周旋樂，樓毅云，蘭慧珍，吳雙鈺

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

卵巢儲(chǔ)備功能減退（DOR），是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和（或）卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，伴抗米勒氏管激素（AMH）水平降低，竇卵泡數(shù)量減少、促卵泡激素（FSH）升高，可導(dǎo)致卵巢功能下降，患者生育能力降低，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)、不孕等一系列圍絕經(jīng)期的臨床癥狀，如不盡早干預(yù)將逐步發(fā)展為早發(fā)性卵巢功能不全[1-2]（POI），甚至進(jìn)一步發(fā)展成為卵巢早衰（POF），嚴(yán)重影響患者的生殖健康和生活質(zhì)量。

近年來，在遺傳因素、免疫因素、社會(huì)壓力、環(huán)境污染等因素影響下，DOR 的女性逐漸呈多發(fā)化、年輕化趨勢(shì)，尤其對(duì)于仍有生育要求的女性而言，對(duì)其生活、健康等帶來極大影響。筆者從肝腎論治角度出發(fā)，分析DOR 的病因病機(jī)及中醫(yī)藥診療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為DOR 所致不孕癥提供中醫(yī)藥治療新思路。

1 病因病機(jī)

女子發(fā)育成熟后，月經(jīng)按時(shí)來潮，具備受孕功能。女子受孕的機(jī)理在于腎氣充盛，天癸成熟，沖任二脈通盛，男女之精適時(shí)相合，便可構(gòu)成胎孕。定期產(chǎn)生月經(jīng)、妊養(yǎng)胎兒的胞宮位于女性小腹中，即子宮，又稱女子胞，屬奇恒之腑。女子胞與腎和沖任二脈的關(guān)系最為密切。若腎氣衰弱，沖任二脈氣血不足，會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，甚或不能受孕等病證。當(dāng)腎中精氣和沖任二脈衰弱，則難以成孕。

1.1 腎精虧虛，胞宮藏泄失司腎為先天之本、封藏之本、五臟陰陽(yáng)之本，其中藏精是其最基本的機(jī)能?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穂3]中提到：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，主要體現(xiàn)在化生天癸、促進(jìn)生殖器官發(fā)育、促進(jìn)及維持生殖機(jī)能方面。天癸有促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖機(jī)能的作用，是維持婦女月經(jīng)和胎孕所必需的物質(zhì)，來源于腎精，受后天水谷精微的滋養(yǎng)而逐漸充盛[4]。沖任二脈屬奇經(jīng)八脈，同起于胞中，沖為血海，為“十二經(jīng)之?！保瑓R聚臟腑之血，任主胞胎，為“陰脈之?！?，總司精、血、津、液等一身之陰。據(jù)沖任二脈所經(jīng)過的部位及其各別所主作用，沖任二脈連系于卵巢、胞宮，與其有密切聯(lián)系。羅元愷教授特別重視腎、天癸、沖任和胞宮之間的相關(guān)性，并提出了“腎-天癸-沖任-胞宮”軸，腎氣、天癸、沖任的盛衰與婦女的性周期、生殖功能的盛衰同步[5]。故腎氣不足，腎精虧損，任虛沖少，則天癸竭，生殖能力下降導(dǎo)致不孕。

1.2 肝氣郁結(jié)，氣血化生不暢葉天士于《臨證指南醫(yī)案》[6]首次提出“女子以肝為先天”之說。肝者，將軍之官，主藏血，主疏泄，沖脈為血海，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，參與月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量的調(diào)節(jié)，并通過沖任二脈與胞宮相通，而使子宮行使其藏瀉有序之功。《圣濟(jì)總錄》[7]曰：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事。”血的生成及功用以肝藏血最為重要，女子生理功能之經(jīng)、孕、胎、乳皆以血為本，以氣為用，離不開肝藏血的生理功能。肝主疏泄而喜條達(dá)，肝氣疏泄太過或不及均易產(chǎn)生諸多婦科病證，二七至七七年齡階段的女子之病治尤不離肝，疏肝理氣在調(diào)治婦科病證具有重要地位。故女子按時(shí)排卵、月經(jīng)定期來潮，皆受肝氣疏泄調(diào)節(jié)。葉天士還認(rèn)為“八脈隸乎肝腎”[8]“肝腎內(nèi)損，延及沖任奇脈”[9]，婦科病多與“氣”有關(guān)，病位多在肝，累及沖任。素體肝血不足，情志不暢，憂思郁怒，可致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血不調(diào)，沖任失和，胞宮不能攝精成孕。

