孫瓊瑤，周容容，葉鑫武，鄭蔚，賈濛濛，蔡子耀

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2. 溫州市第七人民醫(yī)院，浙江 溫州 325000

廣泛性焦慮障礙是常見精神疾病，以泛化、波動及持續(xù)的擔(dān)憂、焦慮為主要表現(xiàn)，并伴有肌肉、睡眠、認(rèn)知異常，對患者工作、生活有較大影響[1]。坦度螺酮可通過激動腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）1A 受體發(fā)揮抗焦慮作用，是治療廣泛性焦慮障礙的常用藥物[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，焦慮障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)郁證范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要與肝失疏泄、情志不暢等有關(guān)，肝氣郁結(jié)也是本病最為常見的證型[3]，治療需著眼于疏肝解郁、調(diào)神理氣。針刺是中醫(yī)常用外治手段，具有舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)的作用，還兼具操作簡便、安全性高等特點，調(diào)神解郁針法由莊禮興教授調(diào)神針法發(fā)展而來[4]，不僅可行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，還能疏肝調(diào)神，對情志疾病有確切療效。抑郁的發(fā)生發(fā)展與多種神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)，特別是去甲腎上腺素（NE）、5-HT、多巴胺（DA），可以用來預(yù)測疾病發(fā)展和判定治療效果[5]。本研究觀察調(diào)神解郁針法聯(lián)合坦度螺酮膠囊治療廣泛性焦慮障礙患者的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對諸多事物表現(xiàn)出過分擔(dān)憂、焦慮，且持續(xù)至少6 個月；難以自主控制上述擔(dān)憂、焦慮；存在以下癥狀中至少3種：注意力、記憶力下降，睡眠障礙，軀體肌肉緊張，易疲倦，易激惹，坐立不安或緊張、激動；上述癥狀造成患者痛苦，并損害社會功能；排除藥物、毒品、軀體疾病所致。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]肝氣郁結(jié)型郁證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見：精神抑郁，情緒不寧，胸脅滿悶，脅肋脹痛，噯氣，食欲不振，大便不調(diào)；舌紅，苔薄白；脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚，可配合治療與檢查；年齡18～60 歲；入組前2 周內(nèi)未使用過相關(guān)藥物；患者對本研究內(nèi)容知情同意，且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)高敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镉羞^敏史；合并皮膚疾??；合并其他精神疾病；6 個月內(nèi)遭遇重大負(fù)性事件；處于哺乳期、妊娠期；合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；合并免疫、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾??；繼發(fā)性焦慮障礙。

1.5 一般資料選取2021 年3 月—2022 年1 月溫州市第七人民醫(yī)院診治的廣泛性焦慮障礙患者118例為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各59例。對照組男21例，女38例；年齡18～56歲，平均（34.71±8.24）歲；病程8～43 個月，平均（26.17±5.39）個月；受教育年限6～18 年，平均（12.51±3.07）年；輕度焦慮5 例，中度焦慮54 例。觀察組男24 例，女35 例；年齡21～60 歲，平均（35.24±8.19）歲；病程7～41 個月，平均（25.96±5.42）個月；受教育年限7～21 年，平均（12.89±3.14）年；輕度焦慮6 例，中度焦慮53 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)溫州市第七人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（wqy20200027）。

