張慶清

張吉金教授是天津哈氏婦科流派第四代傳承人,得第三代代表性傳人哈荔田哈老親傳,德藝雙馨,主張中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾患,年耄耋仍不斷鉆研,為吾輩榜樣。筆者有幸伺診多年,所聞所見(jiàn)病歷頗多收獲,又蒙恩師不吝教誨傳授,私下多學(xué)多思,總結(jié)以下陋文,雖不能完全表述,但確為盡力。跟師過(guò)程中不孕癥患者并不少見(jiàn),根據(jù)部分此類(lèi)患者的總結(jié)與思考,現(xiàn)余將淺顯探討治療部分不孕癥的思想及相關(guān)醫(yī)案分享同仁,冀有微薄參考價(jià)值。

1 不孕成因

女子未避孕,性生活正常,與配偶同居1年未孕者,稱為不孕癥[1]。自兩千年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》起即開(kāi)始探討不孕,至清朝《傅青主女科》單論種子一篇,這期間一千四百多年,歷朝醫(yī)家多有論述女性不孕者,“月水不利無(wú)子”“子臟冷無(wú)子”“結(jié)積無(wú)子”“夾疾無(wú)子”“陰氣塞不可為母”“五不女”致無(wú)子等等,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不孕癥也不斷地探尋女方因素,比如內(nèi)分泌排卵障礙、盆腔因素、免疫因素、不明原因等等,結(jié)合女性生殖系統(tǒng)生理病理特征,以中醫(yī)理論為立足點(diǎn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)成功受孕需男精壯、女卵優(yōu)、孕竅暢、孕地沃,本章主要論述受孕通路不暢所致不孕,即竅阻不孕。

2 竅阻不孕

竅者,《說(shuō)文解字》里講,空也,孔穴也,中醫(yī)五行理論中,也有形竅志液時(shí)之說(shuō),為五臟之竅,比如,肝開(kāi)竅于目等等,雖論及五臟,然,具體于女子,雖然腎開(kāi)竅于耳及二陰,卻未曾論及生殖這一不可忽視之隱曲之處,余每思于此,終覺(jué)生殖之竅應(yīng)該單獨(dú)提出,并且將生殖之竅細(xì)分以下三者:一者,卵泡所出之孔竅;二者,受孕時(shí)卵泡所入之卵管之竅;三者,精所入之子門(mén)之竅。不孕者,三竅或有不暢。

2.1 輸卵管粘連歐陽(yáng)林楠等[2]發(fā)現(xiàn)國(guó)外報(bào)道不孕夫婦中有12%歸因于輸卵管因素,國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)輸卵管阻塞性不孕在不孕癥中約占53.8%,輸卵管,古稱“子管”,輸卵管是卵子與精子相遇并且受精結(jié)合的位置,輸卵管傘端有拾卵功能,受精完成以后也是由輸卵管把受精卵運(yùn)送至宮腔的,可見(jiàn)輸卵管在孕育過(guò)程中的作用不可忽視,然而經(jīng)過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢查,如輸卵管通液、子宮輸卵管造影、腹腔鏡等手段,發(fā)現(xiàn)有部分不孕患者是因?yàn)檩斅压苋笔А⒒?、輸卵管梗阻、輸卵管不通、輸卵管遠(yuǎn)端粘連之類(lèi)的管道不暢導(dǎo)致,所以有些患者選擇去做試管,有的選擇手術(shù)復(fù)通,還有一部分選擇中醫(yī),從這些治療后最終自然受孕的患者中,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者多有不孕,經(jīng)前乳脹(輸卵管不通者,多經(jīng)期前乳脹甚,或乳頭痛癢,張教授治療不孕時(shí),若經(jīng)前乳脹者,多囑行卵管檢查,張教授訓(xùn)言,其跟師哈荔田老時(shí),哈老也多有此經(jīng)驗(yàn),余早年曾讀《朱小南婦科經(jīng)驗(yàn)選》時(shí),見(jiàn)朱老也曾有乳脹不孕一篇,蓋哈、朱二老時(shí)代,檢查不甚便利,但卻所見(jiàn)略同,若言更古者,古既有嫉妒不孕一說(shuō),蓋情志之意,肝氣不舒也),急躁易怒,帶下色黃,大便黏膩,小便色黃,下腹隱痛或不痛,舌紅苔黃,脈或沉或細(xì),但多伴弦滑等癥狀體征,或有反復(fù)發(fā)作的陰道炎、盆腔炎,或有人工流產(chǎn)及其他宮腔操作史,再結(jié)合輸卵管的形態(tài)位置,中醫(yī)總結(jié)為此病多由肝郁氣滯、濕熱、血瘀而致,治法多以疏肝理氣,利濕,化瘀通竅為主,非經(jīng)期用藥為:大血藤、敗醬草、生薏苡仁、虎杖、柴胡、川楝子、丹參、皂角刺、芥子、半邊蓮、生黃芪、石見(jiàn)穿、炒王不留行等,平素用藥,經(jīng)期用柴胡、郁金、益母草、大血藤、雞血藤、蘇木、生黃芪、麩炒白術(shù)、鹽補(bǔ)骨脂、虎杖等。以此法治療3個(gè)周期或以上,不少患者自然受孕成功,余醫(yī)者遵此法亦獲效,值得注意的是在遵上法的基礎(chǔ)上,酌加健脾補(bǔ)腎之品,為治病求本,一則減藥物寒涼之性,二則脾腎得之陽(yáng)氣生而自利濕。雷蕾等[3]也從頻數(shù)分析得出,治療輸卵管性不孕的高頻藥物中,以活血化瘀藥居多、清熱藥與補(bǔ)虛藥次之。出現(xiàn)次數(shù)最多的前三味藥為赤芍、當(dāng)歸、丹參。