1.3 肝腎虧損，沖任運(yùn)行受阻腎屬水，肝屬木，木為水之子，水為木之母，母子相生。如張景岳于《類經(jīng)圖翼》[10]云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也?！鼻宕t(yī)家懷抱奇在《古今醫(yī)徹》中闡釋曰：“北方者，水也，水乃生木，乙癸同源。”[11]腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血相生。若母病或子病皆可導(dǎo)致母子俱病——母行虛弱，子行亦不足，導(dǎo)致二者皆不足；子行亢盛時(shí)，易損傷母行，子盜母氣，子盛母衰。肝木腎水，乙癸同源，肝的疏泄調(diào)達(dá)和調(diào)節(jié)血液功能須依賴腎水的滋養(yǎng)。肝腎不足，水不涵木，則肝正常生理功能無法得到發(fā)揮，清代江涵暾于《筆花醫(yī)鏡》[12]中云：“肝之虛，腎水不能涵木而血少也。”腎精不足，會(huì)引起肝之陰血不足，肝血濡養(yǎng)功能減弱。腎陽(yáng)不足，肝失溫養(yǎng)，肝陽(yáng)不足，亦會(huì)子病及母，致腎陽(yáng)虧虛，如此互相影響，惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致肝腎陽(yáng)虛，形寒肢冷、腰膝酸軟，下焦胞宮無以溫煦。故兩者資生則能有子，肝腎有病則影響沖任功能，礙其運(yùn)行，通調(diào)受阻而不孕。

2 辨證論治

2.1 補(bǔ)腎攝精，調(diào)理沖任腎藏生殖之精，腎虛則天癸不至，精不化血，沖任不盛，生殖功能自必低下，而不能攝精成孕。若素體陽(yáng)虛或寒濕傷腎，腎陽(yáng)不足，胞宮失煦，則沖任虛寒，不能成孕；腎陰素虛，或久病耗損真陰，天癸乏源，胞宮失養(yǎng)，沖任血?？仗?，或陰虛內(nèi)熱，熱擾沖任乃致不孕。腎精虧虛，則腎氣無以為化，故而填補(bǔ)腎精為必行之法，臨床補(bǔ)腎強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)并補(bǔ)，調(diào)整滋陰、溫陽(yáng)之藥物比例，調(diào)攝腎氣之虧虛。以鹿角片、肉桂、艾葉等溫陽(yáng)之品合菟絲子、熟地黃、紫石英等滋腎填精之品，驅(qū)陰寒兼補(bǔ)腎精；以苧麻根、荊芥炭、黃芪等清補(bǔ)之品瀉陰火、去虛熱。血肉有情之品填補(bǔ)腎精之功，遠(yuǎn)大于植物類中藥，因此對(duì)病情嚴(yán)重者，多加用紫河車以強(qiáng)化補(bǔ)腎填精之功[13]。

2.2 疏郁調(diào)肝，藏泄有?！陡登嘀髋啤しN子篇》[14]提及“其郁不能成胎者，以肝木不舒，……腰臍之氣不利，必不能通任脈而達(dá)帶脈”，肝喜條達(dá)惡抑郁，情志不遂則肝失條達(dá)，肝經(jīng)氣血不能暢達(dá)，則氣血不和，沖任不能相資。治療可用開郁種玉湯加減疏肝解郁，調(diào)暢氣血。結(jié)合何氏婦科總結(jié)的調(diào)肝八法補(bǔ)充加減[15]，以川芎、柴胡、綠梅花、香附之品疏肝理氣解郁，枳殼、砂仁、姜半夏等疏肝化濕，吳茱萸、荔枝核、肉桂等暖肝溫經(jīng)，雞內(nèi)金、玫瑰花開郁暢中，百合、麥冬、白蒺藜等育陰養(yǎng)肝，及清肝滲濕、柔肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)肝豁痰等治法，使肝的藏血、疏泄正常，肝氣平和，肝血充足，則血脈流暢，血海安寧。同時(shí)需要注意調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢。

2.3 乙癸同源，肝腎同治明代李中梓于《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”的學(xué)術(shù)思想[16]，生理上肝腎兩藏精血互化，陰陽(yáng)滋生制約，藏泄互用；病理上相互影響，精血共同為?。恢委熒袭?dāng)互相顧及，同病共治。若水不涵木，或子盜母氣，肝腎功能失職，相互影響，最后致肝腎陰虛，陰虧熱灼，虛火灼陰，致肝腎陰精不能化生精血，沖任血海匱乏，經(jīng)血不能充盈胞宮，故不能成孕[17]。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了肝腎同源，兩臟同病，肝病治腎，腎病治肝，對(duì)于水不涵木所致的臨床證型，倡導(dǎo)滋水以涵木，乙癸同治，可用養(yǎng)精種玉湯，以大補(bǔ)腎水而平肝木。

