冀亞賽，李彥格，毛彥娜，劉 煒

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院·鄭州兒童醫(yī)院血液腫瘤科，河南 鄭州 45000

神經(jīng)母細胞瘤是兒童中最常見的顱外實體惡性腫瘤，可以起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的任意神經(jīng)嵴部位，占所有兒童惡性腫瘤的8%～10%，但神經(jīng)母細胞瘤占兒童相關(guān)惡性腫瘤死亡率的10%～15%。常見發(fā)生部位為腹腔、縱隔、頸部等。目前，神經(jīng)母細胞瘤的治療方法包括化學(xué)療法、放射療法、手術(shù)切除、造血干細胞移植、免疫療法及維持治療，但患兒5年生存率仍不到50%［1］。目前，臨床中主要依據(jù)國際神經(jīng)母細胞瘤臨床分期（INSS）、年齡、組織學(xué)類型、腫瘤分化程度、神經(jīng)母細胞瘤（N-MYC）、11q缺失、1p缺失、DNA倍性等對神經(jīng)母細胞瘤進行危險度評估，依據(jù)此類結(jié)果判斷其預(yù)后，然而許多患兒在確診時已存在轉(zhuǎn)移，需要進行術(shù)前化療，難以獲得腫瘤活檢組織而無法及時鑒定出遺傳異常，此外，患兒接受化療后可導(dǎo)致基因異常，使得結(jié)果可能不準確，故需要尋找新的預(yù)后指標來判斷其預(yù)后。

腫瘤細胞通常在豐富氧供應(yīng)情況下提高葡萄糖的攝取和乳酸的生成同時減弱氧化磷酸化反應(yīng)，這種現(xiàn)象稱為有氧糖酵解或Warburg 效應(yīng)［2］。這種葡萄糖代謝類型產(chǎn)生大量的核苷酸、蛋白質(zhì)和脂肪以供腫瘤細胞的快速增長和分裂［3］。乳酸脫氫酶是這種高效糖酵解類型的關(guān)鍵酶，也是無氧糖酵解的最后一步，與腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［4］。因乳酸脫氫酶是腫瘤維持中所必須的關(guān)鍵酶，故研究者認為，可將乳酸脫氫酶作為監(jiān)測腫瘤負荷和侵襲性的指標。有研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，血清乳酸脫氫酶在許多腫瘤中均升高，且與患者的預(yù)后密切相關(guān)。一項針對實體腫瘤患者的meta分析結(jié)果顯示，在腎細胞癌、前列腺癌、胃癌、黑色素瘤、鼻咽癌和肺癌等實體腫瘤患者中，血清乳酸脫氫酶升高患者的總生存期較低，說明乳酸脫氫酶可作為此類實體瘤的預(yù)后指標［7］。一項針對鼻咽癌患者的meta分析結(jié)果顯示，治療前血清乳酸脫氫酶升高患者的總生存期、無病生存期及無遠處轉(zhuǎn)移生存期均較低，提示治療前血清乳酸脫氫酶可作為中國鼻咽癌患者的預(yù)后指標［8］。Li 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在尤文氏肉瘤患者中，治療前血清乳酸脫氫酶升高者總生存率及5 年生存率均降低。然而血清乳酸脫氫酶對神經(jīng)母細胞瘤患者的影響暫不清楚，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月—2017 年12月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的47例確診為神經(jīng)母細胞瘤患者的臨床資料，所有患者均根據(jù)INSS 系統(tǒng)進行診斷［10］，所有病例具有完整的病史及體格檢查記錄，包括性別、年齡、INSS、危險度分層、影像學(xué)資料、N-MYC、血清乳酸脫氫酶和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等，臨床病理特點，見表1。納入標準：（1）經(jīng)病理診斷確定為原發(fā)性神經(jīng)母細胞瘤。（2）患者均接受規(guī)范化療、手術(shù)及放療等綜合治療。（3）無并發(fā)其他腫瘤。（4）有完整的臨床病理及隨訪資料。排除標準：（1）診斷后未行或未在醫(yī)院行規(guī)范治療。（2）失訪者及資料不完善。

