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經(jīng)血非時(shí)而下,或陰道突然大量出血,或淋漓下血不斷者,稱為崩漏。前者稱為崩中,后者稱為漏下。若經(jīng)期延長(zhǎng)達(dá)2周以上者,應(yīng)屬“崩漏”范疇,稱為經(jīng)崩或經(jīng)漏[1]。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的無排卵性異常子宮出血。若出血量多或出血時(shí)間長(zhǎng),可危及生命。是婦科難治病、多發(fā)病[2,3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療無排卵性異常子宮出血主要用激素類藥物或手術(shù),但停藥后易復(fù)發(fā),長(zhǎng)期療效不佳[4-6]。中醫(yī)藥對(duì)崩漏的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),總結(jié)前人治療經(jīng)驗(yàn)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展尤為必要。從《蒲輔周醫(yī)案》《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》中分析歸納總結(jié)蒲輔周先生治療崩漏的經(jīng)驗(yàn),旨在豐富月經(jīng)病的診治內(nèi)容。

1 病因病機(jī)

蒲老治療經(jīng)驗(yàn)中提及“崩漏是月經(jīng)不調(diào)的嚴(yán)重癥狀”。雖然崩與漏出血情況不同,但兩者發(fā)病機(jī)制一致,而且可相互轉(zhuǎn)化?？v觀蒲老醫(yī)案及醫(yī)療經(jīng)驗(yàn),筆者發(fā)現(xiàn),蒲老認(rèn)為崩漏或因沖任損傷,兼有瘀滯;或悲傷氣結(jié),肝脾失調(diào),致熱郁血瘀而漏;氣血損傷,兼有瘀結(jié);也有過勞傷中,氣不攝血;肝腎偏虛,陰陽失調(diào)導(dǎo)致崩漏;且崩漏日久,氣血虛弱,沖任不固,易反復(fù)發(fā)作。治療總以化瘀貫穿始終,認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致崩漏的重要原因。

1.1 瘀血內(nèi)阻由于女性經(jīng)帶胎產(chǎn)的特殊生理,機(jī)體易產(chǎn)生瘀血。清代醫(yī)學(xué)家唐容川尤其重視氣血說,在其著作《血證論》[7]中載:“女子胞中之血,一月一換,除舊生新,舊血既是瘀血”。女性在經(jīng)期產(chǎn)后,余血未盡之際,若感受外邪,邪與瘀血相搏結(jié),若治療失當(dāng),可留而成瘀;或七情內(nèi)傷,情志不遂,素性抑郁,肝氣不舒,氣機(jī)郁結(jié),均可導(dǎo)致血行不暢,血道瘀阻;或墮胎、小產(chǎn)、宮腔操作后等導(dǎo)致沖任損傷,血行不暢,胞脈郁滯,久則成瘀。古書中有許多關(guān)于崩漏與瘀血有關(guān)的論述,《靈樞·賊風(fēng)》[8]曰:“若有所墜,惡血在內(nèi)而不去”?！奥钡挠嘘P(guān)記載首見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》[9]載:“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止……所以血不止者,其癥不去故也,當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之”?！吨T病源候論》[10]亦云:“內(nèi)有瘀血,故時(shí)崩時(shí)止,淋漓不斷”,均可以說明瘀血與崩漏的相關(guān)性。很多有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師認(rèn)為瘀血是造成崩漏的一個(gè)重要原因[11,12]。有相關(guān)研究表明,瘀血可存在于崩漏的不同時(shí)期,活血化瘀法對(duì)于崩漏治療有效[13,14]。

蒲老認(rèn)為:“洪水成災(zāi),多為河床阻塞不利,中醫(yī)認(rèn)為止血尚易,消瘀難,治病求本,必須抓住出血的主要原因,不能單純止血”[15]。造成體內(nèi)瘀血的原因有很多,除上述原因外,蒲老認(rèn)為,婦科疾病與內(nèi)科疾病一樣,不論外感內(nèi)傷,寒熱虛實(shí)均可致瘀。沖任二脈與月經(jīng)密切相關(guān),沖任之損傷可致出血,同時(shí),損傷則不能無瘀。此外,女性多思易慮,多思傷脾,多慮傷肝,易致肝脾失調(diào),脾傷則運(yùn)化乏力,機(jī)體虛衰,運(yùn)血無力,肝傷則易氣機(jī)郁滯,阻礙血行,均易導(dǎo)致瘀血的形成。

