畢大磊 郅樹升

腹股溝疝是臨床常見的外科疾病，占全部腹外疝的90%[1]。資料顯示，腹股溝疝的終身發(fā)病率為男性27%，女性3%，群體患病率為3.6‰，60 歲以上人群的患病率為11.6‰[2]，主要表現(xiàn)為腹股溝部位出現(xiàn)可還納或難以還納的包塊，伴有不同程度的下腹部不適、疼痛或牽拉感，如延誤治療，可能導致腹股溝疝嵌頓、壞死、穿孔等嚴重并發(fā)癥，危及生命。目前腹腔鏡修補術是腹股溝疝的首選治療方式，通過在腹壁上切開幾個小孔，將鏡頭和器械插入腹腔內(nèi)，在監(jiān)視器上觀察并操作，在缺損處的內(nèi)側(cè)覆蓋合成材料，從而達到修補目的。腹腔鏡修補術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少及美觀等優(yōu)點，但其術后復發(fā)率仍較高，約5%～10%，而老年人由于其生理特點和合并癥等因素，更易復發(fā)[3，4]。盡管目前已有關于老年腹股溝疝患者接受腹腔鏡手術后的復發(fā)因素的研究[5，6]，但僅采用傳統(tǒng)分析方式如多因素分析，無法直觀顯示各個因素對復發(fā)風險的影響，且尚缺乏對應的風險預測模型。風險預測可視化模型是一種利用數(shù)據(jù)分析和可視化技術來預測和展示潛在風險的工具，結(jié)合了數(shù)據(jù)挖掘、機器學習和可視化技術，將模型通過圖表、地圖等形式直觀可視化的展示出風險情況，使用戶能夠更容易理解和分析復雜的風險數(shù)據(jù)，現(xiàn)已被廣泛應用于臨床風險預測[7，8]。本研究旨在分析老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的因素，并構(gòu)建風險預測可視化模型，以期為臨床評估老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)風險提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性收集2017 年8 月～2022 年8 月于我院行腹股溝疝腹腔鏡術的597 例患者的臨床資料，經(jīng)計算機產(chǎn)生隨機數(shù)表以2：1 將患者分為學習集（398 例）、測試集（199 例）。男494 例，女103 例；年齡60～82 歲，平均（66.88±6.34）歲；體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）16.98～31.30kg/m2，平均（23.42±2.57）kg/m2?；颊呒凹覍倬炇饡嫱鈺?。

1.2 納入、排除標準納入標準：①符合《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》中腹股溝疝診斷標準[9]，經(jīng)超聲檢查證實；②年齡≥60 歲；③符合腹股溝疝腹腔鏡手術指征，并行腹腔鏡修補術；④有完整的臨床資料和隨訪結(jié)果。

排除標準：①合并嚴重心、肺、腎、肝等器官功能不全或失代償者；②合并嚴重凝血功能障礙或使用抗凝藥物者；③有腹腔鏡手術禁忌證，如腹部感染、腹壁廣泛粘連、腹部大型腫瘤等；④既往麻醉藥物或補片材料過敏史；⑤過去6 個月內(nèi)接受過其他腹部手術；⑥存在其他影響本研究結(jié)果因素者，如免疫缺陷、惡性腫瘤等；⑦精神異常者。

1.3 方法

1.3.1 患者臨床資料收集 經(jīng)查看病歷、詢問患者等方式收集臨床資料，包括性別，年齡，術前BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、慢性咳嗽、長期便秘、腹股溝疝家族史、下腹部手術史、病程、術前術區(qū)疼痛、病變位置、疝類型、疝環(huán)粘連程度、嵌頓疝、巨大疝、隱匿疝、疝后壁腹膜松弛、腹股溝管脂肪瘤、腹股溝管長度、外環(huán)口內(nèi)徑、內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑、內(nèi)環(huán)口類型、急診手術、麻醉方式、手術用時、手術方式、補片種類、補片大小、確切高位結(jié)扎、結(jié)扎方式、結(jié)扎線類型、術后開始下床活動時間、術后每日平均站立時間。根據(jù)羅馬Ⅲ標準，長期便秘是指超過3 個月每周排便次數(shù)＜3 次，或者有以下兩種或兩種以上的癥狀：排便費力；糞便干結(jié)或硬；排便不盡感；需要手法幫助排便；無法自發(fā)排便[10]。

