劉一穎

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽(yáng) 621000

吞咽困難為腦梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥，患者食管、咽喉、舌等器官功能損傷，無(wú)法順利將食物送到胃部，影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，腦梗死患者發(fā)生吞咽困難的幾率達(dá)29%～64%。吞咽困難越嚴(yán)重，患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越大，不利于患者康復(fù)。常規(guī)吞咽訓(xùn)練雖可促進(jìn)患者吞咽反射恢復(fù)，但起效較慢，患者日常進(jìn)食時(shí)，還需家屬幫助。攝食細(xì)節(jié)管理注重對(duì)患者進(jìn)食的細(xì)節(jié)管理，可確?；颊唔樌M(jìn)食，滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)需求。基于此，本研究旨在探究評(píng)價(jià)腦梗死后吞咽困難患者實(shí)施神經(jīng)電刺激聯(lián)合攝食細(xì)節(jié)管理的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2022 年5 月電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院收治的84例腦梗死后吞咽困難患者作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間分為對(duì)照組與聯(lián)合組，每組各42例。對(duì)照組患者男23 例，女19 例；年齡45～74 歲，平均年齡（57.12±6.37）歲；病程1～5 個(gè)月，平均病程（3.46±0.52）個(gè)月；吞咽功能評(píng)定分級(jí)為Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)20例，Ⅴ級(jí)5例。聯(lián)合組患者男24 例，女18 例；年齡46～75 歲，平均年齡（58.83±6.59）歲；病程2～6個(gè)月，平均病程（3.51±0.79）個(gè)月；吞咽功能評(píng)定分級(jí)為Ⅲ級(jí)18 例，Ⅳ級(jí)19 例，Ⅴ級(jí)5 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT、MRI 檢查確診為腦梗死，伴吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：咽喉腫痛，精神異常，其他疾病引起的吞咽困難，視、聽(tīng)、說(shuō)功能障礙，顱腦出血，氣管切開(kāi)或插管。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理，指導(dǎo)患者做舌部運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、喉抬高、咽收縮等訓(xùn)練，20 min/次，1次/d。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施攝食細(xì)節(jié)管理，患者進(jìn)食前，指導(dǎo)其做吞咽動(dòng)作，用冷刺激患者口腔做干性吞咽動(dòng)作?；颊哌M(jìn)食時(shí)，采用坐位，頭稍向前傾，進(jìn)食后不可仰臥，食物由糊狀逐漸向半流質(zhì)、半固體、固體食物過(guò)渡，控制進(jìn)食量2～20 mL/口，每次食物入口時(shí)間至少間隔30 s，口中無(wú)食物后才可進(jìn)行下次喂食，將食物送至患者健側(cè)舌后部，用湯匙背輕壓患者舌部，刺激其吞咽。進(jìn)食后用溫水清理食物殘?jiān)?。為預(yù)防誤咽，指導(dǎo)患者做點(diǎn)頭樣吞咽、側(cè)方吞咽等訓(xùn)練，進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，可及時(shí)咳出氣管異物。

1.2.2 聯(lián)合組 實(shí)施神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合攝食細(xì)節(jié)管理，攝食細(xì)節(jié)管理同對(duì)照組患者，神經(jīng)電磁刺激操作如下，采用神經(jīng)肌肉電刺激儀，30～80 Hz，0～25 mA?？谇黄冢喊? 個(gè)通道1 電極放在舌骨上方水平位置，把2 個(gè)通道2 電極放在面神經(jīng)頰支位置。咽期：把2 個(gè)通道1 電極放在舌骨上方水平，把2 個(gè)通道2 電極垂放在甲狀軟骨切跡正中線位置。食管期：把通道1、通道2電極各2個(gè)垂放在甲狀軟骨切跡正中線位置。調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度，讓患者做吞咽動(dòng)作，30 min/次，2次/d，每周治療5 d，共4周。用磁刺激治療儀，將磁刺激線圈放在舌骨上肌群，頻率20 Hz，雙向波，脈寬340 μs，脈沖序列持續(xù)2 s，間歇28 s。磁刺激強(qiáng)度以患者有明顯吞咽動(dòng)作為宜，輸出脈沖序列30 個(gè)/次，2次/d，每周治療4 d，共4周。兩組患者均住院28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：干預(yù)前后，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）對(duì)兩組患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［2］，包括臨床檢查、吞咽情況等，總分46 分，評(píng)分越低，則吞咽功能越好。（2）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表（SWAL-QOL） 對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)［3］，總分220 分，評(píng)分越低，則生活質(zhì)量越差。（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：干預(yù)前后，對(duì)兩組患者血清營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)［總膽固醇（TC）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）］水平進(jìn)行檢測(cè)，抽取清晨空腹靜脈血5 mL，離心提取血清，-20 ℃冰箱保存。采用酶法測(cè)定血清TC 水平，采用溴甲酚綠法測(cè)定血清ALB 水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Hb 水平，試劑盒由上海液質(zhì)檢測(cè)技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括誤吸、肺部感染、惡心、腹瀉。（5）護(hù)理滿(mǎn)意度：采用自制護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)量表對(duì)兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括護(hù)理專(zhuān)業(yè)程度、服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言親和力、責(zé)任感，總分10分；十分滿(mǎn)意為10分，基本滿(mǎn)意為8～9 分，尚可為6～7 分，不滿(mǎn)意為0～5 分，總滿(mǎn)意度=（十分滿(mǎn)意例數(shù)+基本滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SSA評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者SSA 評(píng)分、SWAL-QOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SSA 評(píng)分較干預(yù)前低、SWAL-QOL評(píng)分較干預(yù)前高，聯(lián)合組患者SSA 評(píng)分低于對(duì)照組患者、SWAL-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者SSA評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者SSA評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分情況（±s） 分