2 治療方法

2.1 對照組口服枸櫞酸坦度螺酮膠囊（四川科瑞德制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052328，規(guī)格：5 mg/粒），每次10 mg，每天3次。共治療4周。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以調(diào)神解郁針法治療。選擇環(huán)球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm），患者取俯臥位，取百會、神庭、神門、雙側(cè)太沖、雙側(cè)太溪、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、脾俞。太沖、太溪穴直刺0.5～0.8 寸，百會、神庭平刺0.3 寸，神門穴直刺0.3 寸，背俞穴斜刺1.5寸，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，隔天治療1次。共治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①焦慮程度。采用焦慮自評量表（SAS）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對2 組治療前后焦慮程度予以評估。SAS 為自評共包含20 個條目，其中15 項為正向評分，5 項為反向評分，采用4 級評分法，1分表示無，2分表示有時有，3分表示大部分時間有，4 分表示全部時間有?？偡譃楦黜椩u分之和，焦慮陽性臨界值為50 分，分值越高，焦慮越明顯。HAMA 為他評量表，涉及軀體性焦慮、精神性焦慮，共包含14 個條目，各條目以0～4 分計，分值范圍0～56 分?！? 分為無焦慮，8～14 分為疑似焦慮，15～21分為輕度焦慮，22～29分為中度焦慮，＞29 分為重度焦慮。②血清生化指標(biāo)。分別于治療前后采集2組空腹肘靜脈血3 mL，離心分離血清后，以酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定NE、5-HT、DA 水平，試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司。③治療安全性。記錄2組治療期間不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹、食欲下降等發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療4 周后參考《焦慮障礙防治指南》[8]擬定。痊愈：治療后，患者HAMA 評分相較于治療前，下降至少75%，癥狀完全消失；顯效：治療后，患者HAMA 評分相較于治療前，下降至少50%，但未達(dá)75%，癥狀明顯改善；有效：治療后，患者HAMA 評分相較于治療前，下降至少25%，但未達(dá)50%，癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：不滿足上述任一標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組治療總有效率94.92%，高于對照組83.05%（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后SAS、HAMA 評分比較見表2。治療前，2 組SAS、HAMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組SAS、HAMA 評分均下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后SAS、HAMA評分比較（± s） 分

表2 2組治療前后SAS、HAMA評分比較（± s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)59 59 SAS治療前62.15 ± 8.43 61.72 ± 8.34 0.279 0.781治療后10.83 ± 2.46①13.27 ± 2.91①4.916＜0.001治療后34.25 ± 6.04①39.18 ± 6.32①4.332＜0.001 HAMA治療前22.35 ± 4.71 21.96 ± 4.78 0.446 0.656

4.4 2 組治療前后血清NE、5-HT、DA 水平比較見表3。治療前，2組血清NE、5-HT、DA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清NE、5-HT、DA 水平均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后血清NE、5-HT、DA水平比較（± s） ng/mL

表3 2組治療前后血清NE、5-HT、DA水平比較（± s） ng/mL

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)59 59 NE DA治療后86.69 ± 6.54①81.04 ± 7.35①4.411＜0.001治療前92.57 ± 10.65 93.10 ± 11.06 0.265 0.396治療后124.54 ± 16.52①109.41 ± 17.26①4.864＜0.001 5-HT治療前46.58 ± 6.86 47.24 ± 7.57 0.496 0.310治療后62.17 ± 5.74①56.58 ± 4.93①5.675＜0.001治療前75.71 ± 5.42 76.18 ± 5.39 0.427 0.319

4.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表4。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率6.78%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率13.56%，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

5 討論

廣泛性焦慮障礙具有較高發(fā)病率，其病因尚未明確，研究認(rèn)為與神經(jīng)生物學(xué)、遺傳、應(yīng)激事件等因素有關(guān)[9]。西醫(yī)治療廣泛性焦慮障礙以藥物為主，主要包括苯二氮?類藥物、5-HT 受體激動劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等。坦度螺酮是新型抗焦慮藥，可高度選擇性對突觸后5-HT1A 受體產(chǎn)生激動作用，對中縫核投射至海馬部分的5-HT 遞質(zhì)予以調(diào)節(jié)，抑制亢進(jìn)神經(jīng)活動，從而達(dá)到治療焦慮的目的，且該藥無蓄積性，具有較高的安全性[10]。但單獨使用坦度螺酮治療，起效相對較慢，且可能產(chǎn)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，部分患者還可產(chǎn)生抗膽堿能不良反應(yīng)，加重認(rèn)知障礙，影響治療依從性，難以完全滿足臨床需要。

