吳人杰 莊學(xué)瓊

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥,中國女性乳腺癌發(fā)病人數(shù)居世界首位[1]。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(Breast cancer-related lymphedema,BCRL )作為乳腺癌治療后最常見的并發(fā)癥之一[2],由于其高致殘率,不可治愈,嚴重影響患者的生活質(zhì)量及精神情緒。隨著病情的進展,患者不僅會出現(xiàn)患側(cè)肢體腫脹、疼痛、活動功能受限,后期還會出現(xiàn)丹毒及淋巴管炎。目前尚無治愈BCRL 的方法,因此預(yù)防水腫的發(fā)生、延緩水腫的進展成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點[3]。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院淋巴水腫?？谱?021年7月7日開診以來,通過對其中醫(yī)病因病機的認識,進行局部和全身辨證后施治,取得良好的治療效果,現(xiàn)將其辨證診療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

BCRL是一種在中醫(yī)學(xué)歸屬于“水腫、溢飲”等范疇的疾病。此病的主要表現(xiàn)為上肢局部水腫脹痛、屈伸不利,而非全身腫脹,亦非臟腑水脹,因此,該病的病因病機是復(fù)雜的。該病的主要病因為手術(shù)引起的金刃傷和放療阻斷上肢局部血脈經(jīng)絡(luò)運行,產(chǎn)生水濕痰飲、瘀血的病理產(chǎn)物,以及患者本身的情志內(nèi)傷引起臟腑精氣功能紊亂?！靶皻馑鶞?其氣必虛”?？鼓[瘤治療傷及正氣,累及人之根本,導(dǎo)致氣虛,這是BCRL的根本病機?！堆C論·陰陽水火血氣論》指出:“運血者,即是氣”,氣虛無力推動血行,亦可產(chǎn)生血瘀,血不利則為水;氣虛統(tǒng)血無權(quán),血溢脈外則成離經(jīng)之血;加之氣虛則氣化無力進行,引起津液的輸布、排泄障礙,形成水飲,飲水流行,歸于四肢,身體疼重,終成溢飲?；蛘呷橄偾谐中g(shù),淋巴結(jié)清掃,局部放療傷及人體血脈及經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致局部肢體經(jīng)絡(luò)血脈受損、氣血不暢,離經(jīng)之血未能及時消散,留積于體內(nèi)則成瘀血。瘀血積于上肢,“血積既久,亦能化為痰水”,導(dǎo)致水停發(fā)為水腫。乳腺癌發(fā)病的基本病機為先天不足,肝郁脾虛,痰瘀互結(jié)證[4],淋巴水腫的發(fā)生發(fā)展與之密切相關(guān)。肝郁不疏,橫犯脾土以致脾虛,《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾虛不能運化水液,再加之抗腫瘤治療導(dǎo)致局部肢體氣虛血瘀,則局部肢體水腫更為嚴重;脾虛濕勝,甚則水閉胕腫。濕性黏滯,水濕之邪聚于局部肢體,日久內(nèi)蘊化熱,濕熱之毒泛溢皮膚,易導(dǎo)致丹毒,病程纏綿,反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致此病更為難治。故此病病因病機責(zé)之虛、瘀、濕、郁,涉及肝、脾、經(jīng)絡(luò)、血脈。其中虛為本,瘀、濕、郁為標,虛可致瘀、致濕、致郁,患者血脈與經(jīng)絡(luò)的痹阻亦可致瘀、致濕、致郁。

2 辨證分型

BCRL的中醫(yī)證候分型目前尚無準確的分型標準,由于此病病因病機責(zé)之虛、瘀、濕、郁,涉及肝、脾、經(jīng)絡(luò)、血脈。不同醫(yī)家通過臨床實踐得出了各自的辨證分型。裴曉華教授認為該病主要為脾虛濕運,濕瘀互結(jié)[5]。卞衛(wèi)和教授認為乳腺癌術(shù)后水腫與患者肝郁脾虛關(guān)系密切[6]。郭慧娟教授[7]和封曉紅教授等[8]均認為該病是手術(shù)損傷機體內(nèi)的血脈和經(jīng)絡(luò),耗損正氣,氣虛則血行不暢,水濕積聚而成,氣虛血瘀貫穿疾病的始終。林毅教授則將BCRL分為4型:脾虛濕蘊、氣虛血瘀、濕熱壅盛、脾腎兩虛[9]。譚新華教授認為,乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是以正氣虧虛為本,毒瘀內(nèi)結(jié)、瘀血化水為標,虛、毒、瘀、水虛實夾雜。證屬正氣虧虛,瘀血化水[10]。侯俊明教授等[11]指出BCRL與肺失通調(diào),三焦氣化不利有關(guān),此病證型多為肺脾氣虛,水濕泛濫。韓金鳳教授認為脾胃虛弱,濕熱內(nèi)聚為該病的主證,其余證型皆有此證演變[12]。

