曾鳳蓉

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產科，廣東 深圳 518100

剖宮產是針對胎位不正、胎兒窘迫等分娩異常產婦的產科手術，可以有效提升母嬰存活率，但也可能導致并發(fā)癥，比如子宮疤痕憩室［1］。如果剖宮產術后，由于某種原因切口愈合不良，產生凹陷的解剖學缺陷，就會形成憩室。子宮疤痕憩室不僅會導致經期延長，還會造成宮腔感染，甚至引發(fā)不孕［2］。隨著計劃生育政策的放開，我國越來越多有剖宮產手術史的孕婦再次妊娠，子宮疤痕憩室發(fā)生率有所上升，引發(fā)關注。子宮疤痕憩室患者再次妊娠后不但發(fā)生子宮破裂、產后出血等并發(fā)癥的風險明顯上升，而且再次剖宮產手術時會面臨術中缺陷處理及切口縫合問題［3］。臨床實踐發(fā)現該類產婦剖宮產術后極易發(fā)生切口縫合困難或前次切口缺陷修補困難等問題，所以選擇良好的縫合術式十分重要。

以往子宮疤痕憩室修復時多采用傳統的間斷或8 字縫合修補缺陷，對于深大憩室、局部炎癥、組織糟脆難以有效縫合，缺陷修補困難；不僅止血效果不好，還存在較大的術后復發(fā)風險［4］。宮頸提拉縫合術是近年新興的縫合術式，可以通過提拉頸管黏膜和子宮下段肌層達到有效縫合和快速止血的目的［5］。對于子宮疤痕憩室，利用該術式可以有效地修補缺陷。本研究旨在探討該縫合術在子宮疤痕憩室修復中應用的效果及對預后的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月深圳市寶安區(qū)婦幼保健院收治的108 例子宮疤痕憩室再妊娠患者，將其分為對照組和觀察組，每組各54 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值年齡（歲）34.05±3.30 33.65±3.15 0.644 0.521孕周（周）38.17±3.24 38.27±3.36 0.157 0.875孕次（次）3.27±0.82 3.16±0.76 0.723 0.471剖宮產次（次）1.30±0.40 1.25±0.50 0.574 0.567切口缺陷深度（mm）8.30±1.36 8.26±1.45 0.148 0.883距上次剖宮產時間（年）5.10±3.50 5.17±3.62 0.102 0.919

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 陰道超聲等檢查確診為子宮疤痕憩室；妊娠足月（≥37周）；有剖宮產手術史；無胎膜早破，無規(guī)律宮縮；知曉并自愿參與研究。

1.2.2 排除標準 患者臨床資料齊全，合并精神類疾病或無法正常溝通，存在嚴重器質性或功能性疾病，合并其他產科及嚴重內外科合并癥，治療依從性較差。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 術前評估及準備 術前先行腹部產科B 超、心電圖等常規(guī)檢查，根據患者實際情況制定手術方案，做好術前準備，進行術前健康宣教等。

1.3.2 手術方式 兩組患者均在剖宮產術中行子宮疤痕憩室修復。（1）進行腰硬聯合麻醉，建立靜脈通路；麻醉成功后指導患者取平臥仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；根據前次切口狀況選擇合適的切口切除原手術疤痕，打開腹腔；觀察子宮是否與周圍組織粘連，如果有則松解盆腔內粘連，常規(guī)推離膀胱與子宮下段附著處。（2）按照胎先露高低，在原子宮前壁下段疤痕處或原疤痕上方0.5～1.0 cm 處做切口，并將切口擴大到11.0 cm 左右；做好切口周圍保護后，將羊膜刺破并吸走羊水，快速娩出胎兒；延遲1 min 以上進行斷臍，并將新生兒交給臺下處理；子宮切口的左右頂端，切口上、下緣中間分別用四把組織鉗鉗夾，胎兒娩出后在子宮肌層注射20單位的縮宮素，待子宮收縮后自然娩出胎盤，并擦拭宮腔。

1.3.3 縫合方式 （1）對照組患者采用傳統常規(guī)縫合：采用1-0 可吸收縫線間斷或8 字縫合子宮下段憩室缺陷，盡量縮小缺陷面積。（2）觀察組患者采用宮頸提拉縫合術。仔細檢查子宮憩室下緣，快速用組織鉗鉗夾宮頸內口質韌部分，根據缺陷部位高低，將切口下緣呈“袖口”狀翻起，用1-0可吸收縫線從憩室左側頂端開始，可穿透漿膜層，采用連續(xù)腔內潛行方式縫合子宮憩室。間斷加固完全縫合封閉憩室缺陷。（3）憩室修補完成后，再逐一雙層縫合子宮切口、腹膜層、肌層、筋膜層和皮膚等，完成手術。

