李 倩 張?；?秦 琴 劉曉雁 張高磊

北京首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院皮膚科,北京,100020

結(jié)締組織痣(connective tissue nevi,CTN)是一種臨床少見的良性錯構(gòu)瘤。常與染色體顯性遺傳相關(guān),可單獨發(fā)生,也可同時伴有其它疾病[1]。臨床表現(xiàn)常為單發(fā)或泛發(fā)的堅實的丘疹、結(jié)節(jié),有的融合成斑塊;病理表現(xiàn)為真皮中下部膠原纖維增多、增粗,膠原纖維均一化[2]。皮疹通常無任何癥狀,大多數(shù)患者可能未就醫(yī),因此它的發(fā)病率和患病率很難統(tǒng)計[3]。CTN通常對身體健康無影響,但如果患兒伴隨有系統(tǒng)疾病,此時早期診斷、早期治療對于預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥、疾病轉(zhuǎn)歸,保證患兒正常生活有重要的意義。而兒童CTN的表現(xiàn)可能不典型,為進(jìn)一步了解兒童組織組織痣的臨床及病理學(xué)特征,提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識,本文回顧分析7例CTN患兒的臨床資料(表1)。

表1 7例結(jié)締組織痣患兒的臨床及病理表現(xiàn)

1 資料與方法

回顧性分析2018年3月至2022年3月,就診于北京首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院皮膚科門診,臨床診斷為結(jié)締組織痣患兒7例。整理其人口學(xué)資料、臨床及組織病理學(xué)特征,組織病理經(jīng)3位有副高及以上職稱的并熟練掌握皮膚病理的兒童皮膚病學(xué)專家診斷。本研究經(jīng)首都兒科研究所醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有病理診斷工作均取得患者及家屬的同意并簽署知情同意書。

7例患兒中,男5例,女2例,就診年齡10個月至16歲5個月,平均6.7歲;發(fā)病年齡自幼至6歲9個月,平均發(fā)病年齡2.8歲;病程3周至14年,平均病程4年。出生史均正常,均否認(rèn)近親結(jié)婚;否認(rèn)家族遺傳病史及類似病史。其中1例結(jié)節(jié)性硬化患兒無家族史,系自發(fā)突變。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 部位 4例發(fā)生在大腿(圖1),其中3例單側(cè),1例為雙側(cè);另外3例分別發(fā)生在腰部、臀部及腰臀部(圖2)。

圖1 大腿處色素減退的斑塊 圖2 腰臀部的色素沉著的斑塊 圖3 結(jié)節(jié)性硬化患兒的鯊魚皮樣斑塊 圖4 膠原纖維增粗,增厚,均質(zhì)化(HE,×40)

2.1.2 皮損表現(xiàn) 4例為色素沉著的斑塊,2例為色素減退的斑塊,1例為鯊魚皮樣突起的色素減退斑塊(圖3),此患者為結(jié)節(jié)性硬化癥,還伴有典型的面部和甲周的纖維瘤,色素減退斑等。皮損均無瘙癢和疼痛癥狀。

2.1.3 分型 臨床表現(xiàn)分型,7例患兒中,6例為不伴有其他器官病變者;1例為伴有結(jié)節(jié)性硬化者。病理活檢分型,其中6例為膠原蛋白型,剩下1例結(jié)節(jié)性硬化者拒絕活檢。根據(jù)遺傳學(xué)病史分類,結(jié)節(jié)性硬化者為遺傳性,其余6例為獲得性。

2.2 組織病理特征 6例完成活檢病理顯示:2例可見角化亢進(jìn),1例基底細(xì)胞色素增多,其余4例表皮大至正常。真皮中均可見膠原纖維不同程度的增粗,增厚,均質(zhì)化(圖4)。

2.3 治療及隨訪 7例患兒中,6例僅有皮膚損害,無其余不適,未影響健康和生活,囑家長做好保濕等基礎(chǔ)護(hù)理,繼續(xù)觀察即可,隨訪至今未見明顯變化及新發(fā)皮損。結(jié)節(jié)性硬化癥患兒建議其神經(jīng)內(nèi)科隨診,皮疹未予特殊處理,至今無明顯變化。目前隨訪中。

