范燕賓 程帥 孫運(yùn) 陳豐毅

主動(dòng)脈瓣狹窄多因主動(dòng)脈瓣開放受限所致，病因包括先天性畸形、風(fēng)濕性心臟病、老年退行性病變等，患者發(fā)病初期無明顯癥狀，而隨病情進(jìn)展，當(dāng)瓣口狹窄嚴(yán)重時(shí)患者可表現(xiàn)出呼吸困難、暈厥、心絞痛等癥狀，需立即就醫(yī)，否則會(huì)危及生命[1]。目前臨床對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄患者以手術(shù)治療為主，其中主動(dòng)脈瓣置換術(shù)具有較佳的臨床療效而被廣泛應(yīng)用[2]。但由于主動(dòng)脈瓣狹窄病變會(huì)導(dǎo)致心功能受損，因此手術(shù)本身也具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療后極易發(fā)生急性呼吸功能衰竭、低心排血量綜合征、急性腎損傷（AKI）、多臟器功能衰竭、急性腦功能不全、心律失常等，其中AKI 是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，部分地區(qū)發(fā)病率可高達(dá)30%，患者預(yù)后仍需改善[3，4]。因此積極了解主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后發(fā)生AKI 的相關(guān)因素對(duì)于改善臨床療效和患者預(yù)后具有重要意義。尿白蛋白是臨床常用的監(jiān)測(cè)早期腎病、腎損傷的指標(biāo)，其水平升高早期即提示患者存在腎病，若給予及時(shí)治療則可逆轉(zhuǎn)或終止腎病進(jìn)展[5]。因此本研究探討術(shù)前尿白蛋白水平與主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后AKI的相關(guān)性，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析法，對(duì)2019 年6 月～2021 年6 月在我院治療的118 例主動(dòng)脈瓣狹窄患者展開研究。其中男75 例，女43 例，年齡39～75歲，平均（58.96±4.87）歲。將術(shù)后發(fā)生AKI 的患者29 例設(shè)為腎損傷組（24.58%），術(shù)后未發(fā)生AKI的患者89 例設(shè)為對(duì)照組（75.42%）。

1.2 AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]48h 內(nèi)血清肌酐（Scr）水平上升≥26.4μmol/L，或與基礎(chǔ)值比較增加超過50%，和（或）持續(xù)6h 及以上尿量＜0.5mL·kg-1·h-1即可診斷為AKI。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①確診為主動(dòng)脈瓣狹窄且于我院順利完成主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者；②年齡超過18 周歲的患者；③既往無腎臟功能損傷或腎功能障礙的患者；④各項(xiàng)資料均完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前有尿路感染證據(jù)或慢性腎臟疾病史的患者；②術(shù)前有糖皮質(zhì)激素或腎毒性藥物使用史的患者；③心臟移植患者；④存在血液系統(tǒng)疾病的患者；⑤預(yù)計(jì)術(shù)后生存期不足7d 的患者。

1.5 方法①術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后基本信息包括：年齡、性別、吸煙、合并癥及既往史、胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（STS）評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)、體表面積、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能、左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fractions，LVEF）、術(shù)前腦鈉肽（Nterminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、術(shù)前每搏量（Stroke volume，SV）、術(shù)前舒張末容積（End-diastolic volume，EDV）、術(shù)前左房直徑（Left atrial dimension，LAD）、術(shù)前肌鈣蛋白Ⅰ（Troponin Ⅰ，TnI）水平、術(shù)前血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）水平、術(shù)前Scr 水平、對(duì)比劑用量、手術(shù)入路、麻醉狀態(tài)、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輸入懸浮紅細(xì)胞量、輸入血小板量、輸入血漿量、術(shù)中液體正平衡、術(shù)前尿白蛋白水平、重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive care unit，ICU）停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、死亡情況。②Logistic 多因素分析主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后AKI 的相關(guān)因素。③Pearson 分析術(shù)前尿白蛋白水平與eGFR、手術(shù)時(shí)間的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 軟件包分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用MannWhitney 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料進(jìn)一步行Logistic 多因素分析，并行Pearson 相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)術(shù)前基本信息比較與對(duì)照組相比，腎損傷組合并主要及次要血管并發(fā)癥、eGFR＜60mL·min-1·1.73m-2、術(shù)前尿白蛋白≥150mg/24h 的發(fā)生率均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)術(shù)前基本信息比較[n（%）]