1.3.2 術后隨訪 術后隨訪12～72 個月，中位隨訪時間37（15，70）個月。復發(fā)標準：患者有腹股溝區(qū)包塊、疼痛或不適感；可觸及腹股溝區(qū)有減壓性或難復性的包塊，咳嗽或用力時出現(xiàn)包塊，提示復發(fā)可能，經(jīng)影像學檢查進一步確診。根據(jù)是否復發(fā)將學習集患者分為復發(fā)組、無復發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 軟件，計數(shù)資料表示為n（%），行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料表示為，用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料表示為M（Q1，Q3），行Mann-Whitney U 檢驗；經(jīng)Cox 回歸分析老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的影響因素，構(gòu)建回歸方程h（t，x）=h0（t）exp（β1x1+β2x2+...+βpxp）；采用foreign、rms、survival 程序包構(gòu)建老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的風險預測列線圖模型；采用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線并通過曲線下面積（Area under curve，AUC）驗證模型效能；采用Calibration 曲線、決策曲線分析（Decision curve analysis，DCA）評價模型的校準能力、臨床凈獲益。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 學習集、測試集一般資料比較學習集、測試集一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 學習集、測試集一般資料比較

2.2 復發(fā)組、無復發(fā)組一般資料比較597 例患者術后復發(fā)63 例（10.55%），其中學習集41 例（10.30%）納入復發(fā)組，其余357 例納入無復發(fā)組。復發(fā)組男性、長期便秘、嵌頓疝、腹股溝管脂肪瘤、使用可吸收結(jié)扎線構(gòu)成比高于無復發(fā)組（P＜0.05），術前BMI、內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑大于無復發(fā)組（P＜0.05），術后開始下床活動時間短于無復發(fā)組（P＜0.05）。見表2。

表2 復發(fā)組、無復發(fā)組一般資料比較

2.3 老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的影響因素分析對性別（女性=0，男性=1）、長期便秘（否=0，是=1）、嵌頓疝（否=0，是=1）、結(jié)扎線類型（不可吸收=0，可吸收=1）、腹股溝管脂肪瘤（否=0，是=1）、術前BMI、內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑、術后開始下床活動時間（實際值）進行賦值，以術后復發(fā)（否=0，是=1）、時間為因變量行Cox 回歸分析。以方差膨脹因子（Variance inflation factor，VIF）值＞10 為排除共線性變量的依據(jù)。術前BMI 與腹股溝管脂肪瘤呈共線性，排除腹股溝管脂肪瘤，保留BMI。結(jié)果顯示，男性、術前BMI、長期便秘、嵌頓疝、內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑、使用可吸收結(jié)扎線、術后開始下床活動時間是老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)影響因素的Cox 回歸分析

2.4 構(gòu)建老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的風險預測可視化模型納入男性（x1）、術前BMI（x2）、長期便秘（x3）、嵌頓疝（x4）、內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑（x5）、使用可吸收結(jié)扎線（x6）、術后開始下床活動時間（x7）構(gòu)建Cox 回歸方程：h（t，x）=h0（t）exp（1.036x1+0.815x2+1.125x3+0.961x4+0.939x5+0.874x6-0.587x7）。以上述影響因素為依據(jù)構(gòu)建風險預測可視化模型，各因素對應的分數(shù)之和為總分，獲取老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)率。見圖1。

2.5 驗證老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的風險預測可視化模型的效能經(jīng)ROC 曲線評估風險預測可視化模型的效能，該模型預測學習集復發(fā)的AUC為0.942（95%CI：0.914～0.962），靈敏度為92.68%（95%CI：80.13%～98.53%），特異度為94.96%（95%CI：92.13%～97.12%）。ROC 曲線顯示，該模型預測測試集術后復發(fā)的AUC 為0.926（95%CI：0.880～0.958），靈敏度為86.36%（95%CI：65.12%～97.15%），特異度為90.40%（95%CI：85.13%～94.31%）。見圖2。

圖2 風險預測可視化模型預測學習集、測試集老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的ROC 曲線

