何景福 李躍平 彭軍良

拖線療法是20世紀(jì)80年代,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院顧氏外科團(tuán)隊(duì)以中醫(yī)學(xué)“腐脫新生”瘡面修復(fù)理論為基礎(chǔ),把傳統(tǒng)中醫(yī)藥捻療法、掛線療法與現(xiàn)代微創(chuàng)理念相融合,從而提出“以線代刀”的一種保留括約肌的中醫(yī)外科肛瘺治療技術(shù)[1,2]。拖線療法能有效減少對肛周正常組織的損傷,使創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短,避免術(shù)后肛門變形,可更好地保護(hù)肛門功能。由于該方法操作簡單,培訓(xùn)教學(xué)后即可掌握,故2012年作為國家中醫(yī)藥管理局農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)被推廣應(yīng)用,并形成了《肛瘺拖線療法臨床實(shí)踐指南(2019)》[1]。

2l世紀(jì)以來,顧氏外科肛腸團(tuán)隊(duì)對拖線療法診治方案不斷進(jìn)行優(yōu)化,該團(tuán)隊(duì)利用拖線療法創(chuàng)新性地應(yīng)用于肛瘺主管道拖線,著重保護(hù)肛管括約肌功能,能夠顯著縮短疾病治療周期,降低醫(yī)療費(fèi)用,并提高患者的生活質(zhì)量。該方法能有效防止括約肌損傷,保護(hù)肛管的正常功能;并將其拓展應(yīng)用于嬰幼兒肛瘺、克羅恩病肛瘺、肛周膿腫、藏毛竇、肛周壞死性筋膜炎、糖尿病性壞疽以及漿細(xì)胞性乳腺炎等體表難愈性竇瘺的治療,都取得了顯著的臨床療效[1-3]。本文對近年來拖線療法在肛腸疾病中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,以更好地發(fā)揮拖線療法的作用。

1 肛瘺

目前治療肛瘺的主要方法是手術(shù),其重點(diǎn)在于切除內(nèi)口和上皮化管道,以消除疾病根源。在手術(shù)過程中,需要盡可能地減少對肛門括約肌的影響,因此保護(hù)其功能也是治療肛瘺的重要原則之一。通過手術(shù)治療,可有效緩解患者癥狀,提高其生活質(zhì)量[4]。拖線療法把祛腐生肌藥物摻在貫穿瘺管絲線上,每天換藥對絲線進(jìn)行來回拖拉便會產(chǎn)生相應(yīng)的摩擦,為祛腐生肌與創(chuàng)面肉芽生長起到積極的促進(jìn)作用,通過這種方式對肛瘺進(jìn)行有效的中醫(yī)外科特色治療[5]。拖線療法無需把管道、皮膚、周圍組織切開,不會帶給肛門功能較大損傷;術(shù)中可將皮膚缺損降到最低,愈合之后不會出現(xiàn)較多瘢痕,具有較好的肛門形態(tài);讓肛門組織正常形態(tài)得到充分保障,對生理功能完整性不造成影響,術(shù)后肛門失禁、肛門畸形等癥狀極為少見;可最大限度避免術(shù)后假性愈合與支管殘腔,這是術(shù)后復(fù)發(fā)概率低的重要原因,為治愈率的提升奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[5]。

1.1 單純性肛瘺張穎[6]通過對100例單純性肛瘺患者的隨機(jī)分組研究,發(fā)現(xiàn)觀察組(隧道式拖線術(shù))與對照組(傳統(tǒng)的掛線療法)相比,治療單純性肛瘺的有效率更高(P<0.05)。觀察組采用的治療方案治愈率達(dá)到了93.3%,高于對照組的80.0%;觀察組的治愈時(shí)間為(21.3±1.0)d,明顯短于對照組的(33.5±2.1)d。此外,觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率(6.0%)顯著低于對照組(16.0%)。