1.3.4 術后觀察 術后24 h 兩組患者均予以預防性抗生素，行常規(guī)促宮縮治療。術后密切觀察24～48 h，注意陰道流血量，如果出血量超過100 mL/h及時進行床旁子宮按摩，靜脈泵入縮宮素及肌注卡貝縮宮素或麥角新堿，如仍未控制出血，則肌注欣母沛。

1.4 評價指標

1.4.1 圍術期指標 圍手術期間記錄兩組患者的相關指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間等。

1.4.2 血清炎癥指標 手術前和手術后3 d分別抽取兩組患者3 mL空腹靜脈血，并采用酶聯免疫吸附試驗測定其血清白介素-2（IL-2）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。血清炎癥指標檢測嚴格按照試劑盒說明書步驟進行。

1.4.3 術后并發(fā)癥 記錄兩組患者的術后并發(fā)癥，包括感染、惡露不凈、產褥病等。

1.4.4 術后月經恢復情況 記錄兩組患者術后首次月經情況，包括月經來潮時間、月經量、持續(xù)時間等。

1.4.5 臨床療效 術后3 個月兩組患者均行陰道彩超并據此評估其臨床療效。其中子宮切口處無液性暗區(qū)，月經恢復正常為治愈；子宮切口處可見液性暗區(qū)，但深度范圍不超過3 mm，經期不超過較正常時長2 d 為好轉；子宮切口處液性暗區(qū)深度范圍較治療無明顯變化，經期無明顯改善為無效。治療有效率=治愈率+好轉率。

1.4.6 術后復發(fā)情況 術后隨訪6 個月，記錄兩組患者的術后復發(fā)情況。術后患者經期異常，陰道彩超檢查顯示：瘢痕液性暗區(qū)再現或其深度范圍再擴大為復發(fā)。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況

觀察組患者術中及術后出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期情況（±s）

表2 兩組患者圍術期情況（±s）

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值手術時間（min）48.27±9.20 45.82±9.33 1.374 0.172術中出血量（mL）280.72±20.24 330.69±21.36 12.479＜0.001術后出血量（mL）68.20±15.37 97.21±13.56 10.401＜0.001住院時間（d）5.38±1.63 5.74±1.95 1.002 0.319

2.2 兩組患者術前、術后3 d血清炎癥情況

手術前，兩組患者血清IL-2、IL-6、TNF-α 水平，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d 兩組患者上述指標均低于手術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前術后3 d血清炎癥情況（±s） μg/L

表3 兩組患者手術前術后3 d血清炎癥情況（±s） μg/L

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值IL-2 IL-6手術前4.17±0.44 4.20±0.40 0.371 0.712術后3 d 3.11±0.30 3.54±0.38 6.527＜0.001手術前12.55±1.08 12.77±1.11 1.044 0.299術后3 d 7.22±1.15 9.62±1.62 8.877＜0.001 TNF-α手術前184.28±12.11 183.78±11.99 0.216 0.830術后3 d 104.87±10.26 122.77±11.17 8.673＜0.001

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者術后月經恢復情況

觀察組患者術后月經來潮時間早于對照組、月經量多于對照組、月經持續(xù)時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后月經恢復情況（±s）

表5 兩組患者術后月經恢復情況（±s）

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值月經來潮時間（d）32.62±6.22 36.25±6.85 2.883 0.005月經量（mL）62.59±9.83 57.83±8.17 2.737 0.007月經持續(xù)時間（d）6.28±1.63 5.59±1.01 2.644 0.009