2.6 評價老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的風險預測可視化模型的校準能力Hosmer-Lemeshow 檢驗顯示，學習集、測試集的Calibration 曲線差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.854，P=0.165；χ2=0.905，P=0.097），Bootstrap 法內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，學習集、測試集的C-index 指數(shù)分別為0.915（95%CI：0.847～0.983）、0.907（95%CI：0.869～0.945）。見圖3。

圖3 風險預測可視化模型預測學習集、測試集老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的Calibration 曲線

2.7 評價老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的風險預測可視化模型的臨床凈收益經(jīng)DCA 評估預測模型的臨床凈收益。學習集、測試集分別在風險閾值0～0.98、0～0.96 內(nèi)獲取臨床凈收益。見圖4。

圖4 風險預測可視化模型對學習集、測試集老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的DCA

3 討論

老年腹股溝疝的病理改變過程主要包括腹壁缺損或薄弱、腹壓增高、疝囊形成、疝氣發(fā)展、疝氣并發(fā)癥等階段[11]。由于鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良、年齡增長、肌肉萎縮、慢性咳嗽等原因，腹壁在腹股溝區(qū)域出現(xiàn)缺損或薄弱，當患者站立、活動、排便、咳嗽等時，腹壓會增高，腹腔內(nèi)的器官或組織受到推擠，向腹壁缺損或薄弱處移動，形成腹股溝疝，隨著時間的推移，可能發(fā)展為難復性疝、嵌頓性疝，最終導致腸管壞死、穿孔、感染等并發(fā)癥[12，13]。腹腔鏡修補術可有效治愈腹股溝疝，但由于老年人肌肉萎縮，腹壁薄弱，腹股溝區(qū)更加薄弱，疝也更易復發(fā)，不僅影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，還會增加再次手術的風險和費用[14]。本研究老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)率為10.55%，接近于王海波等[15]報道的9.13%，但低于王雪雷等[16]報道的14.10%，分析原因與患者遺傳易感性及術后生活環(huán)境、生活習慣等存在差異有關。

