包漢生，呂穆杰，王懷哲，曲一瑋，李曉

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013

2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

心力衰竭，簡(jiǎn)稱心衰，是一種慢性虛損性心臟疾病，由心臟負(fù)荷過(guò)重或心肌受損而產(chǎn)生，以心室收縮和（或）舒張功能障礙為特征，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)耐量下降、疲乏和液體潴留。隨著我國(guó)人口老齡化的出現(xiàn)，生活工作壓力的增加，以及愈發(fā)多見的不健康飲食習(xí)慣，使患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加，這也意味著患有心力衰竭的病人不斷增加[1]。中醫(yī)治療心衰有獨(dú)到的見解，而且大量的臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明中藥的藥理作用明確，療效可靠，在降低西藥帶來(lái)的副作用方面具有非常大的優(yōu)勢(shì)[2-3]。鄭欽安是明末清初著名的中醫(yī)大家，其精研經(jīng)典，參透人體陰陽(yáng)合和之道，深得仲景立法垂方之義，其主要思想為“陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)主陰從”[4]，臨證時(shí)擅長(zhǎng)陰陽(yáng)辨證與六經(jīng)辨證相結(jié)合。本文基于鄭欽安“陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)主陰從”理論，就該理論指導(dǎo)臨床治療心力衰竭的用藥經(jīng)驗(yàn)展開論述。

1 心衰概述

1.1 中醫(yī)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)中醫(yī)文獻(xiàn)中喘證、痰飲、水腫、陰水相關(guān)論述與心衰的癥狀、體征非常接近。如《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也……腎者水藏，主津液，主臥與喘也?！彼畾饪陀谛呐K則為心水，《金匱要略·水氣病》認(rèn)為：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！薄端貑?wèn)·痹論篇第四十八》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！睆堢⒃唬骸靶闹髅}而貫肺，以行呼吸，心下跳動(dòng)，上氣而喘，心乘肺也?！毙臑榛鹋K，腎為水臟，諸多論述說(shuō)明心衰病陽(yáng)虛者居多，陽(yáng)虛而水盛，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭是一種多因素的全身性疾病，由神經(jīng)體液及多種復(fù)雜的細(xì)胞和分子機(jī)制導(dǎo)致心臟收縮功能受損、外周阻力增加和外周器官灌注減少[5]。氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的測(cè)定和超聲心動(dòng)圖大大提高了心衰診斷的準(zhǔn)確性[6]，臨床主要以藥物治療，如利尿、強(qiáng)心、控制心率、延緩心室重構(gòu)等，嚴(yán)重者可行心臟移植手術(shù)進(jìn)行治療[7]。此外，心衰易反復(fù)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)日漸加重，心衰患者具有高死亡率、高住院率，多伴有水腫、高血壓、心腎綜合征、睡眠障礙等[8-9]。

2 “陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)主陰從”理論釋義

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的基本觀點(diǎn)之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出：“陰陽(yáng)勻平，以充其形，九候若一，命曰平人”“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。在生理狀態(tài)下，陰陽(yáng)雙方屬于動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，即“陰陽(yáng)平衡觀”。鄭欽安在總結(jié)前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步拓展該理論，他認(rèn)為“陰陽(yáng)平衡觀”是在陰陽(yáng)相對(duì)平衡的基礎(chǔ)上，陽(yáng)居于主導(dǎo)地位。因?yàn)槠湓凇兑捉?jīng)》中體會(huì)到，萬(wàn)事萬(wàn)物都處在運(yùn)動(dòng)發(fā)展變化之中，推動(dòng)事物發(fā)展變化始終由陽(yáng)氣所主導(dǎo)，故陽(yáng)統(tǒng)乎陰[10]。

“陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)主陰從”是對(duì)《易經(jīng)》太極思想實(shí)質(zhì)的精準(zhǔn)把握，注重人身陰陽(yáng)合一之道，注重天人合一，陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)相對(duì)平衡是基礎(chǔ)，陽(yáng)主陰從是天地萬(wàn)物運(yùn)行發(fā)展的根本動(dòng)力?！兑住费裕骸疤熳鸬乇埃ざㄒ?；卑高以陳，貴賤位矣”“大哉乾元，萬(wàn)物資始，乃統(tǒng)天；至哉坤元，萬(wàn)物自生，乃順天承天。”乾行坤順，天尊地卑，陽(yáng)主陰從，乃自然之道[11]。鄭氏仔細(xì)研究《易經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》，結(jié)合自己的實(shí)際觀察后發(fā)現(xiàn)，世間萬(wàn)物以陽(yáng)氣為主導(dǎo)，萬(wàn)事萬(wàn)物的生長(zhǎng)發(fā)展，皆依賴陽(yáng)氣的化生，陽(yáng)勝則生，陽(yáng)衰則終[12]。但鄭氏同時(shí)也指出陽(yáng)主陰從并不是無(wú)限制地壓制陰，而是在陰陽(yáng)平衡的基礎(chǔ)上而言；若是陽(yáng)氣太盛，便是陽(yáng)盛致病。其在《醫(yī)法圓通》提出：“萬(wàn)古一陰陽(yáng)耳。陰盛者，扶陽(yáng)為急，陽(yáng)盛者，扶陰為先。此二語(yǔ)實(shí)治病金針、救生寶筏，惜乎人之不得其要耳。今人動(dòng)以水火二字喻天平，水火不可偏盛，偏盛則為病?！笨梢?，鄭欽安并未忽視陰的重要性，對(duì)疾病的陰陽(yáng)雙方均有重視。

3 心陽(yáng)虛衰，陽(yáng)不制陰是心衰重要病機(jī)

《醫(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸瓣幨t陽(yáng)必衰，陽(yáng)盛則陰必弱，不易之理也。”鄭欽安認(rèn)為心力衰竭發(fā)生的主要病機(jī)是在陰陽(yáng)相對(duì)失衡的病理?xiàng)l件下，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)失主陰地位導(dǎo)致的?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：“百病者，多以旦慧、晝安、夕加，夜甚。”白天，陽(yáng)氣盛，心衰患者病情相對(duì)較輕，夜間陽(yáng)氣內(nèi)藏，陽(yáng)氣失去對(duì)陰的主導(dǎo)，則病情相對(duì)加重，更印證了鄭氏陽(yáng)主陰從思想。心衰的病因眾多，或是年老體弱，正氣不足，導(dǎo)致陽(yáng)不主陰；或是飲食不潔，耗傷陽(yáng)氣；或是情志失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不暢導(dǎo)致陰陽(yáng)失和，陽(yáng)不制陰；或是勞倦內(nèi)傷，失治誤治，使人體正氣耗損巨大，導(dǎo)致心衰[13]。又因人是一個(gè)整體，五臟六腑在體內(nèi)相互貫通，相互影響，日久累積到腎，可致使水腫、怕冷，小便不利[14]；累積到肺，可致使氣喘無(wú)力，呼吸困難[15]；累積到脾胃致使食欲不振，不思飲食，身體日漸消瘦[16]；累積到肝，可導(dǎo)致肝氣不足，情志抑郁等相應(yīng)的表現(xiàn)[17]。因此，心衰本源為陽(yáng)氣衰弱，加之六經(jīng)兼證等病癥，在臨床上表現(xiàn)復(fù)雜。

