王 霞 張 婷 鄭 捷 婁嫚嫚 袁勇勇

1云南省文山州皮膚病防治所,云南文山,663099;2上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院,上海,200025

尋常型天皰瘡伴發(fā)腫瘤多為副腫瘤型天皰瘡(PNP)。PNP累及皮膚黏膜,臨床表現(xiàn)易與尋常型天皰瘡、扁平苔蘚、大皰性類天皰瘡等混淆[1]。尋常型天皰瘡(PV)是累及皮膚黏膜的自身免疫性大皰性皮膚病,主要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)易破潰的松弛性水皰和大皰,破潰后形成糜爛面[2],極易因皮膚糜爛繼發(fā)皮膚感染而至的菌血癥/敗血癥及其多系統(tǒng)感染[3]。雖然糖皮質(zhì)激素治療有效,但繼發(fā)感染的發(fā)生率與糖皮質(zhì)激素劑量和持續(xù)時間呈正相關,這已成為近半個世紀以來導致并發(fā)癥和死亡的主要原因[4,5]。與降結腸、乙狀結腸腫瘤相比,升結腸惡性腫瘤由于患者消化道癥狀不明顯,主要表現(xiàn)為漸進性/進行性貧血和低蛋白血癥,因此難以早期發(fā)現(xiàn)。如果同時合并天皰瘡,則由于低蛋白血癥和貧血使得PV創(chuàng)面不易愈合,并且增加了對外來致病菌感染的敏感性。一旦經(jīng)皮膚創(chuàng)面發(fā)生繼發(fā)感染,其預后將更加惡化。

迄今為止,尋常型天皰瘡合并PNP、糖尿病、高血壓等疾病的護理已有報道,但天皰瘡合并升結腸惡性腫瘤這兩種均是威脅患者生命的疾病在同一患者出現(xiàn)在文獻中尚未見報道,尤其是未有相關護理的報道。2023年6月12日我科收治了1例尋常型天皰瘡合并升結腸惡性腫瘤的患者,經(jīng)過我科護理部與多學科的精心護理與治療,患者病愈出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者,男,46歲。因口腔潰瘍4個月,全身紅斑、水皰、糜爛2個月,于2023年6月12日收入院。查體:口腔上顎黏膜見散在白色糜爛面;頭頂部及前額皮膚見大片狀紅斑、糜爛面,其上附著黃色痂殼;全身見散在大小不一片狀紅斑、糜爛面及水皰,水皰壁不完整,尼氏征陽性。雙足趾間見多個大小不一水皰,部分破潰,見少許滲液。既往5年前行膽囊切除術,否認高血壓、糖尿病、心臟病史。入院后給予系統(tǒng)檢查:血紅蛋白92 g/L;血清淀粉樣蛋白測定>320 mg/L;C-反應蛋白142.9 mg/L;白蛋白29 g/L;創(chuàng)面培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌感染,藥敏試驗提示阿米卡星敏感;皮膚直接免疫熒光(DIF)IgG、C3棘細胞間熒光沉積,病理“符合尋常型天皰瘡”;大便潛血陽性,上腹部增強CT發(fā)現(xiàn)升結腸局部壁增厚伴周圍脂肪間隙模糊;全結腸鏡檢查“升結腸見一菜花樣腫物,環(huán)周3/4生長,質(zhì)較硬,伴接觸性出血”,考慮“升結腸腫物”。6月25日胃腸外科會診后轉至胃腸外科行腹腔鏡右半結腸切除術;腹腔鏡腹腔淋巴結清掃術,手術順利,術后右半結腸根治標本送病理,病理符合腺癌。手術后術口愈合佳,7月17日拔除引流管轉回我科繼續(xù)治療。經(jīng)多學科的精心治療及護理后,患者全身皮損大部分愈合,無新發(fā)水皰與糜爛面出現(xiàn),手術切口干燥,II類切口甲級愈合,于7月30日出院,門診繼續(xù)隨訪。