1.2 復(fù)雜性肛瘺鑒于復(fù)雜性肛瘺的治療一直是外科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn),龍華醫(yī)院顧氏外科肛腸團(tuán)隊(duì)在探索中醫(yī)與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合的治療理念時(shí),創(chuàng)新性地采用了置管術(shù)、拖線術(shù)和墊棉術(shù)的聯(lián)合治療方法,實(shí)現(xiàn)了針對高位復(fù)雜性肛瘺的精準(zhǔn)治療。該治療方法充分發(fā)揮了中醫(yī)特色和現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢,同時(shí)還融合了括約肌保留術(shù)的理念,有效解決了傳統(tǒng)治療方法難以解決的問題。相較于傳統(tǒng)治療方法,該方法具有顯著的優(yōu)勢,如手術(shù)后肛門疼痛輕、瘢痕小,且恢復(fù)期短,治療費(fèi)用低廉。這種前沿的治療方案對于改善患者的生活質(zhì)量,提高治療效果,將會是復(fù)雜性肛瘺治療領(lǐng)域的一次重要突破[5]。如彭軍良等[5]對100名復(fù)雜性肛瘺患者中進(jìn)行了隨機(jī)分組的研究,治療組的患者分別采用了拖線墊棉療法或拖線置管墊棉療法進(jìn)行治療,對照組的患者則接受了切開術(shù)或切開掛線術(shù)治療。研究表明,雖然2種治療方法在治愈率和復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),但是采用拖線(置管)墊棉療法治療復(fù)雜性肛瘺能夠顯著縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間;采用拖線(置管)墊棉療法治療復(fù)雜性肛瘺,在手術(shù)后的恢復(fù)過程中,患者的肛門疼痛感受逐漸減輕,尤其是手術(shù)后第3天和第7天,改善效果顯著。此外,肛門滲液情況也有較明顯改善,尤其是在手術(shù)后第7～11天。值得一提的是,雖然治療組Wexner評分和肛門功能自測評分在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),但對照組卻顯示出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在術(shù)后6個(gè)月時(shí),治療組的Wexner評分優(yōu)于對照組。

1.3 嬰幼兒肛瘺陸金根教授認(rèn)為手術(shù)是治療嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺的有效方法,并且建議在條件允許的情況下,盡早進(jìn)行手術(shù),以促進(jìn)患兒的康復(fù),避免病情的進(jìn)一步惡化[7]。但術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)指征,即病程滿2個(gè)月方可手術(shù)。同時(shí),肛周超聲檢查、腸鏡和肛周MRI檢查也應(yīng)該被廣泛使用,以此來確保手術(shù)前的準(zhǔn)確診斷。在手術(shù)過程中,醫(yī)師應(yīng)該確保手術(shù)細(xì)致入微,對于多支管的患兒采用拖線療法,不主張進(jìn)行掛線。醫(yī)師應(yīng)對術(shù)后患兒進(jìn)行細(xì)致觀察,綜合運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治法和外治法來提高治療效果。使用拖線療法治療嬰幼兒肛瘺時(shí),需要注意一些操作要點(diǎn):如果瘺道分支長度超過0.5 cm,就可以應(yīng)用拖線治療;如果一條瘺道的長度超過2 cm,就需要采用分段拖線的方法。對于管道直徑大于1 cm或不規(guī)則殘腔狀的情況,處理方法與成人相同,操作時(shí)需要在瘺道盡頭處開窗,并實(shí)施多點(diǎn)小切口,在切口之間使用醫(yī)用絲線進(jìn)行拖線引流,以確保治療效果。根據(jù)不同管道的粗細(xì),可以選擇合適的7號醫(yī)用絲線(2～10股)進(jìn)行拖線治療。總的來說,嬰幼兒肛瘺的拖線療法操作要點(diǎn)需特別關(guān)注,以確保治療效果的最大化[7]。