2.2 卵泡生長(zhǎng)不足不能排出或長(zhǎng)成不出而成積聚而致不孕卵泡生長(zhǎng)不足者,典型者比如多囊卵巢綜合癥、卵巢早衰,此為現(xiàn)下疑難病,多致不孕,此二者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上病因病機(jī)雖大不相同,但從現(xiàn)象可見(jiàn),均為卵泡不能長(zhǎng)成優(yōu)勢(shì)并且排出,一為過(guò)多聚集,一為過(guò)少不足,大可從實(shí)虛兩方面區(qū)分,治療大法為一瀉一補(bǔ)、瀉補(bǔ)相宜,具體到每個(gè)患者再辨證論治。實(shí)證者,慮其與痰、瘀、脾、腎有關(guān),故治以化瘀祛痰通竅,健脾補(bǔ)腎;擬補(bǔ)瀉通竅湯,用藥為:丹參、生黃芪、陳皮、生薏苡仁、茺蔚子、皂角刺、柴胡、川楝子、石見(jiàn)穿、全瓜蔞、醋香附、麩炒蒼術(shù)、芥子、郁金、紫石英、鹿角霜等。李玲等[4]認(rèn)為丹參、生梔子、牡丹皮活血化瘀、清心熱,有明顯的降雄激素作用;郁金清心火、解郁順氣,使心腎交通,以調(diào)整性腺軸進(jìn)而激活卵巢功能,促進(jìn)卵泡發(fā)育,此四味藥瀉大于補(bǔ)。王曉璐等[5]以吳深濤自擬化濁解毒湯治療肥胖多囊患者,以升清降濁之法,方中熟大黃、黃芩、黃連、絞股藍(lán)亦為瀉法。虛證者,子核漸衰,空虛不得生,以肝、脾、腎為主,兼顧心、肺,以傅青主益經(jīng)湯為主方,疏補(bǔ)兼施,形成五行動(dòng)態(tài)平衡,以求氣血津精生生不息,五臟充盛,而后溢而灌溉胞宮子核,久而解子核虛衰之困,可助卵泡正常生長(zhǎng),待卵泡優(yōu)勢(shì)之時(shí),以通竅藥助之,如:丹參、皂角刺、芥子、石見(jiàn)穿、炒王不留行、川楝子等,使之順利排出,達(dá)到受孕的目的。臨床治療此病,無(wú)論虛實(shí),多配合針刺穴位,以助卵出竅。主要穴位為:八髎、陰陵泉、血海、足三里、三陰交、婦科穴、還巢穴,穴位以遠(yuǎn)治法為主,艾炷灸之為近治法,以艾條回旋灸、雀啄灸中下腹部任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)。同時(shí)在耳穴中內(nèi)生殖器穴壓王不留行。言輸卵管不通者為竅阻易解,卵泡積于卵巢,在排卵時(shí)不能伺機(jī)而出亦為竅孔不通,卵巢之竅,非獨(dú)多囊卵巢,有成卵而不排出而致不孕者,亦可用通竅之法。黃劉燕等[6]也認(rèn)為中醫(yī)周期療法調(diào)理腎-天癸-沖任內(nèi)分泌軸功能,可以提升卵泡發(fā)育成熟度,輔助卵子破卵泡而出受孕。

