劉 倩

1 概述

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(PACNS)是一種主要局限于大腦和脊髓的罕見(jiàn)且嚴(yán)重的免疫性疾病,表現(xiàn)為局灶性或彌漫性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1],病原微生物感染、自身免疫功能異常是主要病因。吸煙、藥物(如煙堿、咖啡因、麻黃堿、避孕藥等)可能與此病的發(fā)生有關(guān)。任何年齡均可發(fā)病,中年男性多見(jiàn),兒童少見(jiàn)[2]。病理表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性,臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,主要表現(xiàn)為頭痛、視神經(jīng)損害、腦病表現(xiàn)、脊髓病變等。

幾乎所有患者的頭顱MRI檢查結(jié)果均有異常,不足5%的患者影像學(xué)可能表現(xiàn)為孤立性占位性病變并經(jīng)病理檢查證實(shí)為血管炎[3],脊髓受累相對(duì)少見(jiàn)。腦血管造影可表現(xiàn)為節(jié)段性狹窄、擴(kuò)張和阻塞以及受累血管區(qū)的缺血改變,亦可表現(xiàn)為動(dòng)脈串珠樣改變和動(dòng)脈瘤形成。經(jīng)病理證實(shí)的腦脊液異常者占80%～90%[4],表現(xiàn)為蛋白水平輕微升高及淋巴細(xì)胞數(shù)增加,部分可見(jiàn)IgG合成率增加及寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。

西醫(yī)治療主要是激素和免疫抑制劑,有研究認(rèn)為腫瘤壞死因子拮抗劑或利妥昔單抗等生物制劑可以改善臨床癥狀,但不建議單獨(dú)使用或?qū)⑵渥鳛樾掳l(fā)PACNS的一線治療及激素的附加治療藥物[5]。

中醫(yī)對(duì)于PACNS沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的病名,根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“頭痛、中風(fēng)、痿病”等范疇?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》中有“頭痛大法分內(nèi)外之因”的描述,即:外感性頭痛是風(fēng)寒暑濕所致,內(nèi)傷性頭痛是因氣血痰飲、五臟氣郁、氣虛、血虛、痰厥所致[6],臨床多伴有肝、脾及腎功能失調(diào)等癥狀?！兜は姆ā分姓f(shuō):“東南之人,多是濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也”。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中說(shuō):“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀”?？梢?jiàn),頭痛、中風(fēng)的發(fā)生發(fā)展均與氣虛、痰濕、情志等密切相關(guān)[7-9]。

高利教授,博士生導(dǎo)師,曾任宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合組主任,全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,主要研究中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病,現(xiàn)特舉驗(yàn)案3例,以饗同道。