4 從“陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)主陰從”思想探討心力衰竭的治療

4.1 大補(bǔ)元陽(yáng)，以壯君火鄭欽安在辨病方面遵循腎為元陽(yáng)，心為君火，恪守《素問(wèn)》“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”的原則，以簡(jiǎn)馭繁，探求病因根本。在脈象上重點(diǎn)探究其有力無(wú)力，以明陰陽(yáng)之多少，望聞問(wèn)診也非常重視陰陽(yáng)的辨證。鄭氏指出，面青、肢冷、舌滑、不渴者，寒邪直犯心君，由君火衰極也。創(chuàng)制補(bǔ)坎益離丹，方由附子、桂心、蛤蚧粉、炙甘草和生姜組成?！侗静菥V目》認(rèn)為附子能助心陽(yáng)以通心脈，補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，挽救散失的元陽(yáng)?！妒セ莘健费裕骸肮鹦娜胄?，引血化汗化膿。蓋手少陰君火、厥陰相火，與命門同氣者也。”桂心與附子配伍，可以起到進(jìn)一步固護(hù)心陽(yáng)，并且能祛除阻礙心陽(yáng)的病理產(chǎn)物。關(guān)于蛤蚧粉，《本草綱目》曰“蛤蚧補(bǔ)肺氣，定喘止渴，功同人參”，具有補(bǔ)肺益腎、納氣定喘、助陽(yáng)益精的作用，可有效改善心衰患者常見的呼吸不暢、乏力等癥狀。炙甘草，味甘入脾土，土能佐制附子峻烈之性。生姜可增強(qiáng)溫陽(yáng)作用。人體元陽(yáng)與君火本同一氣，元陽(yáng)旺則君火旺，元陽(yáng)衰則君火亦衰，因此補(bǔ)坎益離丹可補(bǔ)先天之火，君火強(qiáng)，則必能改善心衰病人之供血能力，改善人體氣血運(yùn)行不良的癥狀，糾正陰陽(yáng)不平衡狀態(tài)，通過(guò)補(bǔ)元陽(yáng)達(dá)到陰陽(yáng)相對(duì)平和狀態(tài)[18]。

4.2 以六經(jīng)辨兼證，靈活加減對(duì)于心衰臨床表現(xiàn)以外的其它癥狀，鄭欽安擅長(zhǎng)用六經(jīng)辨證。其認(rèn)同張仲景的六經(jīng)辨證及認(rèn)同陳修園的六經(jīng)“氣化說(shuō)”，在《醫(yī)理真?zhèn)鳌へ赎幗?jīng)證解》撰曰：“六經(jīng)各有標(biāo)本中氣為主，客邪入于其中，便有從中化為病，有不從中而從表化為病，有本氣為病。故入一經(jīng)，初見在標(biāo)轉(zhuǎn)瞬在中?！辈⒁源藶榛A(chǔ)提出六經(jīng)定法貫解。認(rèn)為六經(jīng)辨證重在“一氣充周”，鄭欽安認(rèn)為真氣充斥循環(huán)于六經(jīng)，以保護(hù)身體免遭邪氣侵犯，若六經(jīng)中某一經(jīng)出現(xiàn)病變，則會(huì)出現(xiàn)某一經(jīng)的病癥[19]。若兼見太陽(yáng)病癥則針對(duì)性加用桂枝、麻黃、芍藥、茯苓、甘草、苦杏仁等藥物；若兼見陽(yáng)明經(jīng)病變則針對(duì)性選用芒硝、大黃、葛根、升麻、白芷、萊菔子、白芥子等藥物，即以清熱通降法治療心衰兼有陽(yáng)明證；若是出現(xiàn)少陽(yáng)經(jīng)病癥則選用柴胡、半夏、川芎、青蒿、枳殼、竹茹等藥物；若兼見出現(xiàn)太陰病癥則加人參、白術(shù)、吳茱萸、茯苓等藥物；若是兼見少陰病和厥陰病則加用溫陽(yáng)類藥物以達(dá)治療目的，如附子、干姜、山萸肉、炙甘草等類藥物。鄭氏指出，真氣乃陰陽(yáng)合和的一種存在方式，六經(jīng)的傳變實(shí)質(zhì)上圍繞真氣氣化這一條主線而展開，因此其主張治病重視陰陽(yáng)的同時(shí)亦要注意六經(jīng)的傳變[19]。

