王 遷，王 珣，劉 爽

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院·河南省腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450003

高位膽管癌是一種以無痛性梗阻性黃疸、皮膚瘙癢、食欲減退等為主要臨床表現(xiàn)的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤［1］，惡性程度較高，如未及時給予有效治療，可導(dǎo)致病情持續(xù)性發(fā)展，易引發(fā)肝功能衰竭、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全［2］。現(xiàn)階段，臨床治療高位膽管癌的方法眾多，包括手術(shù)、放化療等方法，其中手術(shù)切除的療效最顯著，受到臨床廣泛應(yīng)用［3］。但高位膽管癌手術(shù)切除后并發(fā)癥較多，預(yù)后穩(wěn)定性較差，導(dǎo)致患者在手術(shù)后易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重的心理壓力易引發(fā)患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［4］。由此可見，采取有效的心理干預(yù)措施是促進(jìn)機(jī)體術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。焦點導(dǎo)向型心理干預(yù)是以高位膽管癌患者切除術(shù)后出現(xiàn)的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒為焦點，針對這種負(fù)性情緒采取高度適宜性的心理護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者的負(fù)性情緒，減輕心理壓力，促進(jìn)健康［5］。目前，高位膽管癌切除術(shù)患者采用術(shù)前焦點導(dǎo)向型心理護(hù)理干預(yù)措施的臨床文獻(xiàn)較為少見，鑒于此，本研究收集資料，觀察術(shù)前焦點導(dǎo)向型心理干預(yù)對改善高位膽管癌切除術(shù)患者心理壓力、應(yīng)激反應(yīng)及生活質(zhì)量的效果，為術(shù)前焦點導(dǎo)向型心理干預(yù)提供相關(guān)參考資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2021 年5 月河南省腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科接受高位膽管癌切除術(shù)的82 例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各41例。對照組男24 例，女17 例；年齡41～75 歲，平均年齡（57.52±3.12）歲；根據(jù)Bismuth-Corlette 分型：Ⅰ型14 例、Ⅱ型18例、Ⅲ型7例、Ⅳ型2例。觀察組男22例，女19例；年齡43～77 歲，平均年齡（59.23±3.54）歲；根據(jù)Bismuth-Corlette 分型：Ⅰ型15 例、Ⅱ型19 例、Ⅲ型5 例、Ⅳ型2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高危膽管癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，無嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙的患者，無合并其他腫瘤疾病，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)等檢查明確發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不符合高危膽管癌切除手術(shù)治療指征。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)護(hù)理措施。在手術(shù)前2 周按照常規(guī)臨床護(hù)理路徑行圍手術(shù)期護(hù)理，并在手術(shù)前行手術(shù)相關(guān)注意事項的健康宣教。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取焦點導(dǎo)向型心理護(hù)理干預(yù)。在手術(shù)前2 周進(jìn)行首次心理問題評估，確定患者當(dāng)前心理障礙類型。（1）恐懼、焦慮。對高位膽管癌切除手術(shù)風(fēng)險的恐懼和對手術(shù)后病情恢復(fù)情況的擔(dān)憂，形成焦慮的心理狀態(tài)。（2）抑郁。對手術(shù)治療費用會對家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的負(fù)罪感和對高位膽管癌切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的恐懼，形成抑郁的心理狀態(tài)。完成首次心理評估后，針對患者當(dāng)前心理障礙采用相應(yīng)心理干預(yù)措施對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。具體措施：（1）對患者解釋高位膽管癌切除手術(shù)的安全性，消除其恐懼心理，認(rèn)真傾聽患者的訴求，針對患者提出的疑問，給予詳細(xì)解釋，舒緩其焦慮情緒。（2）幫助患者與其家屬建立良好的家庭關(guān)系，減輕患者的負(fù)罪感，同時告知其負(fù)性情緒會引起機(jī)體免疫紊亂，不利于術(shù)后病情恢復(fù)，幫助患者改善抑郁等不良心理。兩組患者均護(hù)理干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期治療情況。查閱兩組患者電子病歷，記錄手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。（2） 心理壓力。焦慮自評量表（SAS）［6］，共有20個自評條目，每個條目都有4個備選項，對應(yīng)分值為0～4 分，其中條目5、9、13、17、19 為反向計分，量表總得分×1.25，取其整數(shù)部分為SAS 標(biāo)準(zhǔn)，以25～100 分為標(biāo)準(zhǔn)分范圍，標(biāo)準(zhǔn)分在50～100 分之間提示存在焦慮狀態(tài)；抑郁自評量表（SDS）［6］共有20 個自評條目，每個條目都有4個備選項，對應(yīng)分值為0～4分，其中條目2、5、6、11、12、14、16、17、18、20為反向計分，量表總得分×1.25，取其整數(shù)部分為SDS 標(biāo)準(zhǔn)，以25～100分為標(biāo)準(zhǔn)分范圍，標(biāo)準(zhǔn)分在50～100 分之間提示存在抑郁狀態(tài)。記錄干預(yù)前后SAS、SDS 評分。（3）應(yīng)激反應(yīng)。分別于手術(shù)前（T1）、氣腹后（T2）、手術(shù)后24 min（T3）采集患者靜脈血液，并檢測去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）及皮質(zhì)醇水平。（4）生活質(zhì)量。參照生活質(zhì)量核心問卷表［7］（QLQ-C30）對兩組患者的心理功能、社會功能、軀體功能3 個維度進(jìn)行評價，每個維度對應(yīng)分值為0～100分，分?jǐn)?shù)越低，提示患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期治療情況