1.4 克羅恩病肛瘺克羅恩病肛周病變的患者中普遍存在肛瘺,陸金根教授帶領(lǐng)的顧氏外科肛腸團(tuán)隊(duì),基于該病存在較大病灶范圍、有較為復(fù)雜的管道走行及局部膿腫特征,實(shí)際治療過程中展開“內(nèi)外合治”療法,用拖線療法進(jìn)行外治,能夠讓引流更充分,且對肛門括約肌提供更有效的保護(hù);對患者腹瀉、腹痛、發(fā)熱與營養(yǎng)不良相關(guān)癥狀起到極佳的兼顧治療效果,內(nèi)服益氣溫陽、清熱排毒中藥可有效改善患者腸道環(huán)境與全身病癥,可大幅改善患者臨床癥狀、肛周疾病活動及Mayo評分,有效改善腸鏡下Baron分級[8]。拖線療法在對克羅恩病肛瘺實(shí)際治療過程與腺源性肛瘺治療存在一定差異,主要體現(xiàn)在能夠長時(shí)間保留絲線。其一般在最后將1根絲線留置,可起到長時(shí)間引流的作用,而且沒有任何不適,對肛門括約肌功能差、有感染患者應(yīng)用效果較為理想[8]。如王佳雯等[9]將66例克羅恩病肛瘺患者根據(jù)治療方法分組,治療組為采用中藥紅萸飲口服聯(lián)合切開拖線療法的患者,對照組為單純采用切開拖線療法的患者。結(jié)果表明,采用中藥紅萸飲口服聯(lián)合切開拖線療法的治療組患者與傳統(tǒng)治療方法的對照組相比,疾病復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;然而,在創(chuàng)面平均愈合時(shí)間和中醫(yī)證候療效等方面,治療組表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢;治療后,治療組和對照組主要分項(xiàng)評分、PDAI總分均相較于未經(jīng)治療前均大幅下降,且治療組評分更加突出;治療后,2組腹痛和腹瀉評分、CDAI總分均相較于未經(jīng)治療前均大幅下降,治療組各項(xiàng)評分降低更為明顯,但2組患者在發(fā)熱評分和不良反應(yīng)發(fā)生率方面則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 肛周膿腫

馬蹄型肛周膿腫是肛腸科臨床常見疑難雜癥之一,以20～40歲男性多發(fā),早期以肛周劇痛、紅腫為主,如不采取可行性措施控制病情,會形成肛瘺,還會造成遺留肛門失禁,患者生活品質(zhì)將大幅降低[10]?，F(xiàn)階段,臨床上常規(guī)多切口引流術(shù)治療馬蹄型肛周膿腫較為普遍,盡管可起到相應(yīng)的治療效果,然而術(shù)中易引起肌肉與軟組織損傷,是引起肛管組織缺損的重要原因,嚴(yán)重影響患者肛門功能[11]。而在馬蹄型肛周膿腫中采用隧道式拖線引流術(shù),和常規(guī)切開療法相比較,肛管括約肌損傷將大幅降低,可極大緩解患者痛苦。藥物經(jīng)絲線直接作用到病灶,為提升脫腐生肌效果創(chuàng)造了更多有利條件,利于患者術(shù)后快速康復(fù)[12]。如孫健等[12]對78例患有馬蹄型肛周膿腫的患者進(jìn)行了治療研究,該研究將患者隨機(jī)分成2組(各39例),對照組接受傳統(tǒng)多切口引流術(shù)治療,治療組則接受括約肌間入路加隧道式拖線引流術(shù)治療。結(jié)果顯示,治療組比對照組臨床療效更好。具體表現(xiàn)為治療組在成瘺率、復(fù)發(fā)率和復(fù)雜性肛瘺占比方面都低于對照組;術(shù)后第1天,治療組患者的發(fā)熱程度比對照組更低;術(shù)后第10天和第14天,治療組患者創(chuàng)面的滲液比對照組少;術(shù)后第7天、第10天和第14天,治療組的肛門疼痛程度比對照組較輕。

