姚芳 劉清燕 唐婷 張莉 汪紅霞

隨著維持性血液透析的廣泛應(yīng)用,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也成為最為常見(jiàn)的血管通路[1]。然而血管穿刺是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一,而不當(dāng)?shù)拇┐滩僮骺赡軙?huì)導(dǎo)致血管損傷、感染等穿刺相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生,給患者帶來(lái)不必要的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此,如何提高穿刺成功率,減少穿刺相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生尤為重要。血管穿刺圖譜可以根據(jù)患者具體情況和血管特征,如血管深度、血管粗細(xì)、血管走向等因素,制定出最適合患者的穿刺方案,從而減少穿刺操作的風(fēng)險(xiǎn),提高穿刺成功率,為患者的透析治療提供更為安全、有效的保障[3]。但因各個(gè)患者情況不同,可考慮為期開(kāi)展個(gè)性化穿刺,但與之相關(guān)的研究較少。鑒于此,本文將探討個(gè)性化血管穿刺圖譜在維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2021年1月至2023年1月在宣城市人民醫(yī)院血液透析科接受治療的患者86例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組43例。對(duì)照組:男29例,女14例;年齡24～83歲,平均(57.00±13.05)歲;原發(fā)病類(lèi)型:慢性腎炎19例,糖尿病腎9例,高血壓腎病15例。試驗(yàn)組:男27例,女16例;年齡23～80歲,平均(53.02±12.20)歲;原發(fā)病類(lèi)型:慢性腎炎20例,糖尿病腎7病,高血壓腎病16例。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊邔?duì)本研究知情同意,且研究的實(shí)施經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者已滿(mǎn)18周歲;②每周規(guī)律透析2～3次;③有生活自理能力者;④前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)術(shù)后8～12周,并符合AVF成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①患有精神疾病或溝通有障礙者;②患有內(nèi)瘺并發(fā)癥;④合并嚴(yán)重腦血管疾病;④年齡>85歲;⑤伴有血栓栓塞病史;⑥患有嚴(yán)重心肺疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:實(shí)施常規(guī)護(hù)理并采取繩梯式穿刺法進(jìn)行穿刺,并向患者進(jìn)行透析期間內(nèi)瘺維護(hù)的知識(shí)宣教:①定期檢查內(nèi)瘺:透析期間每日檢查內(nèi)瘺,確保通暢和功能正常,并自行觸摸內(nèi)瘺部位,感觸其震顫、搏動(dòng)情況。②避免壓迫內(nèi)瘺:透析期間需盡量避免壓迫內(nèi)瘺部位,避免將重物放置在內(nèi)的上方;測(cè)量血壓時(shí)避免氣囊壓迫內(nèi)瘺部位;衣袖需保持寬松。③避免內(nèi)瘺感染:注意保持內(nèi)瘺周?chē)l(wèi)生,勤洗勤換內(nèi)衣褲;在透析當(dāng)日避免內(nèi)瘺部位沾水,若發(fā)現(xiàn)有紅腫、瘙癢、疼痛等癥狀,不可自行處理,需及時(shí)告知醫(yī)生。④在透析期間,患者需避免吸煙、飲酒等不良習(xí)慣,低鹽低脂。

1.3.2 試驗(yàn)組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,采取個(gè)性化血管穿刺圖譜:①組建個(gè)性化血管穿刺圖譜小組:由1名專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng),11名具有血液透析科≥5年工作經(jīng)驗(yàn)且取得主管護(hù)師及以上資格的護(hù)士擔(dān)任組員。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)小組的整體運(yùn)轉(zhuǎn),組員負(fù)責(zé)患者的護(hù)理工作和并穿刺實(shí)施,每位患者配一名責(zé)任護(hù)士,負(fù)責(zé)全程管理患者的內(nèi)瘺,并建立個(gè)性化血管穿刺圖譜執(zhí)行單。②圖譜執(zhí)行單內(nèi)容:執(zhí)行單首頁(yè)為患者內(nèi)瘺血管示意圖,根據(jù)患者手術(shù)的血管吻合方式和走向以及B超結(jié)果討論確定穿刺點(diǎn),由責(zé)任護(hù)士將穿刺點(diǎn)標(biāo)注在血管示意圖上對(duì)應(yīng)的位置。通常確定3～5個(gè)距離相等的穿刺點(diǎn),按遠(yuǎn)心端向近心端的順序標(biāo)注序號(hào),并按序號(hào)從小到大的順序進(jìn)行穿刺。執(zhí)行單一式3份,兩份紙質(zhì)的分別交予患者本人保管和放入病例存檔,一份電子檔保存在科室平板電腦內(nèi)?；颊弑４娴膱?zhí)行單需在每次穿刺結(jié)束后交予護(hù)士簽字。③總結(jié):每月由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督檢查患者的內(nèi)瘺穿刺執(zhí)行情況,并進(jìn)行總結(jié)。由組長(zhǎng)組織會(huì)議,組員進(jìn)行匯報(bào)該月患者在穿刺中遇到的難以解決的問(wèn)題,然后經(jīng)小組討論并詢(xún)問(wèn)血液透析科的醫(yī)生確定解決方案,并記錄總結(jié)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)一次穿刺成功率:記錄并對(duì)比2組患者透析時(shí)的一次穿刺成功率,判斷標(biāo)準(zhǔn):第一次穿刺就成功建立血管通路,未反復(fù)穿刺即為一次穿刺成功。(2)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命:以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失時(shí)點(diǎn)作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命截點(diǎn)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失標(biāo)準(zhǔn):聽(tīng)診未聞及血管雜音或雜音十分微弱,內(nèi)瘺血流速度<200 mL/min,觸診時(shí)內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫異常。(3)患者滿(mǎn)意度:通過(guò)自制的患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷記錄,共20個(gè)問(wèn)題,0～59分為不滿(mǎn)意,60～79分為比較滿(mǎn)意,80～100分為非常滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=(比較滿(mǎn)意+非常滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%;(3)不良反應(yīng)發(fā)生率:不良反應(yīng)包括穿刺點(diǎn)滲血、內(nèi)瘺狹窄、血管瘤、血管血栓。不良反應(yīng)發(fā)生率=出現(xiàn)不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一次穿刺成功率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命 試驗(yàn)組透析時(shí)的一次穿刺成功率、透析期間的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組的一次穿刺成功率、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命比較 n=43