2 護理

2.1 皮膚完整性受損的護理

2.1.1 創(chuàng)面護理 患者入院后給予規(guī)范化的皮膚護理治療。為患者剪去頭發(fā)后給予自來水全身沖淋,去除滲出物,保持創(chuàng)面和周圍皮膚清潔,水溫控制在35℃～37℃,時間控制在5分鐘[6]。使用石蠟油浸潤在頭頂厚層痂殼處,再用無菌紗布包裹7～8小時后輕輕拭去痂殼,避免患者創(chuàng)面二次剝脫傷。根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結果,全身糜爛面使用“硫酸阿米卡星注射液1.2 g+地塞米松磷酸鈉注射液50 mg+鹽酸利多卡因注射液0.6 g+生理鹽水500 mL”進行濕敷,每日1次,每次15至20分鐘,濕敷溶液均現(xiàn)配現(xiàn)用。隨后給予“鹵米松(非感染性創(chuàng)面)+莫匹羅星(感染性創(chuàng)面)”外涂,最后使用無菌、非粘附性水膠體敷料覆蓋,為患者提供濕潤環(huán)境以促進創(chuàng)面愈合,創(chuàng)面愈合療效明顯。指導患者著寬松的棉質(zhì)衣物,使用氣墊床墊,勤換床單;修剪指甲,并囑勿搔抓皮膚。

2.1.2 黏膜護理 重點為口腔護理和眼睛護理,目的是防止繼發(fā)感染。此患者口腔上顎黏膜見散在糜爛面,行咽部細菌+真菌培養(yǎng),結果顯示陰性。囑咐患者早晚使用軟毛牙刷刷牙,保持口腔清潔;進食前使用2%利多卡因溶液漱口緩解疼痛;使用“地塞米松+利多卡因+生理鹽水”進行間斷漱口及進食后漱口,可緩解口腔疼痛、促進口腔黏膜糜爛愈合并預防繼發(fā)感染,每次10 mL,每3小時一次,每次含漱2～3分鐘;指導患者進食選擇松軟食物,禁辛辣食品,避免過咸、過甜食物,避免創(chuàng)面受到刺激;患者眼結膜輕度糜爛,分泌物多,每天給予生理鹽水沖洗后涂金霉素眼膏各兩次,防止瞼球粘連。

2.1.3 水皰的觀察 每次換藥前認真評估患者全身水皰情況,逐日記錄原發(fā)水皰數(shù)和新發(fā)水皰數(shù)。把每天出現(xiàn)的新水皰數(shù)及時報告主管醫(yī)師,幫助主管醫(yī)師監(jiān)測病情變化。對于新發(fā)水皰,消毒后選擇一次性無菌針頭,在水皰最低位進行穿刺,輕按水皰使皰液流出,保留皰壁,防止創(chuàng)面繼發(fā)感染。

2.2 二類傷口圍術期護理

2.2.1 術前護理

2.2.1.1 優(yōu)化治療 患者入院后在系統(tǒng)檢查中發(fā)現(xiàn)大便潛血陽性、貧血與低蛋白血癥,遂行上腹部CT與全結腸鏡檢查考慮為升結腸惡性腫瘤,于6月25日轉至胃腸外科行手術治療?；颊甙橛械偷鞍籽Y和貧血、創(chuàng)面金黃色葡萄球菌感染,不利于手術切口愈合,易繼發(fā)感染。為能使患者擇期按時手術,有效避免患者出現(xiàn)手術切口感染,我科專科護士每天定時到胃腸外科病房對患者進行規(guī)范化的皮膚護理治療。為避免手術醫(yī)師顧慮,暫緩糖皮質(zhì)激素治療,僅給予人靜脈丙種球蛋白靜滴與皮膚護理治療。

2.2.1.2 感染防控護理 天皰瘡極易因皮膚糜爛繼發(fā)皮膚感染而至菌血癥/敗血癥及其多系統(tǒng)感染,結合患者病情,安置患者在放置空氣消毒機的單人病房。病房每天定時消毒,每日用含氯消毒劑擦拭物體表面。保持病房內(nèi)室溫在22℃～24℃,濕度在50%～60%。每日使用4%氯己定沖洗創(chuàng)面,并聯(lián)合0.12%氯己定漱口水和莫匹羅星軟膏涂抹鼻腔,每天2次[7,8],做好術前抗感染措施。