2.5 兩組患者臨床療效情況

觀察組患者治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者臨床療效情況 例（%）

2.6 兩組患者復發(fā)情況

隨訪6 個月，觀察組復發(fā)率為3.70%低于對照組的復發(fā)率為14.81%，差異有統計學意義（χ2=3.967，P=0.046）。

3 討論

近年，由于剖宮產技術的不斷成熟，其臨床應用率越來越高，導致子宮疤痕憩室的發(fā)生率不斷上升［6］。子宮疤痕憩室屬于臨床常見的剖宮產遠期并發(fā)癥的一種，主要表現為陰道不規(guī)則出血、月經淋漓不盡等，甚至會影響患者受孕［7-8］。該類患者如果再次懷孕會出現子宮疤痕妊娠，不僅會影響母體健康，還不利于胎兒的生長發(fā)育，嚴重者還可能導致生產大出血危及母嬰健康［9-11］。但隨著我國計劃生育政策的放開，有生育需求的子宮疤痕憩室患者越來越多，而且大部分子宮疤痕憩室患者再次分娩時仍需要剖宮產。但相比普通剖宮產孕產婦，子宮疤痕憩室患者再次剖宮產時會面臨更多問題。因為子宮疤痕憩室的存在會導致子宮肌層存在不同程度的不連續(xù)，而且疤痕的止血收縮能力下降，會影響子宮的收縮，增加產后出血風險，此外再次手術還可能造成子宮切口愈合不良［12-13］。所以在該類患者剖宮產術中同時進行疤痕憩室修復非常重要。子宮疤痕憩室修復可以改善患者子宮環(huán)境，緩解疤痕憩室引發(fā)的臨床癥狀［14］。以往子宮疤痕憩室修補術多采用操作簡便的間斷或8 字縫合，雖然可以節(jié)省手術時間，但止血效果不理想，且術后易出現復發(fā)情況，所以需要選擇更優(yōu)的縫合方式［15］。宮頸提拉式縫合術能夠在直視下進行縫合，對機體的損傷更小，可以減少并發(fā)癥風險和止血失敗率；而且該術式可以通過向上牽拉將正常宮頸組織覆蓋在創(chuàng)面上進行縫合，止血效果更好［16］。因止血效果好，宮頸提拉式縫合術被越來越多地用于前置胎盤剖宮產術中，并收到了較好的治療效果［17］。但目前關于該縫合術在修復子宮疤痕憩室中的應用研究較少，為此本研究進行了對照研究。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術中及術后出血量更少，提示宮頸提拉式縫合術在修復子宮疤痕憩室中的應用可以減少圍術期出血量。溫渝［18］的研究顯示，在再次剖宮產術中修補子宮疤痕缺陷中應用子宮下段提拉式縫合術簡單實用，止血效果好，術后恢復快，與本研究結果相似。機體免疫應答過程離不開炎癥細胞因子的參與，當創(chuàng)傷或感染發(fā)生時機體應激反應被激活，巨噬細胞會釋放TNF-α 等細胞因子，而Th1 分泌的IL-2 和Th2 分泌的IL-6等炎癥因子水平也會的升高，感染越重其分泌量就越多［19］。本研究結果顯示，與手術前相比，兩組患者術后3 d 的血清IL-2、IL-6、TNF-α 水平下降，且觀察組下降幅度大于對照組，提示在修復子宮疤痕憩室修復時采用宮頸提拉縫合術可以改善患者子宮環(huán)境，減輕炎癥反應。本研究結果還顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率相較對照組降低，提示宮頸提拉縫合術在修復子宮疤痕憩室中的應用可以降低術后并發(fā)癥。分析其原因可能是宮頸提拉縫合術的止血效果更高，可以減少術中出血量，降低術后炎癥反應，進而避免并發(fā)癥的發(fā)生。而且，本研究結果顯示，相較對照組，觀察組患者術后月經來潮時間、月經量、持續(xù)時間更優(yōu)，提示在修復子宮疤痕憩室修復時采用宮頸提拉縫合術可以促進患者術后月經恢復。此外，有研究［20］顯示，縫合技術會影響剖宮產愈合率，良好的縫合方式會促進患者術后恢復。而本研究結果顯示，觀察組患者治療有效率相較對照組有所提高，提示宮頸提拉縫合術可以提高子宮疤痕憩室修復療效。同時，本研究術后對兩組患者進行為期6 個月的隨訪，觀察組患者術后復發(fā)率相較對照組降低，提示在修復子宮疤痕憩室修復時采用宮頸提拉縫合術可以降低復發(fā)率。分析原因可能是宮頸提拉縫合術對宮頸解剖結構損傷較小，可以有效保全子宮，更有利于患者術后恢復，術后復發(fā)風險更小。

雖然本研究在一定程度上證實了宮頸提拉縫合術在修復子宮疤痕憩室的應用療效，但也存在不足。比如本次研究納入的樣本數較少，結果可能存在誤差，需進一步加大樣本進行研究。而且本次的隨訪時間較短，只觀察了短期預后效果，而子宮疤痕憩室一般要在剖宮產后2～3 年才會發(fā)病，所以后期可以增加隨訪時間，繼續(xù)進行研究。

綜上所述，宮頸提拉縫合術在剖宮產術中修復子宮疤痕憩室的應用可以減少圍術期出血量及術后并發(fā)癥，改善術后月經情況，提升臨床療效，降低復發(fā)率。