叢方日 馮俊菲 姜紅江

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty,TKA)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末階段的一種有效方法,其可改善關(guān)節(jié)疼痛、矯正膝關(guān)節(jié)畸形,從而使患者恢復(fù)日常生活活動能力,隨著骨科技術(shù)的日趨成熟及骨科器械的不斷改良,術(shù)后患者的滿意度及患者的功能評估較為良好。雖然該治療手段療效確切,但術(shù)后的主要并發(fā)癥,即關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛,不僅容易引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng),促進組織分解代謝速度的加快[1,2],而且易對手術(shù)切口的愈合產(chǎn)生影響。一部分患者對于術(shù)后取得的效果并不滿意,而這種不滿意的來源大多數(shù)是因為疼痛[3]。因此,在患者行TKA術(shù)后實施術(shù)后疼痛干預(yù)尤為重要[4]?？梢跃徑庑g(shù)后疼痛的措施多種多樣,本文就TKA術(shù)后疼痛的治療方法作一綜述。

1 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛在TKA術(shù)后有非常高的臨床應(yīng)用價值,是促進患者術(shù)后快速恢復(fù)的積極手段之一[5]。超前鎮(zhèn)痛時間尚無標(biāo)準,但總體效果相差不大,孫麗萍等[6]在TKA圍手術(shù)期術(shù)前3 d開始每日2次口服塞來昔布200 mg進行超前鎮(zhèn)痛;Munteanu等[7]在術(shù)前1 h進行超前鎮(zhèn)痛。臨床上超前鎮(zhèn)痛的藥物多種多樣,如西樂葆、曲馬多、地佐辛、羥考酮等阿片類藥物以及一些非甾體類消炎藥(NSAIDs)[8]。超前鎮(zhèn)痛理念在不斷的發(fā)展中得到改進,已經(jīng)在多個外科領(lǐng)域圍手術(shù)期應(yīng)用,且臨床效果也尚可。但是,在NSAIDs的超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用中,對于藥物使用的時機和用量的選擇尚無金標(biāo)準,其更多的優(yōu)勢在于術(shù)后前期鎮(zhèn)痛,所以圍手術(shù)期使用超前鎮(zhèn)痛時應(yīng)結(jié)合其他鎮(zhèn)痛方式。

2 術(shù)后疼痛控制

2.1 口服或肌注藥物

2.1.1 西藥控制術(shù)后疼痛的藥物一般以阿片類、NSAIDs等藥物為主。常用的方案一般為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),全身性使用鎮(zhèn)痛藥物(以阿片類藥物為主)通?？赏ㄟ^口服或者肌注途徑給予,鑒于阿片類藥物的不良反應(yīng),臨床大多棄用或盡量減少應(yīng)用,在不降低鎮(zhèn)痛作用的同時,常尋找代替品來減少不良反應(yīng)[9]。NSAIDs是治療骨關(guān)節(jié)炎常用的有效藥物,通過抑制環(huán)氧化酶和前列腺素的合成來發(fā)揮作用,這2種物質(zhì)是介導(dǎo)外周敏化和痛敏的主要物質(zhì)。NSAIDs中尤以選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑更為推崇,其優(yōu)點是減少了對血小板聚集的影響,降低了胃黏膜損傷的并發(fā)癥,顯著減輕術(shù)后疼痛的同時,降低阿片類藥物的總體消耗。因此,建議NSAIDs應(yīng)用在多模式鎮(zhèn)痛中。此外,有相關(guān)研究證實,一些抗神經(jīng)病理性疼痛藥物(氯胺酮、加巴噴丁和普瑞巴林)也能夠有效緩解TKA術(shù)后疼痛[10,11]。

2.1.2 中藥中醫(yī)從整體的角度認為,膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要病機為本虛標(biāo)實,“肝藏血、主筋,腎藏精、主骨,肝腎虧虛,精血不足,則筋骨失養(yǎng),腠理空虛,易感風(fēng)寒濕之邪而為痹”。中醫(yī)藥在此病的治療上具備有效、方便、廉價、無創(chuàng)、不良作用小的優(yōu)勢,主要有中藥內(nèi)服與中醫(yī)外用藥[12],中醫(yī)講究辨證論治、整體出發(fā),可針對不同患者術(shù)后的各種自身體質(zhì)、病理特征及典型癥候群,確立有主要治療作用的專方,或在針對主癥的基礎(chǔ)上,根據(jù)次癥加減用藥。一般釆用中藥湯劑或中成藥,能兼顧患者的個體差異,且具特異性的藥方靈活多變,充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治的特色。