2 典型醫(yī)案

案1:李某,女性,46歲。主因反復(fù)發(fā)作性雙下肢無(wú)力8個(gè)月余。于2020年12月1日以顱內(nèi)病變收入宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。現(xiàn)病史:患者8個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,頭部昏沉感,3 d后突發(fā)雙下肢無(wú)力,行走不穩(wěn),以左側(cè)肢體明顯,按照腦梗死治療后癥狀有所改善,后出現(xiàn)大小便困難,行脊髓MRI示:下胸段脊髓后部表現(xiàn)略增多血管影,AVF不能除外,肌電圖示:右側(cè)下肢SEP異常,考慮為“血管炎、胸髓病變”,給予激素治療后大小便癥狀好轉(zhuǎn),雙下肢無(wú)力無(wú)明顯變化。45 d后出現(xiàn)言語(yǔ)不利、反應(yīng)遲鈍,認(rèn)知障礙等癥狀,雙下肢無(wú)力加重。約2個(gè)月后當(dāng)?shù)刈≡浩陂g突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力加重,僅能抬離床面,查頭顱MRI示胼胝體壓部、小腦蚓部、左側(cè)小腦半球及雙側(cè)大腦半球見(jiàn)多發(fā)梗塞灶。住院期間間斷發(fā)熱,體溫最高38.5 ℃,考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、腦梗死?給予降顱壓、改善循環(huán)、降脂、抗感染、激素聯(lián)合甲氨蝶呤,患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),后出院。出院2個(gè)月后雙下肢無(wú)力逐漸加重,為求進(jìn)一步治療入院?？滔掳Y見(jiàn):神清,反應(yīng)遲鈍,表情淡漠,情緒低落,自發(fā)言語(yǔ)較少,言語(yǔ)欠清,雙下肢無(wú)力伴有麻木感,口氣臭穢,寐多,納差,尿色黃味大,大便2～3 d一行,偏干,臭味明顯。入院查體:生命體征平穩(wěn),輕度構(gòu)音障礙,記憶力下降,計(jì)算力(86-7=?),肌力:雙下肢3級(jí),雙側(cè)病理征(+),雙側(cè)踝陣攣(+),雙側(cè)胸10以下皮膚針刺覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)減退,雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),跟膝脛不合作。舌苔中后部黃潤(rùn)偏厚,舌體胖大,有齒痕,舌質(zhì)暗淡,舌下靜脈評(píng)分2分,脈弦細(xì)。輔助檢查:腰穿大致正常。頭顱核磁:胼胝體壓部、小腦蚓部、左側(cè)小腦半球及雙側(cè)大腦半球見(jiàn)多發(fā)梗塞灶。西醫(yī)診斷:PACNS可能性大;中醫(yī)診斷:中風(fēng)治療:給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗自由基、活血化瘀等藥物。經(jīng)會(huì)診中心專家會(huì)診,考慮PACNS可能性大,建議加用丙種球蛋白治療,給予丙種球蛋白25 g/d靜脈滴注,連續(xù)靜脈滴注5 d。同時(shí)加用中藥治療。高教授查房所見(jiàn):結(jié)合刻下癥及舌脈。詢問(wèn)得知近來(lái)納差,多寐,尿色黃味大,大便2～3 d一行,偏干,臭味明顯。辨證為脾腎虧虛,痰熱瘀竅。治則:清熱解毒,化痰通絡(luò)兼補(bǔ)脾腎。處方:土茯苓30 g,半枝蓮20 g,白花蛇舌草15 g,黃連9 g,連翹12 g,大黃5 g,路路通15 g,蜈蚣2條,陳皮9 g,茯苓30 g,豬苓15 g,伸筋草20 g,赤芍15 g,白術(shù)15 g,黃芪15 g,炙甘草30 g,菟絲子30 g,桑螵蛸30 g,桑寄生30 g,益智仁12 g。7劑,每日1劑,水煎服,日2次,溫服。

服藥7劑后,患者反應(yīng)較前靈敏,雙下肢較前有力,睡眠較前好轉(zhuǎn),食欲好轉(zhuǎn),訴口干,口腔潰瘍,大便日一行,質(zhì)軟。查體:面色略紅潤(rùn),口臭較前明顯減輕,舌苔薄黃潤(rùn),舌體胖大有齒痕,舌下靜脈評(píng)分1.5分。分析患者熱毒證候減輕,結(jié)合目前口干、口腔潰瘍現(xiàn)象,認(rèn)為屬熱邪傷津、肺胃陰虛,在上方的基礎(chǔ)上減少了清熱解毒藥物,加用適量滋陰清熱之品。處方如下:半枝蓮20 g,土茯苓20 g,麥冬15 g,玄參30 g,黃連10 g,連翹12 g,大黃5 g,冰片0.1 g,絲瓜絡(luò)20 g,炙甘草20 g,菟絲子30 g,桑寄生30 g。7劑,每日1劑,水煎服,日2次,溫服。