3 討論

CTN是真皮錯構(gòu)瘤,錯構(gòu)瘤是指由于正常組織數(shù)量、結(jié)構(gòu)或成熟程度紊亂而形成的良性腫瘤樣增生[1]。病變成分包括膠原蛋白和彈性蛋白或是蛋白多糖等[4]。1926年Gutmann提出結(jié)締組織痣這個概念,并把以膠原纖維明顯改變者稱之為Lewandowksy型,以彈力纖維明顯改變者稱之為Lischütz型[5]。隨著認(rèn)識的深入,發(fā)現(xiàn)CTN也常伴隨一些系統(tǒng)性綜合征,其皮損是該綜合征的特征之一。CTN的皮損常為丘疹、結(jié)節(jié),有的融合成斑塊,表面常為多個小葉狀,當(dāng)皮損部位較深時,尤其是掌跖部位,可形成腦回狀突起[2]。大多數(shù)呈現(xiàn)肉色,有的也伴有黃色?？蔀榉喊l(fā)的或局限的,皮損通常無痛癢等癥狀,不影響健康及日?；顒?。所以家長不太重視,從發(fā)病至就診的時間較長,持續(xù)數(shù)年。治療上目前可采取局部外用或皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素,較為局限的或影響生活的可與行手術(shù)切除。既往報道中,采用手術(shù)切除、磨皮和激光治療者大多數(shù)無復(fù)發(fā)[6]。

本文中患兒的皮損多以局部的、片狀分布為主,皮損形態(tài)主要為質(zhì)韌的斑塊,部分伴有小丘疹,結(jié)合國內(nèi)外CTN病例報道的情況[7-10],分析其原因可能與患兒診斷年齡較小,病程較短有關(guān),皮損未發(fā)展到明顯的隆起的結(jié)節(jié)。兒童CTN的皮損表現(xiàn)可不典型,其早期診斷是一個挑戰(zhàn)。門診中如碰到持續(xù)數(shù)年、無癥狀的質(zhì)韌斑塊,需警惕CTN可能,可行病理活檢協(xié)助診斷。如無法立刻活檢,也應(yīng)完善患兒其余系統(tǒng)、器官的一般情況,如神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、骨骼等除外可能的綜合征,必要時行基因檢測。本文中有1例患兒是因為”背部皮損數(shù)年”就診于皮膚科,臨床醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)背部有質(zhì)韌的色素減退斑塊,此斑塊為“鯊魚皮樣突起”,為結(jié)節(jié)性硬化癥特征性的皮膚表現(xiàn)之一,進(jìn)一步查體發(fā)現(xiàn)患兒面部、甲周有纖維瘤,高度懷疑結(jié)節(jié)性硬化癥,父母雖否定家族史,但最終通過基因檢測確診了此綜合征,且為自發(fā)基因突變所致,這是患兒發(fā)病14年來首次確診。隨后囑咐家長于神經(jīng)內(nèi)科就診,為相關(guān)并發(fā)癥的早期篩查、診斷、治療爭取了時間。對于皮損本身的治療,本文中的7例患者均無不適且不影響身體活動,與家長溝通后,囑正常護(hù)膚,定期監(jiān)測變化。