梳理各醫(yī)家BCRL分型,結(jié)合自身科室的臨床實踐,筆者認為主要分為以下4型:①肝郁脾虛型:證見胸脅脹滿竄痛、喜太息、情志抑郁或急躁易怒、納呆腹脹、便溏不爽,舌苔白或膩,脈弦。②氣虛血瘀型:證見神疲懶言、聲低氣短、面色無華或萎黃?；贾[脹刺痛,或皮色紫暗或皮膚發(fā)涼,或患肢麻木,按之韌如橡皮。舌淡紫或暗紅,邊有瘀斑,苔薄白,患側(cè)脈難取,健側(cè)脈沉澀無力。③濕熱蘊結(jié)型:證見潮熱顴紅或壯熱身痛、口渴咽干?；贾[脹皮膚潮熱,捫之觸痛明顯或見皮膚大片紅斑。腫脹常于短期內(nèi)加重。常伴溲黃便干。舌紅,苔黃膩,脈數(shù)。④水濕停聚型:患肢腫脹、困重、麻木,面色晄白,頭暈?zāi)垦?小便不利。舌淡胖或,苔白膩,脈沉緩。在臨床實踐中,上述證型可相兼出現(xiàn)。

3 治法與用藥

BCRL的病因病機非常復(fù)雜,涉及肝、脾、經(jīng)絡(luò)、血脈等多個方面,其中虛為本,瘀、濕、郁為標。虛又可致瘀、致濕、致郁,血脈與經(jīng)絡(luò)的痹阻亦可致瘀、致濕、致郁。治療時需要根據(jù)患者具體情況,制定個體化的中醫(yī)治療方案,通過中醫(yī)內(nèi)外同治的方法,從而達到緩解水腫和促進身體恢復(fù)健康的目的。

3.1 中藥治療采用整體辨證與局部辨證相結(jié)合的方法。因為氣虛血瘀,肝郁脾虛是此病發(fā)生發(fā)展的基本病理基礎(chǔ)?！皻馓撜?補之以甘”“無論寒熱補泄,先培中土,使藥氣四達,則周身之機運疏通,水谷之精微敷布”“肝屬木,乃生氣所寓,為藏血之地,其性剛介,而喜條達,必須水以涵之,土以培之”“堅者削之,結(jié)者散之”。故中醫(yī)辨證運用六君子湯、四逆散、逍遙散、血府逐瘀湯,四診合參,相須為用,共奏疏肝健脾、益氣活血之功。

在局部,腫脹的上肢表現(xiàn)出氣虛血瘀、濕熱內(nèi)蘊或水濕停聚的本虛標實的臨床癥狀,考慮為乳腺癌抗腫瘤治療損傷脈絡(luò),使氣血耗損,氣為血之帥,氣虛無力推動血液運行,血滯成瘀,氣虛亦無力運行水濕,不能使水液氣化而停滯,日久化熱,邪氣停聚于脈絡(luò)而致。故在局部,中醫(yī)治以益氣、清熱、化濕、祛瘀為主,方用自擬方芪蛇外洗方(黃芪、白花蛇舌草、半枝蓮、地膚子、紅花)加減。黃芪性溫,味甘,歸脾、肺經(jīng),具有補氣升陽、行血通痹、益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌等功效,素有“補氣圣藥”之稱[13];半枝蓮為唇形科黃芩屬植物,其性寒,味辛、苦,歸肺、肝、腎經(jīng),全草入藥;白花蛇舌草為茜草科耳草屬植物,其性寒,味 苦、甘淡,歸心、肝、脾、大腸經(jīng),全草入藥[14]。水濕內(nèi)停日久化熱,熱毒透散至肌膚而成丹毒。熱毒是BCRL發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,半枝蓮、白花蛇舌草藥對配伍,共奏清熱解毒之功?！皾裥啊必灤┰摷膊〉牟〕讨冀K,濕為陰邪,常與火熱邪氣結(jié)合,且濕性重濁黏滯,易遏傷陽氣,阻遏氣機,易留難去,容易反復(fù)發(fā)作[15]。根據(jù)濕邪的特性,運用地膚子,可以起到清熱利濕止癢的功效。紅花味辛,性溫,具有活血、養(yǎng)血功效,血足又兼以潤燥[16]。

3.2 針刺治療在針具的選擇上,運用撳針針刺的方法。撳針屬于皮內(nèi)針的一種,是古代針刺留針法的發(fā)展。此病的發(fā)病根本為患者正氣不足?！靶爸鶞?其氣必虛”。撳針埋入皮下后,通過給皮膚和絡(luò)脈產(chǎn)生持久的針刺刺激,從而疏通經(jīng)絡(luò),持續(xù)促進經(jīng)絡(luò)氣血的有序運行,調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑氣血功能,激發(fā)人體正氣,以達到防治疾病的目的。