2.3 子門(mén)不通此多為寒濕瘀阻,或冷器損傷,或贅生他物,譬如女子忽坐冰冷之地,驟冷之下,肌肉攣縮閉阻,治法多以溫經(jīng)化瘀通竅為主,投以黑順片、炙肉桂、制吳茱萸、紫石英、艾葉等;非經(jīng)期加菟絲子、蛇床子、鹽補(bǔ)骨脂、仙茅、淫羊藿、沙苑子等,經(jīng)期加紅花、雞血藤;或人流、診刮、錐切等有宮腔及宮頸操作的手術(shù)之后,器械對(duì)宮頸管損傷而致粘連,多以醋乳香、醋沒(méi)藥、白及、川牛膝等,再加辨證投藥;或?qū)m頸口有體積較大息肉或?qū)m頸腫瘤堵塞壓迫,阻礙精子上行,此多建議行手術(shù)治療,不多論述,如術(shù)后再出現(xiàn)上種情況,再遵上理論辨證論治。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 肝郁腎虛 寒濕瘀阻案謝某,女,32歲。2013年4月20日初診。未避孕未懷孕2年,平素月經(jīng)4/30 d,量時(shí)偏少,血塊少量,行經(jīng)時(shí)有腹痛,不甚,腰痛酸,腰涼,偶有乏力,經(jīng)前性情急躁易怒,末次月經(jīng):4月8日。孕1產(chǎn)0,曾因唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)行中期引產(chǎn)術(shù)1次,后檢查子宮輸卵管造影顯示:雙側(cè)卵管遠(yuǎn)端粘連,遂于3月做試管嬰兒,但以失敗告終,早卵泡期(月經(jīng)第2天)女性激素:正常,經(jīng)前婦科彩超:子宮內(nèi)膜薄(未見(jiàn)其報(bào)告)。舌暗紅苔白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:輸卵管性不孕,中醫(yī)診斷:不孕癥,經(jīng)行情志異常。證型:肝郁腎虛、寒濕瘀阻。治以疏肝補(bǔ)腎,溫陽(yáng)化濕,祛瘀通竅。處方:柴胡10 g,川楝子10 g,生薏苡仁30 g,大血藤30 g,半邊蓮15 g,山藥15 g,熟地黃15 g,菟絲子15 g,炙肉桂6 g,鹽補(bǔ)骨脂10 g,桑寄生15 g,炒杜仲15 g,懷牛膝10 g,續(xù)斷10 g,制巴戟天15 g。并囑自測(cè)基礎(chǔ)體溫,后就診時(shí)依據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期腎陰腎陽(yáng)轉(zhuǎn)化在此基礎(chǔ)方上酌證加減。至行經(jīng)期,處方為:當(dāng)歸10 g,川芎10 g,赤芍15 g,益母草30 g,丹參30 g,雞血藤30 g,凈山楂15 g,生雞內(nèi)金15 g,醋莪術(shù)10 g,桑寄生15 g,炒杜仲15 g,川牛膝10 g,醋香附10 g。見(jiàn)經(jīng)后服3劑?；颊?月稽留流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù),遂以健脾補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為主,11月再次自然受孕。后隨訪:剖宮產(chǎn)雙胎。