1.2 沖任損傷《素問·上古天真論》曰:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通”[16]。說明沖任二脈對(duì)月經(jīng)的產(chǎn)生起關(guān)鍵作用。沖為血海、十二經(jīng)脈之海,任主諸陰,沖任二脈同起于胞中,沖任滿盈,腎氣充盛則天癸至,月事以時(shí)下;腎氣虛則沖任虛衰,天癸竭絕。十二經(jīng)脈中氣血旺盛流溢于沖任,加之胞絡(luò)通暢,滿而溢則月事行?！端貑枴り庩杽e論》又曰:“陰虛陽搏謂之崩”,陰陽失去平衡,陰虛導(dǎo)致陽相對(duì)亢盛,虛熱擾動(dòng)沖任破血妄行,致使崩漏發(fā)生[17]?！吨T病源候論》[10]言:“崩中者,臟腑傷損,沖脈任脈血?dú)饩闾摴室病Ｂ┫抡?由勞傷血?dú)?沖任之脈虛損故也”。均說明沖任陰陽失調(diào)或沖任的虛損可導(dǎo)致崩漏的發(fā)生[18]。

蒲老認(rèn)為:“沖任之損傷,不能制約經(jīng)血,以致氣血紊亂,故血流不止”。觀其醫(yī)案,究其原因,或因年老腎氣漸衰,腎精虧損,或因早婚多產(chǎn),損傷腎氣,致沖任虛損,或由先天腎氣不足,后天勞傷氣血,臟腑氣血功能失調(diào),沖任不固,不能制約經(jīng)血,致經(jīng)血非時(shí)而下。此外,沖任損傷本質(zhì)是身體虛損,沖任不固,月經(jīng)失調(diào),易引起勞傷淋漓。

1.3 氣血失調(diào)婦人以血為本,以氣為用,氣血是形成女子月經(jīng)的重要基礎(chǔ)。由于女性經(jīng)帶胎產(chǎn)的特殊生理,更易導(dǎo)致氣血損傷。任何原因?qū)е職庋獡p傷,氣血失調(diào),都可能導(dǎo)致崩漏的發(fā)生。情志因素是導(dǎo)致月經(jīng)病產(chǎn)生的常見原因之一。正如《調(diào)經(jīng)門·內(nèi)因經(jīng)病》所言:“婦人從人不專主,病多憂忿郁傷情,血之行止與順逆,皆由一氣率而行”。肝氣郁結(jié),氣不暢則血不行,氣血失和,可致崩漏[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí),精神及情志因素可影響下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能,導(dǎo)致月經(jīng)病的發(fā)生[20,21]。

蒲老認(rèn)為,在導(dǎo)致崩漏的病因中,氣血是很重要的方面,氣為血之帥,血為氣之母,兩者關(guān)系密切,相互協(xié)調(diào),相互為用。氣血的病變不但可以單獨(dú)致病,也互相影響。氣虛則統(tǒng)攝無權(quán),沖任不固則出血,氣虛無力運(yùn)血,血行遲滯易致瘀血,使得疾病遷延難治。出血日久,可導(dǎo)致氣隨血脫,大量出血可致亡血暴脫?？偠灾?氣血調(diào)而月事以時(shí)下。月經(jīng)期是女子特殊的生理時(shí)期,此期陰陽氣血變化較為劇烈,易受生活因素,情志因素等影響。若正值經(jīng)期,乍寒乍暖,寒溫不適,或經(jīng)期突遭大恐、大驚、大怒等,氣亂血易亂,都易導(dǎo)致經(jīng)停經(jīng)亂,諸癥叢生。氣順血活而流血自止,月經(jīng)恢復(fù)正常。

2 診療特色

蒲老論治婦科疾病,尤其重視女性生理特性。女子以血為本,對(duì)于崩漏等出血性疾病,不能單純止血,要使氣機(jī)條達(dá),血流通暢,總以調(diào)理氣血,化瘀止血,以治其流;女性的生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖與衰老與沖任二脈密切相關(guān),各種原因損傷沖任,都可能導(dǎo)致沖任不固從而出血,治療上調(diào)補(bǔ)沖任,以固其源;崩漏治療急則治標(biāo),緩則治本,若出血已止,需找到出血的原因,治病求本,以期痊愈,預(yù)防再發(fā)。