復(fù)雜、巨大、多間隙肛周膿腫發(fā)病快、范圍廣、手術(shù)較為困難,術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)與復(fù)雜性肛瘺發(fā)生概率極大,手術(shù)處理不當(dāng)會損傷肛門功能,加劇術(shù)后并發(fā)癥治療難度,同時(shí)讓患者更加痛苦[13]。陸金根教授將這類膿腫定義“泛發(fā)性肛周膿腫”,并采用拖線引流療法治療,用微創(chuàng)理念指導(dǎo)外科手術(shù)開展,讓復(fù)雜性肛瘺成瘺率大幅降低,為肛門功能提供有效保護(hù),緩解患者疼痛,有利于縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[14]。徐貴安等[15]將102例泛發(fā)性肛周膿腫患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組,各51例,對照組實(shí)施局部切開引流,研究組采取益氣健脾湯加減聯(lián)合拖線引流療法。經(jīng)過2周的治療,2組患者中醫(yī)證候積分都明顯減少,但研究組比對照組減少更為明顯。不僅如此,研究組傷口愈合速度大大加快,術(shù)后2周內(nèi)復(fù)發(fā)率和瘺管形成率也明顯減少,可謂“一治多得”。但值得注意的是,在手術(shù)后第1天,2組患者的NRS和Wexner評分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,該研究發(fā)現(xiàn),使用益氣健脾湯加減聯(lián)合拖線引流療法治療泛發(fā)性肛周膿腫,術(shù)后1周和2周的肛門NRS、Wexner評分大幅降低(P<0.05),且研究組降幅更明顯。

3 骶尾部藏毛竇

外科醫(yī)師將藏毛竇當(dāng)作治療難度較高的疾病,多發(fā)于骶尾部,10萬人中約有26人發(fā)病,年輕男性患者占比較大,青春期前與40歲后發(fā)病大幅降低[16-21]。藏毛竇確診之后需采取完全清創(chuàng)處理,手術(shù)期間需清凈全部壞死組織、毛發(fā)及深部毛囊,避免復(fù)發(fā);國外通常以皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)對該病展開治療,然而存在一定的缺陷,主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷大、伴隨著極高的感染風(fēng)險(xiǎn)[22];中線縫合技術(shù)在臨床中應(yīng)用較為普遍,然而術(shù)后伴隨著極高的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率,皮瓣技術(shù)可很好地避免這些術(shù)后問題[21]。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院顧氏外科肛腸團(tuán)隊(duì)對骶尾部藏毛竇早期拖線引流,后期負(fù)壓吸引及墊棉壓迫療法,具有較為理想的預(yù)后效果;在手術(shù)過程中,因病變范圍不同,通常需要做多個(gè)切口。在大多數(shù)情況下,術(shù)中并不需要切除切口間正常的皮膚和皮下組織,但需要完全剝離并切除病變的肉芽組織和纖維化組織,以確保創(chuàng)面清潔。當(dāng)清創(chuàng)完成后,通過放置拖線來確保引流通暢,手術(shù)后的第1周,通過局部沖洗和使用九一丹來清除膿液和壞死組織,第2周開始結(jié)合具體狀況可緩慢撤除拖線,等創(chuàng)面縮小、肉芽新鮮即可把所有拖線拆除,再與負(fù)壓吸引、墊棉壓迫法相配合展開治療,利用外力有利于促進(jìn)瘡腔粘合;同皮瓣轉(zhuǎn)移與竇道切除相比較來說,拖線療法聯(lián)合墊棉壓迫及負(fù)壓吸引對藏毛竇進(jìn)行治療帶來的損失要小一些,可快速恢復(fù),瘢痕小,與微創(chuàng)理念高度契合[8,23]。張永紅[22]采用拖線術(shù)聯(lián)合墊棉壓迫法治療藏毛竇一例,也取得了滿意的臨床療效。