2.4 調(diào)補(bǔ)肝腎，兼顧脾胃肝藏血，腎藏精，精血同源，女子生長(zhǎng)生殖賴于精血，而脾居中央而灌四旁，后天之精有賴于脾的運(yùn)化功能，此三臟與精血關(guān)系尤為密切。肝脾腎功能失常，腎不封藏，肝不疏泄，脾不運(yùn)化時(shí)可致精血不足。張景岳提出“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”的觀點(diǎn)[18]，在補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、調(diào)暢情志之時(shí)，還須重視固護(hù)后天脾胃。可用四君子湯加減，白術(shù)培土健脾制肝克脾土，將人參改為大劑量黨參，另加用淮山藥、白扁豆、砂仁、芡實(shí)等健脾化濕之品，培補(bǔ)脾土，暢沖任之道。

3 病案舉例

史某，女，31 歲，教師，2022 年5 月28 日初診。主訴：不避孕未孕1 年?，F(xiàn)性生活正常，未避孕未孕1 年，末次月經(jīng)5 月13 日，月經(jīng)周期26～30 天，月經(jīng)不規(guī)則，5 天經(jīng)凈，量少，偶見血塊，無痛經(jīng)，生育史0-0-0-0，有生育要求?？滔乱娊?jīng)前乳脹，脾氣稍急躁，夜寐可，平素挑食，食少，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。5月3日外院查AMH0.75ng/mL。西醫(yī)診斷：卵巢功能減退，生育問題；中醫(yī)診斷：不孕癥，腎虛肝郁證、氣血不足證；并予卵泡監(jiān)測(cè)超聲提示：內(nèi)膜雙層厚度1.0 cm，左側(cè)卵巢可見優(yōu)勢(shì)卵泡大小約0.7 cm。治以補(bǔ)腎疏肝，健脾養(yǎng)血，方選開郁種玉湯合六君子湯加減，處方：桑寄生、菟絲子、覆盆子、炒白術(shù)、枸杞子、熟地炭、龍骨、黨參、當(dāng)歸各15 g，黃芪、絲瓜絡(luò)各12 g，姜半夏、廣木香、浙貝母各10 g，炒白扁豆30 g，砂仁、甘草各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎分2 次服用。另予人胎盤片每次2 片口服，每天2 次。

2022 年6 月4 日二診：初診方服后無明顯腹痛、腹瀉等不適，納少，夜寐可，小便無殊，大便時(shí)干時(shí)稀，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。初診方去廣木香、黃芪，倍炒白術(shù)，量增至30 g，加用姜厚樸10 g，7 劑，每天1 劑，水煎早晚分服。

2022 年6 月18 日三診：末次月經(jīng)2022 年6 月9 日，行經(jīng)5 日凈，月經(jīng)量不多，色稍暗，經(jīng)前乳脹較既往稍緩解，無明顯痛經(jīng)，伴腰酸。訴近來夜寐尚可，大便成形，小便如常，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。予二診處方去桑寄生、菟絲子、枸杞子、熟地炭、龍骨、姜厚樸、黨參，加苧麻根、生地炭、芡實(shí)各15 g，防風(fēng)6 g，升麻3 g，12 劑，每天1 劑，水煎早晚分服。

2022 年7 月9 日四診：末次月經(jīng)2022 年7 月5 日，今天為月經(jīng)第5 天，月經(jīng)量中，色較前改善，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。三診處方苧麻根改為苧麻根炭30 g，當(dāng)歸改為當(dāng)歸炭12 g，升麻改為升麻炭10 g，生地炭加量至20 g，加用黨參15 g，7 劑，每天1 劑，水煎早晚分服。

2022 年7 月18 日五診：訴近2 日測(cè)基礎(chǔ)體溫升高，可見白帶拉絲，近來夜寐欠佳，大便正常，舌淡紅、苔薄白，脈稍滑。當(dāng)日超聲卵泡監(jiān)測(cè)提示：右側(cè)卵巢可見2.2 cm×2.2 cm×1.9 cm 優(yōu)勢(shì)卵泡，雙層內(nèi)膜厚度約1.1 cm。四診處方芡實(shí)減量至10 g，加用龍骨30 g，炒白芍、紅棗各15 g，12 劑，每天1 劑，水煎早晚分服。囑今日起可試孕。