表1 47例神經(jīng)母細胞瘤患者的臨床病理特點

1.2 研究方法

收集患者治療前實驗室檢查血清乳酸脫氫酶水平，研究中所有血清乳酸脫氫酶水平均為本醫(yī)院實驗室檢測，正常參考值范圍為80～245 U/L，依據(jù)血清乳酸脫氫酶水平將所有患者分為三組，低水平血清乳酸脫氫酶組（＜490 U/L），中水平血清乳酸脫氫酶組（490～999 U/L），高水平血清乳酸脫氫酶組（≥1 000 U/L），所有患者經(jīng)過常規(guī)治療后進行療效評價和隨訪，隨訪方式采用門診、住院或電話隨訪，末次隨訪時間為2020年12月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier 生存曲線，log-rank 檢驗。應(yīng)用COX 回歸分析進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)母細胞瘤臨床病理特點與治療前血清乳酸脫氫酶間的關(guān)系

血清乳酸脫氫酶水平與年齡、NSE、N-MYC、INSS和危險度相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。血清乳酸脫氫酶與神經(jīng)母細胞瘤臨床病理間的關(guān)系，見表2。

表2 血清乳酸脫氫酶與神經(jīng)母細胞瘤臨床病理特點間的關(guān)系 例（%）

2.2 47名患者生存情況

47 名患者的3 年總生存率為59.6%，隨訪期間19 名患者死亡。Kaplan-Meier 生存曲線log-rank 檢驗提示治療前血清乳酸脫氫酶較低的患者生存時間相對較長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 神經(jīng)母細胞瘤患者血清乳酸脫氫酶水平相關(guān)生存曲線

分析結(jié)果顯示，各組乳酸脫氫酶患者3 年總生存率分別為：低水平血清乳酸脫氫酶組總生存率為85.0%，中水平血清乳酸脫氫酶組總生存率為50.0%，高水平血清乳酸脫氫酶組總生存率為30.8%；進行兩組患者間的比較，其中低水平血清乳酸脫氫酶組和中水平血清乳酸脫氫酶組相比，兩者總生存率之間存在明顯的差異；低水平血清乳酸脫氫酶組和高水平血清乳酸脫氫酶組相比，兩者總生存率之間存在明顯的差異；但中水平血清乳酸脫氫酶組和高水平血清乳酸脫氫酶組相比，兩者總生存率之間無明顯差異。

47名患者的3年無事件生存率為51.1%。Kaplan-Meier生存曲線log-rank 檢驗提示治療前血清乳酸脫氫酶較低的患者無事件生存時間相對較長。然后進行兩組間的比較，結(jié)果與總生存率相似。即低水平血清乳酸脫氫酶組與中水平、高水平血清乳酸脫氫酶組相比，無事件生存率間存在差異；中水平血清乳酸脫氫酶組和高水平乳酸脫氫酶組相比，無事件生存率間無明顯差異。

研究者應(yīng)用COX回歸模型對神經(jīng)母細胞瘤的臨床參數(shù)進行多因素分析，見表3。結(jié)果顯示，僅有N-MYC 可作為神經(jīng)母細胞瘤患者獨立預(yù)后指標，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），NSE、血清乳酸脫氫酶及年齡均不能作為神經(jīng)母細胞瘤的獨立預(yù)后指標，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 神經(jīng)母細胞瘤患者總生存和無事件生存多因素分析結(jié)果

3 討論

乳酸脫氫酶是糖酵解的關(guān)鍵酶之一，可將丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸。功能性乳酸脫氫酶包括4 個亞基，由2 個亞型：M（乳酸脫氫酶A 的基因產(chǎn)物）和H（乳酸脫氫酶B 的基因產(chǎn)物）組成。乳酸脫氫酶存在5 種同工酶，分別為：LDH1 （H4）、LDH2 （MH3）、LDH3 （M2H2）、LDH4（M3H）和LDH5（M4）。乳酸脫氫酶存在于細胞內(nèi)，當細胞受損傷時，乳酸脫氫酶釋放至血液中導(dǎo)致血中乳酸脫氫酶濃度升高［11］。在臨床中，血清乳酸脫氫酶檢測主要應(yīng)用于高度懷疑存在器官損傷或功能障礙患者，例如心肌梗死、急性肝炎和溶血性貧血。隨著腫瘤細胞中糖酵解活性增加的報道出現(xiàn)，研究人員開始關(guān)注乳酸脫氫酶在腫瘤中的預(yù)后作用。