4 肛周壞死性筋膜炎

肛周壞死性筋膜炎是指肛周與會陰三角區(qū)感染性較為嚴(yán)重的疾病,由于各種細(xì)菌所致混合感染,病情進(jìn)展快,會引起一些嚴(yán)重并發(fā)癥如膿毒血癥、多器官功能衰竭等,病死率超過25%[24]。肛周壞死性筋膜炎早期癥狀和肛周膿腫非常相似,其早期漏診和誤診率可達(dá)66%～85%,若未及時(shí)給予診治,可嚴(yán)重危及患者的生命安全[25,26]。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院陸金根教授團(tuán)隊(duì)將肛周壞死性筋膜炎中醫(yī)病名命名為“肛疽”。此需遵循盡早且透徹的清創(chuàng)總原則,多切口切除至正常組織,避免出現(xiàn)死腔殘留情況,切口間需預(yù)留相應(yīng)皮瓣為血運(yùn)提供便利,能夠有效避免術(shù)后因瘢痕攣縮對肛門功能、形態(tài)帶來較大負(fù)面影響。兩切口大于2 cm將拖線放置其中,為引流與術(shù)后沖洗換藥提供了便利。將橡膠管置于較深膿腔以引流,橡膠管是拖線法的延伸運(yùn)用,對肛門形態(tài)功能起到有效的保護(hù),引流更充分,術(shù)后傷口沖洗更便捷,還可起到異物刺激作用。此法有利于新鮮肉芽生長,為瘡腔閉合創(chuàng)造更多有利條件。病變具有進(jìn)展性,要反復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)處理,清創(chuàng)時(shí)注意讓正常組織得以保留,避免術(shù)中損害肛周皮膚,聯(lián)合高效廣譜抗生素,根據(jù)液培養(yǎng)、血培養(yǎng)的結(jié)果對用藥進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整,在術(shù)后換藥時(shí),可以用雙氧水、甲硝唑進(jìn)行沖洗,也可以采取高壓氧治療[8,27]。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院顧氏外科肛腸團(tuán)隊(duì),近6年采用以顧氏外科特色為主的中西醫(yī)結(jié)合療法,對64例肛周壞死性筋膜炎重癥患者進(jìn)行治療。一期治愈率、病死率分別為86.44%、8.47%,比相關(guān)研究數(shù)據(jù)14%～67%低很多[27]。

5 總結(jié)與展望

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院陸金根教授創(chuàng)立的拖線療法,具有突出的中醫(yī)特色,臨床驗(yàn)證效果較為理想,且各種術(shù)后治療標(biāo)準(zhǔn)化方案與操作指南已形成[28]。拖線療法經(jīng)過40年臨床應(yīng)用和不斷優(yōu)化完善,已發(fā)展成為一項(xiàng)比較成熟的中醫(yī)外科特色術(shù)式。其臨床療效得到了廣大肛腸外科醫(yī)師的承認(rèn),因此被列為國家中醫(yī)藥管理局首批臨床適宜推廣技術(shù)和上海中醫(yī)藥大學(xué)首批特色診療技術(shù),并在全國39家單位推廣應(yīng)用[1]。

拖線療法也存在一定的局限性,姚一博等[28]對2011年1月—2013年12月行復(fù)雜性肛瘺隧道式拖線術(shù)的217例術(shù)后患者通過回顧性研究發(fā)現(xiàn),瘺管位于6～9象限、瘺管延伸范圍大于2個(gè)象限、炎癥波及內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌或坐骨直腸間隙、直腸后深間隙的括約肌間、括約肌上和括約肌外的瘺管,僅采用拖線療法療效并不理想,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。水平方向的范圍較大的肛瘺與肛周膿腫用拖線療法進(jìn)行治療效果較佳。垂直方向的深部高位瘺管和膿腫,如采取拖線療法與負(fù)壓吸引、直管引流、視頻輔助下肛瘺治療(VAAFT)操作技術(shù)以及激光瘺管消融術(shù)等聯(lián)合使用,則能明顯提高臨床療效,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]。如彭軍良等[5]采用拖線墊棉療法和拖線置管墊棉療法分別治療低位復(fù)雜性肛瘺和高位復(fù)雜性肛瘺。如周守群等[29]采用切開置管拖線術(shù)治療后馬蹄形肛瘺;董青軍等[30]采用拖線療法聯(lián)合置管術(shù)對馬蹄形伴直腸附近深部間隙肛周膿腫進(jìn)行治療,取得的臨床效果均較理想。