2.1 調(diào)理氣血 化瘀止血蒲老認(rèn)為:“治婦科病以血為主,以氣為用,氣血是相互依存,相互為用”,治療多重視氣血,善以四物湯為基礎(chǔ),辨證加減,以補(bǔ)血調(diào)經(jīng)治崩漏。有瘀滯者,可加桃仁、紅花以活血化瘀;有熱者,常用牡丹皮、茜草等涼血止血之藥物,熱重可加用黃芩清熱亦可止血;若氣血虛弱,則用四物湯聯(lián)合四君子湯,養(yǎng)血補(bǔ)血、益氣補(bǔ)中。蒲老依據(jù)古人經(jīng)驗(yàn)“氣以通為補(bǔ),血以和為補(bǔ)”,認(rèn)為氣機(jī)要通暢,血行貴和利。在補(bǔ)血藥中,兼行瘀和榮之劑,有助于補(bǔ)血。對(duì)于瘀血實(shí)證,活血化瘀當(dāng)然效佳,但人體的生命活動(dòng)皆在元?dú)獾耐苿?dòng)之下,若元?dú)庖阉?僅活血化瘀難以奏效,可配伍補(bǔ)氣行氣之物,助元?dú)獠歼_(dá)藥效。治療當(dāng)辨明病邪屬性,遵循“寒則溫之,熱則清之,虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”的治療原則。

如崩漏大出血急癥,可用獨(dú)參湯,依據(jù)“有形之血不能速生,無形之氣所當(dāng)急固”,大補(bǔ)元?dú)?復(fù)脈固脫。氣為血之帥,補(bǔ)氣使血有所依附,氣的統(tǒng)攝功能也可防止出血,因此常作為中醫(yī)的急救藥。崩漏日久致血虛,氣血相互依附,血的丟失也導(dǎo)致氣隨血少,故不能單純補(bǔ)血,更要補(bǔ)氣。益氣以增強(qiáng)人體氣的固攝之力,以四君子湯補(bǔ)氣健脾;用當(dāng)歸、生地黃、阿膠滋陰補(bǔ)血,同時(shí)又能止血,以恢復(fù)血海的損傷。純投補(bǔ)益之劑,恐有留瘀之弊,酌加茜草、香附行氣化瘀止血。

蒲老在治療上重在活血化瘀止血。治療方法靈活,或先固沖任而后消癥,或先消癥而后固沖任,或兼清熱而消瘀,或先補(bǔ)虛而后化瘀,靈活運(yùn)用。無論崩漏是何原因所致,血行脈外,為離經(jīng)之血,即為瘀血。瘀血不去,新血難生,如此則難治,固治療當(dāng)祛瘀血。血既已成瘀,則阻礙氣機(jī)運(yùn)行,導(dǎo)致血阻氣滯。治療上尤以活血化瘀之品為重。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,崩漏與子宮內(nèi)膜增生,子宮黏膜下肌瘤等瘀血相關(guān)性疾病有關(guān)。運(yùn)用活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)的方法,可促使內(nèi)膜迅速脫落,繼而達(dá)到止血目的[22]。馮麗等[23]使用抵當(dāng)湯加減治療崩漏出血期,其意在滌蕩瘀血,加速子宮內(nèi)膜脫落,從而止血。董克勤認(rèn)為崩漏的關(guān)鍵在于瘀血,治療總以活血化瘀清宮法,臨床效驗(yàn)[24]。

2.2 調(diào)補(bǔ)沖任 以固其源蒲老認(rèn)為:“補(bǔ)益沖任,即所以固經(jīng)漏之源;活血行滯,即所以治經(jīng)漏之流,源固而流暢,則經(jīng)水自無失度和泛濫之虞”[15],沖任二脈損傷,導(dǎo)致漏血不止,調(diào)經(jīng)止崩漏,此二脈尤為重要。葉天士指出:“八脈隸屬于肝腎”,故補(bǔ)肝腎即是補(bǔ)沖任。又說:“沖脈隸屬于陽明”,而陽明與太陰相表里,故月經(jīng)的潮止與脾胃也有關(guān)聯(lián)?！逗娱g六書》指出:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之;天癸既絕,乃屬太陰經(jīng)也”,都說明了月經(jīng)與肝脾腎三臟的關(guān)系[25,26]。腎藏精,肝藏血,脾胃為氣血生化之源,經(jīng)血皆來源于此。補(bǔ)益沖任,即補(bǔ)益腎、肝、脾[27]。