在過去的幾十年里，血清乳酸脫氫酶在常見腫瘤中的預(yù)后價值被廣泛研究，例如胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、腎癌、肝癌、肺癌和鼻咽癌等。乳酸脫氫酶是腫瘤細胞能量產(chǎn)生過程中的關(guān)鍵酶，在缺氧情況下能夠催化丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，因為乳酸脫氫酶在無氧代謝中存在的這種功能，使得腫瘤細胞在快速增殖后引起的低氧腫瘤微環(huán)境下仍能夠生長［12］。因此，乳酸脫氫酶在腫瘤進展和維持中發(fā)揮重要作用，抑制乳酸脫氫酶活性可抑制腫瘤進展，并認為是腫瘤能量代謝的治療靶點［13］。在組織損傷或疾病狀態(tài)時乳酸脫氫酶水平升高，故乳酸脫氫酶也可能是晚期腫瘤患者腫瘤負荷的指標［14］。

在多種類型腫瘤中，較高的乳酸脫氫酶水平與較低的生存期相關(guān)。在小細胞肺癌患者中，低水平乳酸脫氫酶患者的生存期明顯較長［6］，相同的報道也出現(xiàn)在乳腺癌［5］、胃癌、前列腺癌、黑色素瘤［7］和鼻咽癌［8］等。研究者在本次回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，治療前乳酸脫氫酶水平與患者年齡、NSE水平、N-MYC、INSS、危險度均相關(guān)。生存分析顯示，治療前乳酸脫氫酶明顯增高（＞1 000 U/L）患者的3 年總生存期和無事件生存期明顯縮短，其中位生存期和中位無事件生存期分別為23 個月和15 個月；隨后研究者進行3 年總生存率和3 年無事件生存率分析，結(jié)果顯示，治療前高水平乳酸脫氫酶組患者3 年總生存率和3 年無事件生存率明顯降低。由此認為，治療前乳酸脫氫酶可作為神經(jīng)母細胞瘤的預(yù)后指標。隨后進行多因素分析，結(jié)果顯示，僅有N-MYC 可以作為神經(jīng)母細胞瘤患者總生存期和無事件生存期獨立預(yù)后指標，此項結(jié)果與先前報道的結(jié)果相一致，只有N-MYC 擴增是神經(jīng)母細胞瘤患者無事件生存期的獨立預(yù)后因素［15］。

最近，人們發(fā)現(xiàn)高乳酸脫氫酶水平可以預(yù)測抗血管生成藥物的反應(yīng)，如貝伐珠單抗和索拉非尼。Faloppi 等［16］、Scartozzi等［17］研究了這一預(yù)測作用，結(jié)果表明：（1）在血清乳酸脫氫酶高的患者中，貝伐珠單抗可延長轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生存時間。（2）在索拉菲尼治療的肝細胞癌中，血清乳酸脫氫酶水平可以作為評估患者總生存期和無事件生存期的指標。因乳酸脫氫酶與腫瘤細胞代謝及腫瘤微環(huán)境的維持相關(guān)，故可作為腫瘤治療的潛在靶點，也許未來可作為腫瘤治療的新方向。

當然本研究也有許多不足，因本研究收集到的臨床病例數(shù)偏少，使得結(jié)果可能存在偏差，本研究只分析血清中乳酸脫氫酶對神經(jīng)母細胞瘤的影響，未對乳酸脫氫酶同工酶進行進一步分析，且未研究腫瘤組織中乳酸脫氫酶的表達情況，需要進行更加深入的研究。