按語(yǔ):患者經(jīng)前急躁易怒,舌暗紅,為肝郁之象,月經(jīng)量少,經(jīng)年不孕,腰酸痛,為腎虛之象,故診為肝郁腎虛之證,雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端粘連,古代中醫(yī)未見(jiàn)診斷,慮其為細(xì)微管道之末不暢,為子管之竅受阻,進(jìn)而男女之精不得相遇而致不孕,其治療重點(diǎn)在于通子管之竅,故以大血藤、薏苡仁、半邊蓮清熱利濕以改善竅阻之處不良環(huán)境,化瘀排膿以通竅。人體本為上下呼應(yīng)之整體,在上乳房及乳房脈絡(luò)置于胸部雙側(cè),在下子核子管置于腹部雙側(cè)少腹,以形比形,上病下治,下病上治,故以柴胡、川楝子在上疏肝,在下理絡(luò),以助通竅之功,余諸藥均為補(bǔ)肝腎益腎陽(yáng)之品,益下焦之火,以消寒濕,且有調(diào)經(jīng)之用。全方共用,標(biāo)本兼治,通竅不忘調(diào)經(jīng),經(jīng)期所用方劑為通因通用,順經(jīng)下之機(jī),疏肝理氣、化瘀通經(jīng)因勢(shì)利導(dǎo),使生殖之竅通暢無(wú)阻方可自然受孕。

3.2 脾腎虧虛 痰濕阻絡(luò)案李某某,女,27歲。2010年初診。未避孕未孕2年,孕0產(chǎn)0,月經(jīng)后錯(cuò),40 d至3個(gè)月一行,量多,血塊,痛經(jīng)(+),查婦科彩超:雙側(cè)卵巢多囊樣改變,性激素:T:91.83 ng/dl,(當(dāng)時(shí)未查INS),曾服達(dá)英-35 3個(gè)月,仍后錯(cuò),納可,寐安,大便時(shí)稀,小便可。舌紅苔白,脈沉。西醫(yī)診斷:女性不孕癥,多囊卵巢綜合癥,中醫(yī)診斷:不孕癥,月經(jīng)后期。證型:脾腎虧虛,痰濕阻絡(luò)。治以:補(bǔ)腎健脾,化痰通竅,囑其測(cè)基礎(chǔ)體溫,參考基礎(chǔ)體溫低高相分經(jīng)后期、經(jīng)前期,以哈氏調(diào)經(jīng)1號(hào)方及調(diào)經(jīng)2號(hào)方為健脾補(bǔ)腎基礎(chǔ),于經(jīng)后期加丹參30 g,皂角刺15 g,路路通10 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,芥子10 g,葛根15 g;經(jīng)前期加石菖蒲10 g,郁金10 g,丹參15 g,葛根15 g。隨癥加減。至2012年足月剖產(chǎn)一女,2018年初又順利自然受孕二胎以安胎就診。

按語(yǔ):此病屬于婦科不孕癥中的另一個(gè)疑難病,因其治療周期長(zhǎng),并且需要患者從生活起居飲食習(xí)慣上配合,有時(shí)需要配合針灸治療,甚至孕后也需要保胎治療。多囊卵巢,為卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量較多,單側(cè)竇卵數(shù)大于12個(gè),但均不能生長(zhǎng)發(fā)育為優(yōu)勢(shì)卵泡排出卵巢,無(wú)法規(guī)則行經(jīng),甚者閉經(jīng)逾年,故無(wú)法受孕。一卵泡出卵巢,必有一竅孔為通路,此醫(yī)案治療之法為攻補(bǔ)兼施,一補(bǔ)為補(bǔ)腎健脾以助卵泡生長(zhǎng),方用哈氏婦科經(jīng)驗(yàn)方,含熟地黃、白術(shù)、山萸肉、當(dāng)歸、菟絲子、枸杞子、紫石英、鹿角片、巴戟天、淫羊藿、葛根等,使之有破竅之力;一攻為補(bǔ)瀉通竅湯中丹參、皂角刺、路路通、石菖蒲、郁金、芥子等藥,以化痰通絡(luò)薄化卵巢包膜以利竅,其中路路通又名九孔子,其狀如球類(lèi)似卵巢,可見(jiàn)九孔,為取類(lèi)比象之用,活絡(luò)利水通經(jīng)使卵巢現(xiàn)孔竅以利卵出,用量可至30 g。值得注意的是,此類(lèi)病歷治療周期相對(duì)較長(zhǎng),一般3～6個(gè)月,并且需要定期檢查,指導(dǎo)受孕時(shí)間,有利于自然懷孕。