2.2 局部浸潤鎮(zhèn)痛(Local infiltration analgesia,LIA)LIA是指TKA中在膝關(guān)節(jié)周圍組織注入局麻藥或輔以其他藥物(阿片類藥物、α2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、NSAIDs、腎上腺素等)抑制患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能,從而抑制患者交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮,起到控制術(shù)后急性疼痛和減輕局部炎癥的作用[13]。鄭宇航等[14]研究認為,膝關(guān)節(jié)周圍存在大量疼痛感受器,感受器的分布存在差異,對疼痛的敏感程度也不同。所以,術(shù)者在TKA術(shù)中進行關(guān)節(jié)LIA操作時,可重點關(guān)注膝關(guān)節(jié)疼痛感受器集中分布及對疼痛敏感的區(qū)域,以達到更好的疼痛控制程度。趙瀟雄等[15]研究得出結(jié)論,膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)區(qū)域疼痛的發(fā)生概率較高,其考慮可能是由于手術(shù)中為顯露手術(shù)視野,常常松解過度,需要骨膜下剝離內(nèi)側(cè)副韌帶深層,有時甚至需分離到鵝足區(qū)域所導(dǎo)致。另有研究表明,LIA是直接作用于患者手術(shù)切口部位,進行持續(xù)性的浸潤麻醉,從而可以有效減輕患者的疼痛、針對性強,值得應(yīng)用[16]。鄧志博等[17]Meta分析認為,LIA在TKA術(shù)后急性期疼痛控制方面比股神經(jīng)阻滯麻醉更有優(yōu)勢,其二者對于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,并且推薦其為術(shù)后鎮(zhèn)痛最佳治療方法。筆者考慮,此鎮(zhèn)痛方法相比較于周圍神經(jīng)阻滯麻醉而言,操作簡單,手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中即可完成,并且可以彌補股神經(jīng)阻滯麻醉無法有效針對膝關(guān)節(jié)后部進行阻滯的不足,同時局部用藥可避免全身用藥較大不良反應(yīng)及對阿片類藥物的依賴或成癮。值得注意的是,術(shù)后部分藥物可能會隨著引流管流出,導(dǎo)致實際鎮(zhèn)痛效果不夠理想。

2.3 周圍神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve block anesthesia,PNB)PNB是通過阻斷神經(jīng)興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo),從而減少和去除傷害性因素對中樞神經(jīng)的刺激而發(fā)揮作用。PNB有單次和連續(xù)注射2種給藥方式。其主要包括:如腰叢阻滯、股神經(jīng)阻滯(Femoral nerve block,FNB)、收肌管阻滯(Adductor tube block,ACB)、坐骨神經(jīng)阻滯(Sciatic nerve block,SNB)等。不同麻醉方式各有利弊,接下來進行逐一探討。

2.3.1 股神經(jīng)阻滯FNB是臨床主流的一種TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,一般在超聲引導(dǎo)下進行單側(cè)定位及穿刺,可以對股神經(jīng)直接阻滯,對交感神經(jīng)影響小。大量研究表明,FNB與LIA均適用于TKA術(shù)后疼痛管理,可根據(jù)自身情況及醫(yī)療條件選擇適用的鎮(zhèn)痛方法[18-20]。張扎根[21]認為,單純FNB有一定的局限性,由于膝關(guān)節(jié)周圍存在豐富的神經(jīng)叢,腘窩的感覺區(qū)域是由閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配,因此其鎮(zhèn)痛效果并不完全,但聯(lián)合LIA阻滯神經(jīng)末梢,可以在術(shù)后鎮(zhèn)痛中取到協(xié)同作用。傳統(tǒng)的連續(xù)FNB雖然應(yīng)用比較廣泛,但也容易導(dǎo)致股四頭肌肌力下降等并發(fā)癥[22]。也有研究提出,FNB對下肢整體肌力的影響較小,因為其只針對患肢,不影響健側(cè)下肢功能,患者術(shù)后可盡早下地行走,能減少臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥,對于術(shù)后康復(fù)有幫助[23]。所以,在此問題上不同學(xué)者尚存在爭議,究其原因,筆者認為,這可能與術(shù)者進行麻醉的解剖位置不同有關(guān),從解剖上來看,股神經(jīng)在大腿處發(fā)出兩束支:運動支和感覺支,運動支支配股四頭肌,感覺支分出兩支,一支為隱神經(jīng),一支為前皮支,前者主要支配小腿前內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)前側(cè)周圍皮膚區(qū)域,后者主要支配大腿前外側(cè)的皮膚區(qū)域。麻醉同時阻滯了股神經(jīng)的運動支和感覺支,所以在鎮(zhèn)痛的同時也導(dǎo)致股四頭肌肌力下降,影響了下肢的穩(wěn)定性和肌肉的力量,從而影響術(shù)后的康復(fù)鍛煉,這一點需要引起足夠的重視。