2.2.1.3 心理護理 患者由于病程長、皮損重,再加上對手術結果預期的不確定性,產(chǎn)生了焦慮、害怕、失落等情緒,為幫助患者度過這個困難時期,責任護士耐心、細致地講解手術的必要性與安全性及各種治療、護理的意義。傾聽患者主訴,與患者家屬保持溝通,促使家屬可為患者提供家庭支持,讓家屬對患者給予更多關心,使其解除思想負擔,增強信心。

2.2.2 術中護理 由于患者背部有糜爛面,手術體位分腿平臥,重點做好患者的背部皮膚護理,在手術床上鋪好防壓瘡硅膠墊,上層放置棉墊;糜爛面用無菌凡士林紗布+莫匹羅星保護。心電監(jiān)護貼電極片避開糜爛面,并事先予保濕劑涂抹。手術結束后,送患者返回病房,與科室責任護士做好皮膚和管道的詳細交接,便于術后順利的護理。

2.2.3 術后護理 患者術后在右結腸旁溝及右側髂窩各置引流管一根,右頸靜脈穿刺留置管及留置導尿管各一根?；颊咂つw創(chuàng)面大,腹部術后2～3天是切口和導管感染的高峰期。在常規(guī)進行兩次聚維酮碘消毒后,待消毒劑充分干燥后,使用銀離子敷料進行覆蓋[9,10]。根據(jù)切口和導管穿刺點情況,定期更換敷料。術后三天內(nèi)連續(xù)對引流管周圍、手術創(chuàng)面與PV糜爛面進行培養(yǎng)。術后臥床期間特別注意背部及臀部糜爛面的護理,避免造成繼發(fā)感染與壓瘡發(fā)生,協(xié)助患者每2小時翻身一次。術后經(jīng)過與外科聯(lián)合精心護理與治療,患者切口愈合佳,引流管及尿管拔除后轉回我科繼續(xù)系統(tǒng)治療尋常型天皰瘡,皮膚護理治療同前。

2.3 營養(yǎng)支持 患者皮損面積大,低蛋白血癥,邀請臨床營養(yǎng)科會診。營養(yǎng)篩查:NRS-2002評分5分,營養(yǎng)評估:SGA評分B,中度營養(yǎng)不良。根據(jù)營養(yǎng)科建議,給予口服營養(yǎng)補充。選擇無渣型腸內(nèi)營養(yǎng)劑安素,每次以6勺/200 mL溫水配比,每日2～3次;鼓勵患者攝入富含高蛋白食物如瘦肉、魚、蛋、豆制品和乳制品,并增加新鮮蔬菜和水果等富含維生素的食物攝入量;主要采用清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主,并以少量多餐的方式進行營養(yǎng)補充。

2.4 疼痛護理 醫(yī)療程序性疼痛如換藥是患者疼痛的主要方面,因此選用非粘附性水膠體敷料是緩解創(chuàng)面換藥疼痛的關鍵。另外應充分作好換藥前期準備工作,盡量減少創(chuàng)面暴露在空氣中的時間,以減少神經(jīng)末梢暴露在空氣中導致的疼痛;創(chuàng)面換藥前半小時遵醫(yī)囑使用止痛藥物并觀察用藥效果及不良反應。

3 討論

本例PV合并升結腸惡性腫瘤患者伴有低蛋白血癥與貧血,手術不利于創(chuàng)面與手術切口愈合,易導致繼發(fā)感染的發(fā)生,是護理的必要性與難點。因此,預先采取針對性的護理措施,在治療過程中起重要作用。創(chuàng)面護理和防止術口感染是護理該患者的關鍵,也是提高療效、避免手術并發(fā)癥的重要保障。本例病例采取以上護理措施,患者全身皮損大部分愈合,無新發(fā)水皰與糜爛面出現(xiàn),手術切口干燥,II類切口甲級愈合,病愈出院,門診繼續(xù)隨訪。本例PV合并升結腸惡性腫瘤成功的護理為以后護理此類患者積累了臨床經(jīng)驗,對今后的護理工作也有指導和借鑒作用。