廣泛性焦慮障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)郁證范疇?！端貑枴づe痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結(jié)?！笨梢娗橹九c氣機(jī)密切相關(guān)?！峨s病源流犀燭》載：“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！碧岢鲇糇C發(fā)生受臟腑氣機(jī)影響。中醫(yī)認(rèn)為本病病位主要在肝，肝氣郁結(jié)是該病常見證型?！夺t(yī)碥》云：“百病皆生于郁，郁而不舒則皆肝木之病矣?！备沃饕簧碇畾猓颊咭蚱咔樘^、憂思過度、情志內(nèi)傷，而致肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣為血之帥，肝氣郁滯，則血行不暢，心失濡養(yǎng)，擾亂神志，故治療當(dāng)以疏肝解郁、理氣暢中為主。

研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法具有抗焦慮作用，可用于多種焦慮狀態(tài)的治療[11-12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“凡刺之法，必先本于神?！闭{(diào)神解郁針法作為治療情志疾病的有效手段，有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣血、疏肝解郁的功效，還兼具調(diào)神功能，事半功倍。調(diào)神解郁針法所選百會、神庭為督脈穴位，可鎮(zhèn)靜安神。由于抑郁并非一朝一夕之病，中醫(yī)認(rèn)為“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志”，情志疾病雖以肝為主，但五臟功能皆與情志密切相關(guān)。隨病情進(jìn)展，長期肝氣郁滯可引起五臟氣血失調(diào)，若肝氣橫逆犯脾，則脾虛，若肝郁化火，則可引起心火亢盛，心失所養(yǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致腎陰耗傷，則表現(xiàn)為陰虛火旺之證，基于中醫(yī)“治未病”理念，故治療時加用背俞穴，以調(diào)節(jié)五臟氣血。太沖為肝經(jīng)原穴，可疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)；神門為心之原穴，具有寧心安神的功效；與神庭配伍，可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神的功效；太沖可平肝泄熱，疏肝養(yǎng)血，太溪可滋陰益腎，二者合用可滋水涵木；諸穴合用，以疏肝解郁為主，又可安神益智，調(diào)理臟腑氣血陰陽[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且治療后觀察組SAS、HAMA 評分低于對照組，表明該方案能達(dá)到確切增效作用，在改善患者焦慮癥狀方面有積極意義。原因為調(diào)神解郁針法能疏肝解郁、調(diào)神定志、行氣活血，針對肝氣郁結(jié)之證型特點進(jìn)行整體調(diào)治，與坦度螺酮膠囊結(jié)合，內(nèi)外共治，可產(chǎn)生良好協(xié)同效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙的發(fā)生與多種神經(jīng)因子有關(guān)，5-HT 可調(diào)節(jié)睡眠－覺醒周期，為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，具有鎮(zhèn)靜催眠作用，DA 為單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，可維持覺醒和興奮，其含量降低時，患者易出現(xiàn)情緒低落、抑郁等心境。抑郁、焦慮患者血清NE 水平均顯著低于健康人群，提高血清NE可達(dá)到治療焦慮目的[14]。因此對血清NE、5-HT、DA水平予以監(jiān)測，可為患者病情判斷及療效評估提供客觀依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清NE、5-HT、DA 水平高于對照組，表明調(diào)神解郁針法聯(lián)合坦度螺酮膠囊能改善廣泛性焦慮障礙患者的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平，考慮為調(diào)神解郁針法可通過刺激特殊腧穴，對神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生影響[15]。2 組治療期間少數(shù)患者出現(xiàn)暈針、惡心等不良反應(yīng)，但表現(xiàn)較輕微，且呈一過性，均可耐受，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示調(diào)神解郁針法聯(lián)合坦度螺酮膠囊是安全可行的治療方案。

綜上所述，調(diào)神解郁針法聯(lián)合坦度螺酮膠囊治療肝氣郁結(jié)型廣泛性焦慮障礙患者，效果確切，可改善焦慮癥狀，提高NE、5-HT、DA 水平，且安全性良好。