在針刺取穴上,選擇在患者的健側(cè)及遠端取穴行針。這主要是借鑒了巨刺療法-左側(cè)取穴以治療右病、右側(cè)取穴治療左側(cè)病變的治療理念,在患者健側(cè)取穴,借助健側(cè)之正氣行患側(cè)之經(jīng)氣。原穴是臟腑的原氣經(jīng)過和留止的部位。原穴在臨床上,可以治療各自所屬臟腑病變,也可以根據(jù)原穴的反應(yīng)變化,推測臟腑功能的盛衰。而且,原穴大多位于腕踝關(guān)節(jié)附近,方便取穴。心主血脈,藏神,留針大陵,可調(diào)心之氣血。肺經(jīng)與腎經(jīng)屬相生關(guān)系,針刺太淵可起到金水相生、益腎培元的作用,腎水滋生有根,源源不斷,進而防止肝木升發(fā)太過。在遠端行針方面,考慮到氣虛血瘀,肝郁脾虛是BCRL發(fā)病基礎(chǔ),同時煉精化氣,其位在腹。選擇了任脈的關(guān)元、中脘、肝經(jīng)、脾經(jīng)的原穴。針刺脾之原太白、肝之原太沖,可起到疏肝健脾的功效。針刺關(guān)元、中脘,起到益氣健脾、行氣行血的功效。

4 醫(yī)案舉例

鄭某,女,62歲,福建省連江縣人。2022年7月21日就診?；颊咝误w偏胖,平素喜太息,易焦慮。2016年7月以“發(fā)現(xiàn)左乳腫物1年”為主訴就診福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,考慮為“左乳惡性腫瘤”,排除手術(shù)禁忌證后于全麻下行“左乳腺癌根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃”,術(shù)后病理為浸潤性導(dǎo)管癌,分期為ⅢA。術(shù)后行多程放化療。2020年患者自覺左上肢水腫,就診西醫(yī)院,診斷為左上肢淋巴水腫,多次行呋塞米、氫氯噻嗪利尿消腫、地奧司明改善循環(huán)等治療,早期癥狀控制良好,停藥后易復(fù)發(fā),就診院內(nèi)門診。刻下癥:神清,精神可,左上肢腫脹,左肩酸痛,活動不利,局部皮膚有燒灼感,易疲勞,納食少,多夢,便溏,小便調(diào)。舌質(zhì)淡體胖邊有齒痕,苔白,脈弦。入院后完善檢查排除了血栓、靜脈曲張及局部癌癥復(fù)發(fā)引起的上肢淋巴水腫。四診合參,中醫(yī)辨證為肝郁脾虛,治以疏肝健脾、益氣化濕,方用六君子湯加減:黃芪30 g,黨參12 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,制陳皮10 g,柴胡10 g,白芍12 g,枳實10 g,桔梗6 g,牛膝10 g,佩蘭6 g,豬苓10 g,制遠志6 g,石菖蒲6 g。局部左上肢表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊、脈絡(luò)瘀阻的臨床癥狀,考慮為乳腺癌手術(shù)過程中損傷脈絡(luò),使氣血耗損,氣為血之帥,氣虛無力推動血液運行,血滯成瘀,氣虛亦無力運行水濕,不能使水液氣化而停滯,日久化熱,邪氣停聚于脈絡(luò)而致。中醫(yī)治則以益氣、清熱化濕、祛瘀。方用:黃芪60 g,半枝蓮30 g,地膚子30 g,紅花30 g,白花蛇舌草45 g。運用此方外洗局部上肢。同時,在健側(cè)上肢的肺之原太淵、心之原大陵和雙下肢的脾之原太白、肝之原太沖、任脈的關(guān)元、中脘行撳針治療。經(jīng)4周治療后,患者易疲勞,納食少,多夢,便溏等癥狀均有改善。左上肢局部皮膚紅腫熱痛癥狀消失。左上肢肘關(guān)節(jié)上10 cm臂圍由41.4 cm減小為33.4 cm。隨訪半年,未見復(fù)發(fā)。

按語:乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫病因病機責(zé)之虛、瘀、濕、郁,涉及肝、脾、經(jīng)絡(luò)、血脈。此患者,整體辨證為肝郁脾虛,局部上肢則表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊、脈絡(luò)瘀阻的臨床癥狀。通過精準辨證,中醫(yī)內(nèi)服選用六君子湯加減疏肝健脾、益氣化濕。局部左上肢則運用自擬方芪蛇外洗方益氣、清熱化濕、祛瘀。針刺方面,根據(jù)巨刺法理論,在健側(cè)上肢的肺之原太淵、心之原大陵和雙下肢的脾之原太白、肝之原太沖、任脈的關(guān)元,中脘行撳針(留置埋針)治療。在中醫(yī)綜合治療的作用下,患者臨床癥狀得到較大改善,重獲生活信心。

5 小結(jié)

隨著抗腫瘤治療療效的提高,癌癥患者逐漸開始關(guān)注其生活質(zhì)量。乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫的康復(fù)治療應(yīng)運而生。古代未見此病,該病的命名也只能根據(jù)臨床癥狀套用原有的病名。在治療上,采用了整體辨證和局部辨證相結(jié)合的診療思路,將針刺、中藥熏洗和中藥內(nèi)服有機結(jié)合的中醫(yī)綜合治療方法運用于此類疾病,取得了良好的療效。這是對中醫(yī)綜合治療的現(xiàn)代探索。