5 病案舉例

李某，男，60 歲，2022 年6 月21 日初診，主訴：胸悶、心慌伴乏力5 年余，加重1 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者半個(gè)月前因“胸悶、心慌伴乏力5 年余，加重半月”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心力衰竭”并入院接受治療，改善不明顯，特來(lái)就診，欲求中藥調(diào)理?，F(xiàn)癥見：胸悶憋喘，勞動(dòng)或遇冷后尤甚，伴有心慌，夜間難以平臥，氣短乏力，不耐勞作，怕風(fēng)怕冷，偶有胸部刺痛，腰膝酸軟，面色淡白無(wú)光。舌胖大、苔白厚，脈細(xì)弱。納呆，食后胃脘痞滿，眠差，眠淺易醒，二便調(diào)。既往史：高血壓病史十余年，心力衰竭病史5 年。查體：血壓110/70 mm Hg（1mm Hg≈0.133 kPa），心音低鈍，兩肺底可聞及濕啰音，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：2022 年6 月20 日行動(dòng)態(tài)心電圖示多發(fā)房性早搏，短陣房性心動(dòng)過(guò)速，T 波改變，間歇性ST 段下移。2022 年6 月18 日心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣反流（輕度），三尖瓣反流（中度），左室收縮功能減低。西醫(yī)診斷：心力衰竭。中醫(yī)診斷：心衰病。辨證：心腎陽(yáng)衰、血瘀水停證。治法：大補(bǔ)元陽(yáng)、以壯君火，予補(bǔ)坎益離丹加減。處方：熟附子、黃柏各15 g，肉桂、蛤蚧粉、茯苓、菟絲子、熟地黃、山茱萸各12 g，炙甘草、生姜各9 g。14 劑，每天1 劑，水煎早晚分服。

2022 年7 月5 日二診：患者自述胸悶憋喘較前明顯改善，心慌減輕，夜間難以平臥改善，乏力明顯減輕，氣短改善，怕冷減輕，雙下肢浮腫明顯減輕。但患者述情緒易急躁、夜間睡眠無(wú)明顯改善，初診方去黃柏，加柴胡15 g，茯神12 g，7 劑，每天1 劑，水煎早晚分服。

2022 年7 月22 日三診：胸悶憋喘基本消失，夜間可平臥，偶有心慌，腰膝酸軟改善，怕冷改善，睡眠好轉(zhuǎn)。繼予二診方14 劑，每天1 劑，水煎早晚分服，以鞏固療效，同時(shí)囑患者避風(fēng)寒、適勞逸。

2022 年8 月11 日電話隨訪，患者已無(wú)明顯不適癥狀。

按：患者年過(guò)半百，元陽(yáng)不足，加之病程日久，元陽(yáng)累及心陽(yáng)，心腎陽(yáng)氣皆衰。腎為元陽(yáng)，心為君火。元陽(yáng)不足，則腰膝酸軟，不耐勞作；心陽(yáng)衰敗，陰乘其位，故胸悶憋喘，夜間難以平臥，怕冷怕風(fēng)，氣短乏力，心慌，面色淡白無(wú)光。舌胖大、苔白厚，脈細(xì)弱等舌脈之象俱為佐證。辨證時(shí)以陰陽(yáng)為綱，辨為心腎陽(yáng)衰證，治宜大補(bǔ)元陽(yáng)，以壯君火，方選補(bǔ)坎益離丹合右歸丸加減。鄭氏謂：“補(bǔ)坎益離者，補(bǔ)先天之火，以壯君火也。真火與君火本同一氣，真火旺則君火始能旺，真火衰則君火亦即衰?！狈接酶阶?、肉桂之大辛大熱為君，以補(bǔ)坎中之真陽(yáng)。復(fù)取蛤蚧粉之咸以補(bǔ)腎，腎得補(bǔ)而陽(yáng)有所依。又加生姜、甘草調(diào)中，最能交通上下。因患者納呆、食后胃脘痞滿，且舌淡胖，辨為太陰病癥，故加茯苓健脾利濕。佐以菟絲子溫腎陽(yáng)，助君藥以益真火。熟地黃、山茱萸、黃柏補(bǔ)腎陰，以陰中求陽(yáng)。諸藥合用，共奏益氣溫陽(yáng)、養(yǎng)心安神之效。二診患者諸癥減，但仍眠差，考慮患者平素情緒急躁，辨為少陽(yáng)病癥，加用柴胡15 g，茯神12 g，配合治療，補(bǔ)元陽(yáng)壯君火的同時(shí)治療其兼證，謹(jǐn)遵鄭氏以陰陽(yáng)為綱，六經(jīng)辨證相輔的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。