兩組患者圍手術(shù)期治療情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期治療情況

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS評分、SDS評分情況

干預(yù)后，兩組患者SAS 評分、SDS 評分均顯著下降，且觀察組患者SAS 評分、SDS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS評分、SDS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS評分、SDS評分情況（±s） 分

組別對照組（n=41）觀察組（n=41）t值P值SAS評分干預(yù)前51.26±5.51 50.36±6.32 0.678 0.499干預(yù)后32.26±3.28 20.32±3.41 15.960＜0.001 SDS評分干預(yù)前52.37±6.31 50.86±5.84 1.110 0.270干預(yù)后33.64±2.67 20.19±2.36 23.871＜0.001

2.3 兩組患者不同時間段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況

T2、T3 時間段，兩組患者的NE、E、皮質(zhì)醇水平較T1 時比較，上述指標(biāo)均明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者NE、E、皮質(zhì)醇水平在T2 時上升，在T3 時下降，且T2、T3 時觀察組患者的NE、E、皮質(zhì)醇水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s） ng/L

表3 兩組患者不同時間段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s） ng/L

組別對照組（n=41）觀察組（n=41）t值P值NE E 皮質(zhì)醇T1 219.56±19.32 220.61±21.23 0.231 0.817 T2 415.61±22.81 282.39±21.79 26.709＜0.001 T3 315.67±21.33 241.41±20.22 15.979＜0.001 T1 96.11±17.42 98.18±16.93 0.538 0.591 T2 191.48±21.71 134.28±15.84 13.461＜0.001 T3 162.35±19.48 112.52±17.13 12.149＜0.001 T1 104.81±23.65 104.67±22.98 0.026 0.978 T2 178.42±18.85 135.24±16.24 10.976＜0.001 T3 138.76±18.23 113.28±18.17 6.260＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況

干預(yù)后，兩組患者的心理功能、社會功能維度評分較干預(yù)前明顯提高，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者干預(yù)前后軀體功能維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

組別對照組（n=41）觀察組（n=41）t值P值心理功能干預(yù)前58.41±3.22 57.85±3.16 0.785 0.434干預(yù)后65.33±2.48 79.87±3.11 23.118＜0.001社會功能干預(yù)前59.54±4.16 58.74±4.27 1.273 0.206干預(yù)后68.69±4.92 76.84±4.93 7.400＜0.001軀體功能干預(yù)前56.31±5.74 57.12±5.26 0.657 0.512干預(yù)后55.28±6.01 56.88±5.76 1.215 0.227