服藥7劑后,患者反應(yīng)較前靈敏,自發(fā)言語(yǔ)較前增多,情緒較前好轉(zhuǎn),雙下肢無(wú)力好轉(zhuǎn),攙扶下可緩行數(shù)步,口干及口腔潰瘍好轉(zhuǎn),睡眠改善,飲食可,二便調(diào)。舌苔薄白黃潤(rùn),舌體胖大,齒痕較前減輕,舌下靜脈評(píng)分1.5分。頭顱核磁提示病灶較前減少。病情好轉(zhuǎn)出院。

案2:陳某,女性,30歲。主因言語(yǔ)不利3個(gè)月,右上肢麻木無(wú)力2個(gè)月余。于2020年10月9日收入宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?，F(xiàn)病史:患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)語(yǔ)速變慢,言語(yǔ)欠清晰,伴口角歪斜,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮腦梗死?經(jīng)治療后癥狀持續(xù)存在。2個(gè)月前突發(fā)右臉抽搐,右手麻木,力弱,無(wú)意識(shí)障礙,持續(xù)約數(shù)秒緩解,于河南省人民醫(yī)院住院治療,完善頭顱核磁示:左額顳葉占位,考慮膠質(zhì)瘤并行手術(shù)治療,術(shù)后送病理示血管炎改變,考慮PACNS可能性大;中醫(yī)診斷:中風(fēng)。給予甲強(qiáng)龍沖擊治療,后給予美卓樂(lè)逐漸減量維持治療,癥狀好轉(zhuǎn)出院。20 d前再次出現(xiàn)右手麻木無(wú)力,持續(xù)不緩解,為求進(jìn)一步治療入院?？滔掳Y見(jiàn):神清,乏力懶言,言語(yǔ)欠利,右手力弱,麻木,口臭,寐可,納差,小便色黃味大,大便干結(jié),臭味明顯。既往體健。查體:神志清楚,不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),高級(jí)皮層功能正常,顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常,肌力:右上肢遠(yuǎn)端4-級(jí),四肢肌張力、腱反射對(duì)稱存在,右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。舌體胖大,舌質(zhì)暗紅,舌苔白厚膩,舌下靜脈評(píng)分1.5分,脈弦滑。輔助檢查:外院病理報(bào)告:左額葉占位送檢組織,鏡下示腦組織內(nèi)片狀出血、壞死,大量泡沫樣組織細(xì)胞聚集,部分血管管壁及周圍可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞及散在中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),結(jié)合免疫組化及分子檢測(cè),符合炎性病變,考慮血管炎可能性大。頭顱核磁:左側(cè)腦橋、左側(cè)額顳葉異常信號(hào)。診斷:PACNS可能性大。治療:考慮患者已行激素沖擊治療,繼續(xù)給予口服美卓樂(lè)治療,給予丙種球蛋白20 g/d靜脈滴注,連續(xù)靜脈滴注5 d。同時(shí)加用中藥治療。高教授查房所見(jiàn):結(jié)合患者刻下癥及舌脈,辨證為脾腎虧虛,痰熱內(nèi)蘊(yùn)。治則:清熱解毒,化痰通絡(luò)兼補(bǔ)脾腎。處方:黃連6 g,白花蛇舌草12 g,半枝蓮12 g,大黃5 g,土茯苓30 g,豬苓15 g,茯苓20 g,生黃芪10 g,白術(shù)12 g,陳皮12 g,炙甘草15 g,菟絲子20 g,桑螵蛸20 g,桑寄生20 g,郁金10 g,威靈仙10 g。10劑,水煎服,日2次,溫服。

服藥10劑后,患者情緒較前好轉(zhuǎn),言語(yǔ)表達(dá)較前清晰,右手無(wú)力及麻木緩解,口臭減輕,大便每日一行,成形軟便。查體:面色略紅潤(rùn),舌體胖大,舌質(zhì)暗紅,舌苔薄白,舌下靜脈評(píng)分1分。