觀其案,蒲老多選用鹿角霜、龜甲、阿膠等補(bǔ)益沖任之虛損,取血肉有情之品,有“精不足者,補(bǔ)之以味”之意。經(jīng)水出諸腎,故調(diào)經(jīng)之本在腎,腎藏精,為先天之本。補(bǔ)骨脂、杜仲、續(xù)斷、川牛膝、巴戟天等溫腎助陽,補(bǔ)益沖任陽氣之虛損,熟地黃、山萸肉、龍眼肉、山藥等滋補(bǔ)沖任,以補(bǔ)為通,補(bǔ)益肝腎之陰陽,使之平衡協(xié)調(diào),進(jìn)而調(diào)補(bǔ)沖任,以固其源,源足則流自暢,病易愈。沖任損傷則不能無瘀,瘀久則化熱,故調(diào)理沖任,消瘀止血的同時(shí),視情況可佐清熱涼血之藥。脾胃為氣血生化之源,是后天之本。常配伍用人參、黃芪、白術(shù)以健脾益氣,固帶升提,意在使脾胃健運(yùn),氣血充盛。沖任不固致出血可加血余炭、荊芥炭、棕櫚炭、地榆炭等炭類藥物以攝補(bǔ)沖任,引血?dú)w經(jīng)。

2.3 治病求本 分期論治《蒲輔周醫(yī)案》載:“若一見血崩,即用止?jié)?雖取效一時(shí),恐隨止隨發(fā),不能痊愈”。強(qiáng)調(diào)治療崩漏要抓住疾病的根本,不能妄用收斂固澀之劑,否則疾病容易反復(fù)[15]。婦科疾病與內(nèi)科疾病之間總的治療原則相同,治療婦科疾病依然遵循“寒則溫之,熱則清之,虛則補(bǔ)之,瘀則消之”的原則。

蒲老治一崩漏案,患者年五十而月經(jīng)反多,情況類似崩證。蒲老認(rèn)為此屬于過勞傷中,氣不攝血。患者長(zhǎng)期勞累,結(jié)合患者年齡體質(zhì),正屬“七七沖任虛衰”階段。中氣不足,沖任不固,不能攝血,導(dǎo)致出血量多,淋漓不斷,治療首先補(bǔ)益中氣,固攝沖任,止血養(yǎng)陰,待出血量減少,后以補(bǔ)益肝腎,調(diào)理沖任為主,此先后緩急之措施,蒲老稱“辨之明,處之當(dāng)”。如流血過多,后氣血兩虧,首先以益氣養(yǎng)榮為主,止血過急,往往留血成瘀,消瘀為佐。后癥狀消減,投以緩肝之劑,血虛則肝失所養(yǎng),甘藥以緩之。最后予以益氣補(bǔ)血之劑,氣為血之帥,血為氣之母,氣血調(diào)則月事以時(shí)下。使得先后有緩急,井然有序。

蒲老治療婦科疾病,根據(jù)病情輕重緩急、病因、患者生理情況,治療方法不同?？紤]疾病難治性,易反復(fù)發(fā)作,并結(jié)合女性特殊生理特征,分期論治。沖任損傷,久成漏,首先調(diào)補(bǔ)沖任,固其源,待血止,結(jié)合患者月經(jīng)周期,經(jīng)期予以益氣和血,兼化瘀滯以調(diào)和氣血。月經(jīng)停止之后,再予固護(hù)沖任之劑以治本,鞏固療效,并根據(jù)患者情況,結(jié)合舌脈,加減治療,如此反復(fù),預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

3 驗(yàn)案舉隅

周某,女,54歲。1962年6月22日初診。主訴:陰道異常出血4個(gè)月余。現(xiàn)病史:今年2月,不規(guī)則出血15 d血止,40 d后又開始出血,至今淋漓不凈,現(xiàn)血色鮮紅,量稍多,夾血塊,伴有腰痛,乏力。從去年開始月經(jīng)不規(guī)則,數(shù)月來潮1次,量較多,有血塊。平素偶有頭暈,大便干燥,小便正常,舌質(zhì)嫩紅,苔薄白,兩寸尺脈均弱,左關(guān)脈弦急,右關(guān)脈弦緩。生育史:生育八胎,三人健在,余早夭。既往史:平素健康狀況良好,未訴基礎(chǔ)疾病,有性病病史,已治愈(具體不詳)。過敏史:未發(fā)現(xiàn)食物及藥物過敏情況。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史。刻下癥:陰道出血,量稍多,夾血塊,腰酸,頭暈乏力。體格檢查:神志清楚,動(dòng)作協(xié)調(diào),面色萎黃,語聲低微,婦檢未檢。檢查:無實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。中醫(yī)診斷:崩漏(腎氣虧虛,氣虛血瘀證);西醫(yī)診斷:異常子宮出血。治則:急則治標(biāo),緩則治本。治法:調(diào)復(fù)沖任,調(diào)補(bǔ)肝腎,兼化瘀止血。處方:生地黃15 g,當(dāng)歸9 g,清阿膠(烊化)9 g,續(xù)斷6 g,炒杜仲6 g,炮黑姜5 g,茜草6 g,海螵蛸9 g。服6劑。