CTN的分型目前仍未完全統(tǒng)一,各種分類標(biāo)準(zhǔn)又?；ビ兄丿B。最早的分型是1980年Uitto等[1]提出來的,根據(jù)CTN的臨床、病理學(xué)表現(xiàn)和遺傳學(xué)特征,將其分為①膠原蛋白型;②彈性蛋白型;③蛋白多糖型三大類,每一型再細(xì)分為遺傳性和獲得性的。目前,國內(nèi)[11]主要分為4種臨床類型:①不伴其他器官病變者;②伴結(jié)節(jié)性硬化癥者;③伴脆弱性骨硬化癥者;④伴局灶性真皮發(fā)育不良、巨指、偏側(cè)肥大者等。近幾年,我國的王逸飛等學(xué)者,此前的基礎(chǔ)上,對伴隨疾病進(jìn)行一步的闡述(表2),將CTN分為①膠原蛋白型;②彈性蛋白型;③蛋白多糖型;④細(xì)胞型。增加了細(xì)胞型,目前只包括遺傳性的纖維母細(xì)胞型結(jié)締組織痣。自2012年由de Feraudy和Fletcher描述后,關(guān)于細(xì)胞型CTN的報道陸續(xù)增多。其好發(fā)于兒童,男女無明顯差異[7,12]。目前病例最多的一次報道(25例)顯示,患者年齡為1個月～58歲(中位數(shù)10歲)[12]。多數(shù)患者皮損為后天出現(xiàn)的,但也有先天性的病例。皮損主要表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性的斑塊或結(jié)節(jié),可出現(xiàn)在軀干部,其次是頭頸部,四肢等。病理上可見真皮內(nèi)大量的梭形細(xì)胞增殖,免疫組化染色示:CD34(+),SMA弱(+),結(jié)蛋S100、EMA均(-)。細(xì)胞型CTN的治療通常較為積極,建議采取深切治療,如果面積過大可分次進(jìn)行切除[13]。結(jié)合以上的分型情況,CTN在臨床中常以膠原蛋白型、不伴有其他器官病變者及獲得性的居多,本文中的7例患兒有6例均為此類型,只有1例為遺傳性的結(jié)節(jié)性硬化癥者。

表2 結(jié)締組織痣的臨床分類[1]

結(jié)締組織痣的皮損在臨床表現(xiàn)上需要與以下幾種疾病鑒別[11,14]。①彈性纖維假黃瘤:本病是一種先天性疾病,可侵犯心血管、消化道、眼部、神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚等系統(tǒng)和器官。和CTN類似,皮損可出生后不久或在兒童期出現(xiàn),表現(xiàn)為淡黃色至橘黃色的丘疹或小結(jié)節(jié)。但與CTN不同的是,皮損常對稱分布,且好發(fā)于頸部、腋下,其次是腹股溝、腹壁、脛前等部位,可累及口腔、鼻腔等黏膜,皮損表現(xiàn)為皮膚增厚,彈性差,松弛,細(xì)紋變粗等,病理表現(xiàn)為真皮彈性纖維變性、腫脹、數(shù)量增多并發(fā)生鈣化。②多發(fā)性淺表脂肪瘤樣痣:本病是由異位脂肪細(xì)胞聚集于真皮引起的,和CTN類似,可出生時即在或兒童期發(fā)生,也好發(fā)于腰部和臀部的,皮損常為正常膚色或淡黃色的丘疹或結(jié)節(jié)。但與CTN不同的是,由于是脂肪組織,所以皮損質(zhì)地通常很柔軟,而且病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)數(shù)量不等的成熟脂肪組織,成群或呈條索狀分布,沒有錯構(gòu)瘤相關(guān)的組織成分增生。③表皮痣:本病也為一種皮膚錯構(gòu)瘤,有局限型和泛發(fā)型,早期可為扁平的小丘疹,隨著生長可漸漸突起,但皮損表面常伴有角化,較粗糙,質(zhì)地較硬;而CTN通常表現(xiàn)光滑,質(zhì)韌。病理上大有不同,以表皮的改變?yōu)橹?可呈疣狀增生,可有松解性或板層狀角化過度,灶狀棘層松解性角化不良,無真皮的結(jié)締組織改變。成纖維細(xì)胞CTN是一種特殊類型.可向肌成纖維和成纖維細(xì)胞分化。需要與一些惡性腫瘤,例如隆突性皮膚纖維肉瘤、先天性嬰兒纖維肉瘤及橫紋肌肉瘤等軟組織腫瘤相鑒別[13]。

綜上,兒童CTN的皮損可不典型,通常無癥狀,以膠原蛋白型、獲得性居多。常單獨出現(xiàn),也可合并系統(tǒng)疾病。如高度懷疑或是確診CTN后,一定要篩查患者其他器官或系統(tǒng)是否受累,除外相關(guān)綜合征。在治療上,對于病灶局限的且不影響功能和美觀的,可隨訪觀察,保守治療。對特殊的成纖維細(xì)胞CTN通常采取手術(shù)深切為主,此類型目前暫無轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的報道[7,13]。