2.3.2 收肌管阻滯收肌管是由長收肌、大收肌、縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌圍成的管狀間隙,長度12～15 cm,內(nèi)有股神經(jīng)最大的皮支-隱神經(jīng)走行,在此間隙中進行麻醉能夠提高TKA患者的阻滯成功率,同時還可促進患者股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)。ACB主要阻斷隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支[24]。相關(guān)文獻指出,ACB可以減輕術(shù)后疼痛和降低阿片類藥物的使用,相比于FNB,二者之間鎮(zhèn)痛效果相差不大,但在肌肉力量恢復(fù)方面,ACB優(yōu)勢更大一點[25]。在Jaeger等[26]比較ACB和FNB對股四頭肌肌力影響的研究中,ACB組股四頭肌肌力較術(shù)前下降為8%,這是由于部分局麻藥會由收肌管向近端股三角擴散,引起FNB,但這種程度的下降幾乎不會影響患者功能,而FNB組下降了49%,對于肌力影響較大,該研究證實ACB主要是阻滯感覺神經(jīng)。臨床上常用的局麻藥用量為15～20 ml,既可以充盈收肌管完成神經(jīng)阻滯,又能最大程度上避免其流向股三角,目前臨床多采取ACB聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯方式進行TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛。到目前為止,標(biāo)準的ACB阻滯位點、阻滯方式(單次和連續(xù))、麻藥濃度尚未明確,還有待進一步研究。

2.3.3 坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)由L4-S3的脊神經(jīng)發(fā)出,在發(fā)出腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)之前,發(fā)出肌支支配大腿后側(cè)。單純FNB可以為TKA術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛,其具有的局限性是對腘窩處的坐骨神經(jīng)支配區(qū)域鎮(zhèn)痛效果不佳以及對脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)運動分支有影響。FNB聯(lián)合SNB(也稱“三合一”阻滯法)明顯降低患者TKA術(shù)后的疼痛,減少阿片類藥物的使用,但術(shù)后跌倒的風(fēng)險也會相應(yīng)增加[27]。SNB的穿刺入路以腘窩入路最為常見,可以在一定程度上夠保護大腿后側(cè)肌群肌力,但應(yīng)避免過度麻醉,以免對感覺神經(jīng)過度阻滯,導(dǎo)致肌力下降,影響功能鍛煉[28]。前側(cè)和外側(cè)入路一般在平臥進行,但對穿刺技術(shù)要求高,特別是肥胖患者,容易損傷周圍血管神經(jīng),在超聲下進行操作可彌補此弊端[29],SNB的優(yōu)勢在于只針對患肢,對于健側(cè)則最大程度保留其功能,因此,對患者盡早下地有重要幫助。

2.4 中醫(yī)外治法目前臨床上許多老年骨性關(guān)節(jié)炎患者飽受藥物不良反應(yīng)的折磨,甚至因為嚴重的胃腸道并發(fā)癥而無法口服和注射藥物。一些中醫(yī)外治法具有安全有效、不良反應(yīng)少、經(jīng)濟實用、可以緩解使用阿片類藥物的不良反應(yīng)等優(yōu)勢[30]。中醫(yī)外治法歷史悠久,起源于原始社會,通過現(xiàn)實社會實踐不斷發(fā)展,逐步有了自己獨特的治療體系。例如:耳穴壓豆、針灸療法、穴位貼敷、中藥藥浴等,可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛、鎮(zhèn)靜安神的作用,尤其在減輕疼痛方面效果不錯,臨床大多2種或多種聯(lián)合應(yīng)用[3,31]。

中醫(yī)理論指出疼痛的機制為不通則痛和不榮則痛,前者由于氣血經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致疼痛,后者則是臟器虛弱、氣血虧虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈所致的疼痛。TKA術(shù)后患者筋骨肌肉損傷,血溢脈外,壅塞經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)受阻,并且伴隨氣血不足,血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈都會導(dǎo)致疼痛。中醫(yī)外治法從整體出發(fā),辨證論治,通過疏通經(jīng)絡(luò)、益氣補血緩解術(shù)后疼痛;通過補肝腎、強筋骨促進術(shù)后機體恢復(fù)及功能鍛煉;通過鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽緩解患者失眠癥狀,能夠更好地休息,從而有利于術(shù)后康復(fù)[32]。

3 總結(jié)

TKA術(shù)后疼痛的治療尚無最佳方案,其臨床上基本為以下方向:以NSAIDs為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛可顯著減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用,從而避免單類藥物大劑量使用帶來的不良反應(yīng);LIA因其操作簡便、并發(fā)癥少以及不影響股四頭肌肌力,受到廣泛認可,但“雞尾酒”的最佳成分尚未統(tǒng)一;關(guān)于周圍神經(jīng)阻滯方面,ACB相較于傳統(tǒng)FNB有著基本相同鎮(zhèn)痛效果的同時,還對股四頭肌肌力有著最大程度的保留而更值得推薦;中醫(yī)外治法以耳穴壓豆、針灸療法、穴位貼敷、中藥藥浴為主,因其療效確切、基本無不良作用等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用。好的鎮(zhèn)痛模式有利于患者術(shù)后康復(fù)鍛煉,既可以減輕患者痛苦,又可以縮短住院時間,減少住院費用,從而節(jié)約社會成本。所以,TKA術(shù)后疼痛治療任重道遠,需要繼續(xù)更深入的研究。