案3:王某,男,43歲。主因右側(cè)肢體活動(dòng)不利麻木5個(gè)月,加重伴左側(cè)肢體活動(dòng)不利麻木1個(gè)月。于2021年1月10日收入宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?，F(xiàn)病史:患者5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴有麻木,癥狀逐漸加重,表現(xiàn)為右上肢抬舉費(fèi)力,行走困難,完善檢查,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照腦梗死治療,癥狀未見(jiàn)緩解。1個(gè)月前出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力伴有麻木,癥狀逐漸加重,伴有言語(yǔ)不利,偶有視物成雙,頭暈時(shí)作,頭顱核磁提示:雙側(cè)額頂葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)異常信號(hào),外院行活檢病理回報(bào)示:炎癥性病變,伴有靜脈為主的血管炎性改變,考慮PACNS?中醫(yī)診斷為中風(fēng)。給予激素及丙球治療,四肢無(wú)力有所改善,為求進(jìn)一步治療入院?？滔掳Y見(jiàn):神清,言語(yǔ)欠利,四肢活動(dòng)不利伴麻木,右側(cè)為著,口中黏膩,咽部異物感,煩躁易怒,自覺(jué)周身發(fā)熱,口臭,寐差,納食不香,小便可,大便干結(jié)。既往體健。查體:神志清楚,輕度構(gòu)音障礙,高級(jí)皮層功能正常,顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常,肌力:右側(cè)肢體4-級(jí),左側(cè)肢體4級(jí),四肢肌張力、腱反射對(duì)稱存在,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。舌體胖大,舌質(zhì)暗紅,舌苔黃厚,舌下靜脈評(píng)分1.5分,脈弦滑。診斷:入院后會(huì)診中心專家會(huì)診考慮PACNS可能性大。治療:考慮患者已行激素沖擊及丙球治療,癥狀好轉(zhuǎn),繼續(xù)給予激素口服遞減治療。同時(shí)加用中藥治療。高教授查房所見(jiàn):結(jié)合患者刻下癥及舌脈,辨證為脾腎虧虛,痰氣互結(jié),兼有內(nèi)熱。治則:清熱解毒,化痰行氣兼補(bǔ)脾腎。處方:黃連10 g,半枝蓮10 g,黃芩10 g,土茯苓20 g,豬苓12 g,茯苓15 g,法半夏9 g,陳皮15 g,大黃6 g,菟絲子20 g,桑螵蛸20 g,路路通20 g,淡豆豉15 g,醋香附12 g,郁金15 g,首烏藤15 g。服藥10劑后,患者四肢無(wú)力及麻木好轉(zhuǎn),情緒較前好轉(zhuǎn),言語(yǔ)表達(dá)較前清晰,口臭減輕,大便每日一行,成形軟便。查體:舌體胖大,舌質(zhì)暗紅,舌苔薄白,舌下靜脈評(píng)分1分,脈弦細(xì)。

3 討論

高教授認(rèn)為PACNS的主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),脾腎不足為本,痰濕、痰熱、瘀阻為標(biāo)。治療應(yīng)標(biāo)本兼治,以健脾補(bǔ)腎,清熱化痰,活血通絡(luò)為主。

PACNS典型的病理改變是原發(fā)的血管通透性損害以及破壞性的炎性反應(yīng)。高教授認(rèn)為這種炎性反應(yīng)相當(dāng)于中醫(yī)的痰熱證,治療以清熱化痰為主,且此類患者通常在院外已經(jīng)接受激素治療,激素可進(jìn)一步加重痰熱證候,因此,常選用具有清熱解毒、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的藥物為主。黃連、白花蛇舌草、半枝蓮具有清熱解毒、抗炎的作用。土茯苓、豬苓、茯苓有很好的免疫調(diào)節(jié)作用,早期使用可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抗炎、減少炎性物質(zhì)的滲出,從而改善血管的通透性,起到保護(hù)血管的作用。