3.3 肝郁濕熱 氣機(jī)不暢案陳某,女,34歲。2019年3月初診,結(jié)婚4年余,1年前胎停育自然流產(chǎn),行清宮術(shù),今年查雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端粘連,經(jīng)將凈,經(jīng)行腹痛可忍,經(jīng)前乳脹,經(jīng)前下肢脹,胸脅有串氣感,大便不成形,黏膩,早卵泡期性激素六項(xiàng):FSH:6.12 mIU/ml,LH:8.040 mIU/ml,T:32.68 ng/dl,宮腔少量積液,雙側(cè)多囊樣改變,盆腔積液29 mm,舌紅苔白,脈沉細(xì)略滑,西醫(yī)診斷:女性不育癥,輸卵管粘連,宮腔積液,盆腔積液,中醫(yī)診斷:不孕癥,經(jīng)行乳房脹痛。證型:肝郁濕熱,氣機(jī)不暢,治以:祛濕化濁,化痰通竅。予:生黃芪15 g,生薏苡仁15 g,茯苓15 g,石菖蒲15 g,絲瓜絡(luò)15 g,陳皮10 g,清半夏10 g,菟絲子15 g,紫石英20 g,鹿角霜20 g,生雞內(nèi)金15 g,丹參15 g,皂角刺10 g,麩炒白術(shù)15 g。囑其監(jiān)測(cè)卵泡,至第2周期可見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡19×17 mm,遂予黃芪30 g,大血藤20 g,丹參15 g,石見(jiàn)穿15 g,柴胡10 g,枸杞子15 g,菟絲子30 g,鹿角霜15 g,女貞子15 g,墨旱蓮30 g,生地黃15 g,絲瓜絡(luò)20 g,醋香附10 g,麩炒白術(shù)15 g。經(jīng)前期酌加制巴戟天、佛手、石楠葉。如是調(diào)理,根據(jù)當(dāng)時(shí)望聞問(wèn)切辨證加減,至8月發(fā)現(xiàn)血HCG升高,次年4月順產(chǎn)1子,2022年再次自然受孕二胎,順產(chǎn)一女。

按語(yǔ):此醫(yī)案既有輸卵管粘連,又有卵巢多囊樣改變,故在治療上綜合以上2種情況,既有黃芪、薏苡仁、石見(jiàn)穿、丹參、柴胡利濕化瘀通利子管之竅,又有茯苓、菖蒲、絲瓜絡(luò)、陳皮、半夏、皂角刺、香附化痰開(kāi)竅,加之鹿角霜、紫石英、白術(shù)、菟絲子等補(bǔ)腎健脾,攻補(bǔ)兼施,總體考慮,基于望聞問(wèn)切辨證論治,不忘肝郁脾虛,濕熱瘀阻,綜合治療,方可見(jiàn)效。女科之病者,本隱曲不明,診治難于內(nèi)科,不孕者,病因病機(jī)繁多錯(cuò)雜,不可以一論之,當(dāng)屬婦科疑難雜病,疑難雜病者,其難度看似更甚,但只要本其法,心中了了,必可醫(yī)。而治療疑難奇癥者,其一、多本于“經(jīng)”,“經(jīng)”者,非獨(dú)《黃帝內(nèi)經(jīng)》,乃經(jīng)典也,乃臨床經(jīng)驗(yàn)也。多讀經(jīng)典,不止四部經(jīng)典,從古至今各醫(yī)家對(duì)女科記載論述,內(nèi)外針推現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等等,博覽群書(shū),厚積才可薄發(fā),在臨床應(yīng)用時(shí),可以快速了然于胸,心到手到,法到方出;其二、整體觀念和辨證論治,萬(wàn)變不離辨證,尤其是精準(zhǔn)的辨證才是論治的根本,不可現(xiàn)絲毫偏差,此為有的放矢之根本,故需要扎實(shí)的基礎(chǔ)理論;其三、在前2條基礎(chǔ)上與時(shí)俱進(jìn)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),在繼承的基礎(chǔ)上探索中醫(yī)理論,就如不孕癥這個(gè)疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的化驗(yàn)檢查,以及手術(shù),可以認(rèn)為在望診方面的極大擴(kuò)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法,中醫(yī)學(xué)也要盡力從中醫(yī)角度看待分析這一疾病,以探索新的中醫(yī)治療理論及方法。