組別聯(lián)合組（n=42）對(duì)照組（n=42）t值P值SSA評(píng)分干預(yù)前31.26±6.49 32.08±6.23 0.591 0.556干預(yù)后20.74±2.61 24.55±2.94 6.281＜0.001 SWAL-QOL評(píng)分干預(yù)前130.49±26.71 132.05±27.32 0.265 0.792干預(yù)后168.36±32.44 151.72±30.08 2.358 0.021

2.2 兩組患者血清營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)水平情況

干預(yù)前，兩組患者血清TC、ALB、Hb 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者血清TC、ALB、Hb 水平較干預(yù)前高，聯(lián)合組患者血清ALB、Hb 水平高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者血清TC 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)水平情況（±s）

表2 兩組患者血清營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)水平情況（±s）

組別干預(yù)前聯(lián)合組對(duì)照組t值P值干預(yù)后聯(lián)合組對(duì)照組t值P值TC（mmol/L）ALB（mg/L）Hb（g/L）（n=42）（n=42）4.08±0.94 3.85±0.89 1.151 0.253 36.58±5.19 35.82±5.44 0.655 0.514 107.51±13.26 108.69±14.02 0.396 0.693（n=42）（n=42）4.71±1.32 4.49±1.24 0.787 0.433 44.24±6.54 41.09±6.30 2.248 0.027 142.55±18.03 126.93±17.45 4.034＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

干預(yù)后，聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，低于對(duì)照組患者的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200，P＜0.05）。

2.4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度情況

干預(yù)后，聯(lián)合組患者護(hù)理滿(mǎn)意度為92.86%，高于對(duì)照組患者的76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.459，P＜0.05）。

3 討論

腦梗死后吞咽困難是由于腦梗死造成皮質(zhì)腦干束受損，延髓吞咽中樞受累，損傷支配咽喉肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核疑核所致，患者會(huì)出現(xiàn)吞咽延遲、喉上抬不充分、單側(cè)咽壁癱瘓等現(xiàn)象。因患者食道功能受損，無(wú)法順利將食物送到胃部，影響患者水、食物營(yíng)養(yǎng)攝入。腦梗死后吞咽困難患者常會(huì)發(fā)生誤吸、嗆咳，增加呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快腦氧消耗及營(yíng)養(yǎng)消耗，影響其神經(jīng)功能、營(yíng)養(yǎng)狀況改善。因此，需要對(duì)腦梗死后吞咽困難患者進(jìn)行有效干預(yù)，以促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

飲食干預(yù)能為腦梗死后吞咽困難患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，維持其生命活動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)。但是腦梗死后吞咽困難患者多無(wú)法獨(dú)立進(jìn)食，且易發(fā)生誤吸、嗆咳，需為患者提供更好的飲食服務(wù)。有研究［4］顯示，口腔癌術(shù)后吞咽障礙患者進(jìn)行攝食細(xì)節(jié)護(hù)理，可以指導(dǎo)患者掌握正確吞咽方法，有效降低咽腔收縮率，改善吞咽能力，減少誤吸的發(fā)生，并且在一定程度上提高患者生活質(zhì)量，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。攝食細(xì)節(jié)管理是醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬共同參與，注重對(duì)攝食細(xì)節(jié)的把控，避免患者攝食過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題引起誤吸、惡心等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)攝入。攝食細(xì)節(jié)管理能強(qiáng)化吞咽功能訓(xùn)練，便于患者進(jìn)食，提高其生活質(zhì)量。但該方法僅實(shí)施攝食細(xì)節(jié)管理，腦梗死后吞咽困難患者無(wú)法快速糾正患者吞咽時(shí)序錯(cuò)亂，吞咽功能恢復(fù)較慢，不利于患者康復(fù)。神經(jīng)電磁刺激是腦梗死后治療的重要方法，通過(guò)低頻電磁刺激支配吞咽肌的神經(jīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)血供恢復(fù)，加快神經(jīng)再生，并刺激吞咽肌去極化，刺激神經(jīng)肌肉接頭處，誘發(fā)動(dòng)作電位，促進(jìn)萎縮的肌肉收縮，提高肌力。黎繼華等［5］研究發(fā)現(xiàn)，小腦重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，減輕神經(jīng)損傷，縮短腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的潛伏期。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后聯(lián)合組患者SSA 評(píng)分低于對(duì)照組患者，SWAL-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組患者，血清ALB、Hb 水平高于對(duì)照組患者，提示對(duì)腦梗死后吞咽困難患者實(shí)施神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合攝食細(xì)節(jié)管理，可增強(qiáng)患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。分析其原因可能在于：（1）攝食細(xì)節(jié)管理從進(jìn)食前指導(dǎo)、食物性狀、體位、喂食間隔時(shí)間、喂食動(dòng)作等多方面細(xì)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，有助于減少嗆咳、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，確保患者順利進(jìn)食，保證患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，且在一定程度上能增強(qiáng)其吞咽功能。（2）神經(jīng)電磁刺激能刺激喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等，增強(qiáng)受損神經(jīng)活性，加快受損神經(jīng)功能恢復(fù)，重建中樞神經(jīng)至咽喉的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路。同時(shí)持續(xù)低頻電流刺激舌骨下甲狀舌骨肌、胸骨舌骨肌，可增強(qiáng)吞咽肌肌力，刺激吞咽肌收縮，避免其失用性萎縮，進(jìn)而改善吞咽功能，提高患者吞咽協(xié)調(diào)性［6］。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者、護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組患者，說(shuō)明對(duì)腦梗死后吞咽困難患者實(shí)施神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合攝食細(xì)節(jié)管理，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述，神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合攝食細(xì)節(jié)管理應(yīng)用于腦梗死后吞咽困難患者，可增強(qiáng)患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。