2.2 患者滿(mǎn)意度 試驗(yàn)組穿刺后患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者滿(mǎn)意度比較 n=43,例(%)

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗(yàn)組患者透析期間的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率 n=43,例(%)

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種常用于腎衰竭患者的血管通路,由于透析需要頻繁地獲取血液,這對(duì)血管來(lái)說(shuō)是一種壓力,因此醫(yī)生在術(shù)中會(huì)將一條動(dòng)脈和一條靜脈直接連接起來(lái),形成一個(gè)直接的血管通路,這種通路可以使血液流動(dòng)更快、更順暢,從而減輕血管的壓力[4-6]。通路建成后,患者便可通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析治療,但是透析是需要經(jīng)過(guò)穿刺的,但是常規(guī)的穿刺方法是通過(guò)護(hù)士的以往經(jīng)驗(yàn)確定穿刺點(diǎn),帶有一定主觀(guān)性,可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)穿刺的現(xiàn)象,且極易引發(fā)不良反應(yīng)[7-8]。因此,為減少患者不必要的痛苦和風(fēng)險(xiǎn),還需找到其他方法輔助護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)確高效的穿刺。

個(gè)性化血管穿刺圖譜法是根據(jù)B超檢查結(jié)果并結(jié)合了手術(shù)中動(dòng)靜脈血管的吻合方式及走向確定穿刺位置,制定出最適合患者的血管穿刺方案,用更加客觀(guān)的穿刺方式提高血管穿刺的成功率和安全性[9-10]。本研究結(jié)果表明,試驗(yàn)組透析時(shí)的一次穿刺成功率高于對(duì)照組,說(shuō)明采用個(gè)性化血管穿刺圖譜法可提高護(hù)士穿刺時(shí)的一次成功率。分析其原因,個(gè)性化血管穿刺圖譜法根據(jù)患者自身血管的情況,再以B超檢查結(jié)果為引導(dǎo),經(jīng)過(guò)小組討論確定穿刺點(diǎn),將穿刺點(diǎn)標(biāo)注在患者血管示意圖上,這種方式確定的穿刺方案更加客觀(guān)、謹(jǐn)慎,且示意圖可為護(hù)士在穿刺時(shí)提供直觀(guān)的圖像參考,從而提高護(hù)士的一次穿刺成功率[11-12]。在穿刺過(guò)程中,針頭的插入和拔出會(huì)對(duì)內(nèi)瘺的血管壁造成機(jī)械性損傷,這些損傷可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺的血管壁增厚、瘢痕化和狹窄,從而影響內(nèi)瘺的通暢性[13-14];此外,穿刺操作還會(huì)增加內(nèi)瘺感染的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致內(nèi)瘺的炎性反應(yīng)和纖維化,進(jìn)一步影響內(nèi)瘺的使用壽命[15]。因此,為了延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命,需要提高穿刺操作的技術(shù)水平,減少穿刺次數(shù)。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的一次穿刺成功率、內(nèi)瘺使用壽命高于對(duì)照組,也證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)。

此外,本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組,提示個(gè)性化血管穿刺圖譜法可提高維持性血液透析患者的滿(mǎn)意度。原因可能是試驗(yàn)組患者在穿刺時(shí)一次成功的比例較高,不會(huì)經(jīng)受反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦,故而對(duì)穿刺的實(shí)施更為滿(mǎn)意。同時(shí),個(gè)性化的穿刺組間小組,小組每月進(jìn)行的總結(jié)會(huì)議,通過(guò)匯報(bào)穿刺中遇到的問(wèn)題,并討論出解決方案,可以提高小組成員的專(zhuān)業(yè)度,從而使患者更加信任醫(yī)護(hù)人員,進(jìn)而增加患者滿(mǎn)意度[16-17]。本研究結(jié)果還顯示,試驗(yàn)組透析期間的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,提示個(gè)性化血管穿刺圖譜法可減少患者透析期間的不良反應(yīng)發(fā)生。這可能是因?yàn)?根據(jù)血管示意圖進(jìn)行穿刺,可避免反復(fù)穿刺造成的內(nèi)瘺血管壁損傷,針頭在穿刺點(diǎn)有規(guī)律的進(jìn)出,可以避開(kāi)血管壁增厚部位,避免形成血管瘤和血栓,從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率[18]。

綜上所述,在維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中采用個(gè)性化穿刺圖譜,可有效提高一次穿刺成功率,延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命,患者穿刺相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生減少,對(duì)穿刺的滿(mǎn)意度提高。