6月29日二診:陰道流血量今天開始減少,精神較前好轉(zhuǎn),納寐可,二便正常,寸脈細(xì),關(guān)脈弦,尺脈弱,舌淡,苔薄白。于原方加白芍6 g,艾葉3 g,醋制香附5 g。服10劑,日1劑,水煎,早晚分服。

7月9日三診:服藥后陰道流血基本停止,有白帶,偶有心慌,無頭暈,胃納佳,二便正常,舌質(zhì)、苔同前,脈沉弱。處方:黨參6 g,白術(shù)6 g,茯苓6 g,炙甘草3 g,當(dāng)歸6 g,生地黃9 g,清阿膠9 g,海螵蛸9 g,茜草3 g,醋制香附3 g。服5劑,日1劑,水煎,早晚分服。

后多次復(fù)診。經(jīng)調(diào)理后未見陰道出血,精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)。舌質(zhì)淡紅,苔多薄白。脈沉弱或沉緩,仍屬氣血虛弱,沖任不固,當(dāng)以養(yǎng)榮益氣為主,兼調(diào)補(bǔ)沖任。處方:炙黃芪9 g,當(dāng)歸6 g,生地黃15 g,清阿膠9 g,白芍6 g,炒杜仲6 g,續(xù)斷6 g,海螵蛸9 g,茜草3 g。7劑,日1劑,水煎,早晚分服。

按:患者年逾七七,正屬腎氣衰退之際,又產(chǎn)乳眾多,更傷腎氣,導(dǎo)致封藏失司,經(jīng)期失于制約導(dǎo)致不規(guī)則陰道出血,腎氣虛則腰酸;失于調(diào)治,出血日久,沖任不固,氣血兩虛,故頭暈乏力,面色萎黃,語聲低微;氣虛日久,運(yùn)血無力,瘀血內(nèi)結(jié),有血塊。患者初診時(shí),崩漏日久,營(yíng)血虧虛,且年五十之外,正處腎氣衰退,陰精虧虛之時(shí),出血日久,血?？仗?故首當(dāng)補(bǔ)血,兼補(bǔ)肝腎,調(diào)沖任,化瘀止血。急用當(dāng)歸、生地黃、阿膠養(yǎng)榮滋陰,但其根本在于沖任不固,故用杜仲、續(xù)斷調(diào)沖任,兼滋補(bǔ)肝腎,黑姜引血?dú)w經(jīng),止血。茜草、海螵蛸化瘀止血。二診仍有少量出血,加白芍?jǐn)筷幰鏍I(yíng),艾葉增加止血之功,香附行氣血,防收斂太過留而成瘀。三診陰道流血基本停止,由于崩漏日久,氣血已虛,加四君子湯益氣健脾,助統(tǒng)攝之力,當(dāng)歸、生地黃、阿膠滋陰補(bǔ)血,使氣血充盈,沖任通暢。海螵蛸、茜草、香附化瘀理氣。后2個(gè)月無陰道出血,精神及體力逐漸恢復(fù),以補(bǔ)益氣血為主,兼調(diào)理沖任。

4 結(jié)語

蒲老認(rèn)為崩漏與血瘀的關(guān)系非常密切,瘀血不僅可以導(dǎo)致崩漏,也是崩漏日久的病理產(chǎn)物,同時(shí)能加重崩漏的癥狀,使其反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致疾病纏綿難愈。

在治療上,蒲老善用四物湯為基礎(chǔ)加減,注重調(diào)理氣血,活血化瘀止血,并調(diào)理固護(hù)沖任。本著“急則治標(biāo),緩則治本”的原則,分輕重緩急,按階段治療。

學(xué)習(xí)蒲老治療崩漏經(jīng)驗(yàn),能夠啟發(fā)醫(yī)者臨證做到證變治亦變,靈活運(yùn)用各種治療方法,提高臨床療效。