2.2 兩組各項(xiàng)術(shù)中及術(shù)后基本信息比較與對(duì)照組相比，腎損傷組對(duì)比劑用量少、升主動(dòng)脈入路、手術(shù)時(shí)間≥240min、輸入懸浮紅細(xì)胞多、輸入血小板多、輸入血漿多、術(shù)中液體正平衡多的發(fā)生率均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組各項(xiàng)術(shù)中及術(shù)后基本信息比較[n（%）]

2.3 術(shù)后AKI 相關(guān)因素的Logistic 多因素分析eGFR＜60mL·min-1·1.73m-2、術(shù)前尿白蛋白≥150mg/24h、手術(shù)時(shí)間≥240min 為主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后AKI 相關(guān)因素的Logistic 多因素分析

2.4 術(shù)前尿白蛋白水平與eGFR、手術(shù)時(shí)間的相關(guān)性分析術(shù)前尿白蛋白水平與eGFR 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.607，P=0.002），與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.589，P=0.013）。

3 討論

AKI 是心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，尤其是部分心臟手術(shù)需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，而主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者因疾病損傷心功能，且手術(shù)時(shí)間較長，因此術(shù)后多發(fā)AKI[7]。本研究中118 例患者主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后共29 例發(fā)生AKI，AKI 發(fā)生率為24.58%，與既往研究結(jié)果相比[8，9]，AKI 發(fā)生率稍高，這可能是由于本地區(qū)內(nèi)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者多為中老年群體，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能和臟器功能均衰退，加之主動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)患者心功能的影響，術(shù)后AKI 發(fā)生率稍高于其他地區(qū)。但也有部分研究指出[10，11]，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者AKI 的發(fā)生率高達(dá)30%，甚至為33.24%，因此本研究的AKI 發(fā)生率尚處于正常范圍內(nèi)，為本研究的開展奠定了基礎(chǔ)條件。

本研究首先比較了術(shù)后AKI 患者與非AKI患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)基礎(chǔ)信息，并對(duì)有意義的因素進(jìn)一步行Logistic 多因素分析，結(jié)果顯示，eGFR＜60mL·min-1·1.73m-2、術(shù)前尿白蛋白≥150mg/24h、手術(shù)時(shí)間≥240min 為主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后AKI 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。eGFR 是指單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的總量，正常狀態(tài)下機(jī)體eGFR 為125mL/min，臨床中可通過監(jiān)測(cè)eGFR了解腎功能減退情況，幫助估計(jì)功能性腎單位損傷的程度和發(fā)展?fàn)顩r，了解慢性腎病的進(jìn)展，并指導(dǎo)臨床腎臟疾病的診斷和治療[12]。而eGFR 水平降低多發(fā)于影響腎小球?yàn)V過功能的各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病，且隨著年齡增長，eGFR 水平逐漸降低[13]，因此本研究中eGFR＜60mL·min-1·1.73m-2為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者AKI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其次隨著手術(shù)時(shí)間的增長，患者麻醉時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等均延長，同時(shí)也提示患者病情復(fù)雜危重，由此，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，患者的三磷酸腺苷酶（ATP）降解和線粒體丟失情況逐漸加重，進(jìn)而誘發(fā)一系列有害效應(yīng)，如腎臟內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞功能失常等，因此術(shù)后AKI 發(fā)生率較高[14]。而患者機(jī)體缺血缺氧，體內(nèi)各細(xì)胞因子、急性期反應(yīng)因子、激素類物質(zhì)、趨化因子等釋放紊亂，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，因腎臟內(nèi)有豐富的血管，因此血液循環(huán)內(nèi)異常的炎性因子會(huì)對(duì)腎臟微循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，增加其通透性，進(jìn)而損傷腎臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞，造成腎小球?yàn)V過功能、腎臟結(jié)構(gòu)、腎小球重吸收功能異常，使尿白蛋白水平升高[15，16]，因此本研究中術(shù)前尿白蛋白≥150mg/24h 的患者術(shù)后AKI 發(fā)生率較高。進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前尿白蛋白水平與eGFR 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)（P＜0.05），也進(jìn)一步證實(shí)了尿白蛋白水平與主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者AKI 發(fā)生的相關(guān)性。既往研究也有學(xué)者指出[17，18]，術(shù)前尿白蛋白水平是心臟外科患者術(shù)后AKI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且術(shù)前尿白蛋白程度越重，患者術(shù)后ICU 時(shí)間和住院時(shí)間越長，住院病死率越高。而本研究是探究患者術(shù)前尿白蛋白水平對(duì)AKI 發(fā)生的影響，具有一定創(chuàng)新性。

綜上所述，術(shù)前尿白蛋白水平為主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后AKI 的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)積極監(jiān)測(cè)，以采取有效措施改善預(yù)后。