦陽虛者,“苦辛泄氣,頻服既多,陽遂發(fā)泄。形雖若豐盈,而收藏固攝失職。少腹約束,陽道不舉,背脊喜靠,步履無力[9],皆是痿弱癥端,漸至痿廢?！比~桂處方為鹿角霜、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、當歸、五味子、大茴香、遠志、韭子、覆盆子、茯苓諸藥,方中鹿角霜、肉蓯蓉、菟絲子溫腎益精,其中鹿角霜為血肉有情之品,性陽可領(lǐng)諸藥入督脈,肉蓯蓉甘咸性溫,質(zhì)潤多液,既可補腎陽,又能益精潤燥,可達剛?cè)嵯酀?配伍杜仲強腰膝壯筋骨,佐以小茴香、韭子、覆盆子等子類中藥直達下焦,溫補元陽,葉桂曾云“補肝腎以攝納腎氣為要”,故加五味子以固攝收斂下焦之元氣,如此下元之陽得復(fù),肢體痿弱無力得起。

若濕中伏熱,沉著下焦,濕熱阻滯致痿者,處方用藥則“以苦勝濕,辛通氣分”為原則,如其弟子總結(jié)道“若濕熱沉著下焦而成痿者,用苦辛寒燥為主”。典型醫(yī)案如《臨證指南醫(yī)案》李某案[9],“素飲必有濕熱,熱瘀濕滯,氣血不行,筋縮,肌肉不仁?！比~桂處方為生地、肉蓯蓉、當歸、牛膝、黃柏、白蒺藜、石斛、萆薢,方中黃柏苦寒專清下焦?jié)駸?牛膝、萆薢苦辛利濕行血,可領(lǐng)諸藥深入下焦,當歸、蒺藜均為辛香行散之品,二者配伍可活血祛風(fēng),諸藥合用則濕去熱清,氣行血暢,痿證得愈。此外,針對下焦之濕,葉桂喜用寒水石,并云“下焦如瀆,寒水石之甘咸寒以泄之,俾去邪不損真陰”,可順從病勢使?jié)裥皬男”愣ァ?/p>

總的來說,痿在下焦,病程遷延難愈,需要分清陰陽虛實,虛則補益,實則清泄,并遵“王道無近功, 多服自有益”之旨,徐徐調(diào)補,可冀復(fù)原。

4 結(jié)語

綜上所述,可見葉桂在痿證的治療中確有三焦分治的思路,針對上中下三焦不同的病機,有不同的治法用藥特色。并且可以看出,其對三焦的認識及用藥法則對吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證及三焦用藥思路有巨大影響,二者可謂一脈相承。從三焦論治痿證可執(zhí)簡馭繁,通過與八綱辨證、臟腑辨證相結(jié)合,能全面把握患者病情,正確用藥施治,應(yīng)當繼續(xù)深化對三焦及三焦辨證的認識,以靈活地應(yīng)用于臨床。