3 討論

近年來，由于人們生活習(xí)慣的不斷改變，長期吸煙、酗酒、作息不規(guī)律等不良生活習(xí)慣常導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，誘發(fā)多種疾病，膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率也逐年上升［8］。其中高位膽管癌具有起病隱匿、癥狀出現(xiàn)較晚等臨床特點［2］，故早期不易診斷，且病情發(fā)展迅速，大多數(shù)患者確診時已處于癌癥進(jìn)展晚期，患者預(yù)后較差，死亡率較高［9］。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有20%～30%的患者可進(jìn)行根治性切除手術(shù)，且手術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)45%～70%，5 年生存率為11%～40%［11］。因此，高位膽管癌進(jìn)行根治性切除手術(shù)的患者易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力，表現(xiàn)為焦慮、抑郁等不良情緒，進(jìn)而出現(xiàn)血壓升高、心率加快等生理應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后病情恢復(fù)［11］。術(shù)前采取焦點導(dǎo)向型心理干預(yù)能有效緩解高位膽管癌切除術(shù)患者的心理壓力，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究采用常規(guī)護(hù)理措施和焦點導(dǎo)向型心理干預(yù)兩種方式對高位膽管癌切除術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，基于兩組患者一般資料及圍手術(shù)期治療情況均衡可比的條件下，干預(yù)后，兩組患者SAS評分、SDS評分均顯著下降，且觀察組患者干預(yù)后上述評分顯著低于對照組。分析其中原因在于，焦點導(dǎo)向型心理干預(yù)能充分認(rèn)知并精準(zhǔn)評估高位膽管癌切除術(shù)患者的心理特質(zhì)，且以其為護(hù)理焦點導(dǎo)向，詳細(xì)診斷患者具體的情感障礙類型［12］，進(jìn)一步分析患者發(fā)生情感障礙的關(guān)鍵因素。在尊重患者人格、保護(hù)患者隱私的基礎(chǔ)上，動態(tài)實時關(guān)注高位膽管癌切除術(shù)患者心理障礙的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況。采用討論、開放、啟發(fā)等心理干預(yù)措施，針對患者提出的疑問答疑解惑，幫助患者與其家屬建立良好的家庭關(guān)系等護(hù)理措施，能有效緩解高位膽管癌切除術(shù)患者恐懼、焦慮、抑郁等心理壓力，進(jìn)而改善患者因不良情緒引起的血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。這與郗旭燕等［13］報道結(jié)論相似，均提示術(shù)前采取焦點導(dǎo)向型心理護(hù)理能有效改善高位膽管癌切除術(shù)患者的心理壓力，緩解應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，T2、T3時間段，兩組患者的NE、E、皮質(zhì)醇水平較T1 時比較，上述指標(biāo)均顯著上升，但觀察組患者在T2 時上升，在T3 時下降，且T2、T3 時患者的NE、E、皮質(zhì)醇水平較對照組患者T2、T3的NE、E、皮質(zhì)醇水平低。干預(yù)后，兩組患者的心理功能、社會功能維度評分較干預(yù)前顯著提高，其中觀察組上述評分顯著高于對照組。由此可見，術(shù)前采用焦點導(dǎo)向型心理干預(yù)較常規(guī)護(hù)理措施對改善高位膽管癌切除術(shù)患者心理壓力，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)效果更為顯著。

綜上所述，術(shù)前采用焦點導(dǎo)向型心理護(hù)理能有效緩解高位膽管癌切除術(shù)患者心理壓力，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改由此可見，術(shù)前采用焦點導(dǎo)向型心理干預(yù)較常規(guī)護(hù)理措施對改善高位膽管癌切除術(shù)患者心理壓力，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)效果更為顯著。

綜上所述，術(shù)前采用焦點導(dǎo)向型心理護(hù)理能有效緩解高位膽管癌切除術(shù)患者心理壓力，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。但本研究也存在局限性，每組樣本僅為41例，若擴(kuò)大樣本量是否可將兩組干預(yù)效果為顯著化仍有待考究，擬定在后續(xù)研究中持續(xù)補(bǔ)充完善。