《難經(jīng)·八難》說(shuō):“氣者,人之根本也”。說(shuō)明氣對(duì)人體有非常重要的作用?！皻鉃檠畮?血為氣之母”,氣有推動(dòng)、溫煦、防御、固攝、氣化的作用。PACNS的病機(jī)以本虛為主,主要是脾腎虧虛,治療以健脾補(bǔ)腎為主。黃芪是補(bǔ)氣要藥,藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪具有提高免疫力、改善物質(zhì)代謝作用。白術(shù)、陳皮、甘草等協(xié)助黃芪起健脾益氣之功。

大黃具有下瘀血、破癥瘕積聚、留飲宿食、蕩滌腸胃、推陳致新、通利水谷、調(diào)中化食以及安和五臟的功效,其有效成分能抑制炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放,具有抗菌消炎的作用[10]。多數(shù)PACNS患者在病程進(jìn)展過(guò)程中伴有便秘,使用大黃瀉熱通便,使?jié)釟庥谐雎?可引痰濁之邪外出。

PACNS造成的多發(fā)腦血管狹窄,是引起認(rèn)知障礙的重要原因。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓,腦為髓海,髓海不足則表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降,故在治療中應(yīng)酌情使用補(bǔ)腎生髓藥物,包括菟絲子、桑螵蛸、桑寄生。

通過(guò)早期的治療,隨著炎癥反應(yīng)的控制,痰熱證相關(guān)癥狀減輕,可適當(dāng)減少清熱解毒藥物的使用,酌情加入滋陰、活血通絡(luò)、改善循環(huán)的麥冬、玄參、路路通、絲瓜絡(luò)之類的藥物,這類藥物藥理學(xué)證實(shí)亦具有較好的調(diào)節(jié)免疫作用。

4 體會(huì)

跟隨高教授從醫(yī)數(shù)年,見(jiàn)其臨證常在治療主方中加用調(diào)理中焦脾胃之品,常感不解,推敲了老師對(duì)時(shí)代與證候的論述才如夢(mèng)方醒。師言:冷兵器時(shí)代至解放前:寒暑分明,饑寒交迫,人們衛(wèi)生習(xí)慣不良,營(yíng)養(yǎng)不良癥多,傳染病多,外傷病多,虛證多;解放后營(yíng)養(yǎng)不良癥和傳染病逐漸減少,外傷病也較前減少;而現(xiàn)時(shí)代各類污染多,各種壓力和飲食結(jié)構(gòu)改變使得心理障礙疾病多,代謝障礙病多,胃腸道疾病多,幽門螺桿菌感染率高,“三高”多。老師常強(qiáng)調(diào),時(shí)代與疾病的證候密切相關(guān),時(shí)代的變化不但使疾病譜發(fā)生了改變,各種疾病的影響因素也隨之發(fā)生了變化,現(xiàn)時(shí)代痰證多了,陰虛證少了。不同時(shí)代帶來(lái)的疾病譜變化指導(dǎo)著臨床診治思路的改變,遣方用藥中要結(jié)合疾病譜的變化調(diào)整用藥。現(xiàn)時(shí)代的疾病譜痰證多了,臨證中要加用健脾化痰藥物,即調(diào)理中焦脾胃之品,說(shuō)明了胃腸道與多種疾病有密切關(guān)系。對(duì)于PACNS疾病亦如此,其病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),脾腎虧虛為本,痰濕、痰熱、脈絡(luò)失暢為實(shí),痰證貫穿疾病的整個(gè)過(guò)程,中焦虧虛,由虛生濕,濕蘊(yùn)化痰,痰濕生熱,痰邪阻絡(luò),用藥應(yīng)標(biāo)本兼治,顧護(hù)中焦。因此,高教授對(duì)PACNS的中西醫(yī)結(jié)合診治方法充分體現(xiàn)了中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)對(duì)疾病治療的重要作用,為該病的診治提供了較好的思路。