2022 年8 月13 日六診：停經(jīng)39 天，測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）升高至15 226.6 IU/L。訴近來惡心嘔吐嚴(yán)重，泛吐酸水，胃納差，夜寐尚可，二便無殊，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。予五診處方去覆盆子，加紫蘇梗10 g，綠梅花6 g，3 劑，每天1 劑，水煎早晚分服。

終隨訪至2022 年9 月29 日，患者完善NT 超聲檢查示：可見胎兒肢芽，頭臀徑66 mm，胎兒頸項(xiàng)部透明層厚度（NT）1.0 mm，鼻骨可見，估計(jì)孕齡約為12 周+6 天，無腰酸、腹痛、小腹墜脹、陰道出血癥狀。

按：患者因不孕就診，結(jié)合患者月經(jīng)量少、不孕等癥狀，排查AMH 數(shù)值低于正常值，診斷考慮為DOR?；颊吣暧馑钠?，未及五七，經(jīng)量少，月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)前有乳脹，脾氣稍急躁，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)，四診合參，為肝郁表現(xiàn)；且既往有挑食病史，氣血生化之源不夠，后天之精生成不足，有腎虛之征；并考慮患者職業(yè)及工作壓力影響，易嗔怒傷肝，憂思傷脾，可辨為腎虛肝郁證。

中藥予菟絲子、覆盆子、枸杞子，三子相配，補(bǔ)腎填精，不溫不燥，補(bǔ)而不膩，使肝腎精血充沛，沖任血海充盈；熟地炭以滋陰固澀達(dá)補(bǔ)腎益精之效，炭法去性存用，補(bǔ)益卻不滋膩礙胃；桑寄生補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨、養(yǎng)血；當(dāng)歸歸肝、心、脾經(jīng)，活血補(bǔ)血養(yǎng)血；炒白術(shù)、黨參、黃芪益氣健脾，補(bǔ)而不滯，兼用絲瓜絡(luò)、姜半夏、廣木香，開郁行滯，使一身之氣調(diào)暢，氣機(jī)升降有司；姜半夏、浙貝母有化痰散結(jié)之功，除去脈道中阻滯之物，使精血化生更為順暢，沖任充盈；龍骨安神，寐不安則神疲，寐安則血自復(fù)，且斂汗固精，防精血外泄；炒白扁豆、砂仁健脾和胃，針對(duì)患者大便易稀便溏，二藥并奏化濕和胃之效，甘草調(diào)和諸藥。

隨證加減之時(shí)重視月經(jīng)分期論治，經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)，行經(jīng)期通調(diào)氣血，以順為暢，經(jīng)后期補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，氤氳期重陰必陽(yáng)，需養(yǎng)陽(yáng)以促排卵，補(bǔ)腎疏肝健脾貫穿始終。如二診于經(jīng)前期，氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血，以大劑量炒白術(shù)益氣健脾，為經(jīng)期做好過渡，防出血太過，耗傷精血，動(dòng)及根本。四診時(shí)為行經(jīng)后期，主要以炭止血，固護(hù)陰血，以生地炭、苧麻根炭涼血止血，當(dāng)歸炭削弱活血重補(bǔ)血養(yǎng)血，升麻炭升舉陽(yáng)氣以達(dá)止血之效。三診于經(jīng)后期，胞宮處于陰血虧耗，補(bǔ)虛固本以復(fù)血，兼需要涵養(yǎng)血海，以苧麻根、生地炭滋陰養(yǎng)血，芡實(shí)益腎固精、固澀沖任，陰中求陽(yáng)予防風(fēng)、升麻升舉陽(yáng)氣，助陽(yáng)生發(fā)，為卵泡發(fā)育做好充足的準(zhǔn)備。

4 小結(jié)

DOR 合并不孕癥發(fā)生的關(guān)鍵在于卵泡發(fā)育、成熟障礙及子宮內(nèi)膜容受性欠缺，此外還與心理因素密切相關(guān)。從腎肝角度出發(fā)，臨床上需分析其病因病機(jī)，腎虛肝郁患者，首先秉持“虛者補(bǔ)之”的治療原則，益腎填精，使沖任充，萬病一郁，調(diào)氣為先。補(bǔ)腎、疏肝并重，配合健脾，以補(bǔ)后天之精養(yǎng)先天之精，三法齊驅(qū)的同時(shí)，還需注重月經(jīng)分期、分時(shí)論治，使沖任通盛，天癸按時(shí)，氤氳得時(shí)，陰陽(yáng)調(diào)和，得以有子。另可輔以情志疏導(dǎo)等綜合治療，中西合璧，病證結(jié)合，有效恢復(fù)和提升患者的卵巢功能，促卵泡生長(zhǎng)、排出的進(jìn)程更為順利，從而達(dá)到助孕目的。