本研究經(jīng)Cox 回歸分析顯示，男性、術前BMI、長期便秘、嵌頓疝、內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑、使用可吸收結(jié)扎線、術后開始下床活動時間是老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的影響因素，與Chen 等[17]、胥博愈等[18]的研究結(jié)論相似。分析原因為：①男性的腹股溝區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)與女性不同，內(nèi)環(huán)更大、腹股溝管更寬，不僅使疝修補難度增加，也可增加復發(fā)風險；男性患者的腹股溝疝多為直疝，而女性患者多為斜疝，直疝通常與腹壁組織的弱化或損傷有關，更易受到外界因素（如感染、重物搬運、肥胖等）影響，導致修補失敗或持久性不佳；男性患者腹股溝疝腹腔鏡術后可能存在睪丸、精索血管損傷或阻塞，影響睪丸的血液供應和溫度調(diào)節(jié)，從而引起睪丸萎縮或壞死，增加腹股溝疝復發(fā)風險[19]。②肥胖可導致腹內(nèi)壓增高，增加腹股溝疝腹腔鏡術后腹壁缺損處的張力，導致修補材料或組織更容易松弛或撕裂；肥胖也可導致腹壁組織強度降低，加之老年人原本膠原纖維和彈性纖維的退化，腹壁更易受損；肥胖同樣會引發(fā)組織愈合能力降低，增加術后切口感染、血腫、裂開等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而影響修補效果和穩(wěn)定性；肥胖可導致代謝紊亂和免疫功能下降，干擾正常的傷口愈合過程和修補材料或組織的成活率。Lee 等[20]認為，Ⅲ級肥胖患者在腹股溝疝修補術后30 天傷口并發(fā)癥、住院時間延長、30 天再入院和再次手術的發(fā)生率增加相關，提示肥胖可對腹股溝疝修補術后恢復造成顯著影響。③長期便秘會導致排便時用力過度，使腹腔內(nèi)壓力升高，從而損傷或撕裂腹壁組織，導致腹股溝疝缺口擴大或再次形成；長期便秘會導致腸道內(nèi)糞便積聚，增加腸道重量和體積，從而推動或拉扯腹股溝疝的突出部分，使腹壁組織受到更大的應力或張力；長期便秘會影響腸道的正常蠕動和分泌，導致腸道功能障礙和炎癥，降低修補術后腹壁組織的愈合能力和強度。④嵌頓疝患者的疝囊和疝頸通常較大，因而腹股溝管后壁結(jié)構(gòu)和強度損傷更為嚴重，導致腹腔鏡術后補片固定不牢或移位，增加復發(fā)風險；嵌頓疝患者的疝內(nèi)容物可能包括腸管、膀胱、卵巢等腹腔內(nèi)臟器官，這些器官在嵌頓過程中可能發(fā)生水腫、滲出、缺血或壞死等病理改變，從而影響腹腔鏡術后愈合過程，增加感染、粘連及復發(fā)風險；嵌頓疝患者的手術時間也較長，術中出現(xiàn)出血、損傷或穿孔等并發(fā)癥風險隨之增高，增加腹腔鏡術后的恢復時間和復發(fā)率[21]。⑤內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑可反映腹股溝管后壁的薄弱程度，內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑大表明腹股溝管后壁組織缺損較嚴重，更容易導致疝囊或腹腔內(nèi)容物重新突出；內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑也會影響補片的大小和位置，內(nèi)徑過大需要放置更大的補片來覆蓋薄弱區(qū)域，可能會增加術后感染、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風險，從而會影響術后效果和復發(fā)率。張軍民等[22]研究顯示，內(nèi)環(huán)口＞3cm 可能是單孔疝囊高位結(jié)扎術治療腹股溝斜疝患者術后復發(fā)的影響因素，提示內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑與術后復發(fā)密切相關。⑥可吸收結(jié)扎線是一種可在體內(nèi)被水解或酶解的材料，其在體內(nèi)降解的過程中，可能會引起局部炎癥反應、組織水腫和纖維化，導致補片與腹壁之間粘連不牢固，增加了補片移位或松動的風險[23]；可吸收結(jié)扎線在體內(nèi)的降解速度可能與補片與腹壁之間的愈合速度不匹配，導致在補片與腹壁之間形成足夠強度的組織連接之前，結(jié)扎線已失去固定作用，從而影響手術效果；可吸收結(jié)扎線在體內(nèi)降解過程中可能會釋放一些化學物質(zhì)，影響血管生成和神經(jīng)再生，導致修補區(qū)域的靈敏度降低，患者對疝再發(fā)的感覺減弱，從而治療延誤，增加復發(fā)率。⑦術后早期下床活動可能會增加腹壓，導致腹腔鏡修補的網(wǎng)片移位或松弛，影響網(wǎng)片與腹壁的粘連和固定，并刺激疼痛感受器，引起患者疼痛加重，影響傷口愈合和組織修復，且增加傷口出血或感染的風險，影響術后恢復。

本研究以男性、術前BMI、長期便秘、嵌頓疝、內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑、使用可吸收結(jié)扎線、術后開始下床活動時間為基礎構(gòu)建老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的風險預測可視化模型，且經(jīng)驗證預測效能良好，提示該模型可作為指導工具，對于指導術前評估、術中決策和術后隨訪有重要意義。風險預測可視化模型是一種利用機器學習算法，可根據(jù)老年腹股溝疝腹腔鏡術患者的圍術期數(shù)據(jù)，預測其術后復發(fā)率的模型，該模型的優(yōu)勢包括：以圖形的形式呈現(xiàn)，預測結(jié)果直觀易懂；相比傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法，可處理更多的變量和更復雜的關系，提高預測的準確性和靈敏度；可提供個性化的風險評估，根據(jù)每位老年腹股溝疝腹腔鏡術患者的具體情況，給出不同的預測結(jié)果和建議；可提高醫(yī)療決策的透明度和可解釋性，通過可視化的方式，展示模型的預測過程和依據(jù)，讓醫(yī)生和患者能夠更好地理解和信任模型；可優(yōu)化術前和術后的管理，可根據(jù)預測結(jié)果調(diào)整手術方案，制定個性化的腹股溝疝腹腔鏡術圍術期護理和康復計劃，從而促進腹股溝疝修補術的優(yōu)化和創(chuàng)新[24]。

綜上所述，男性、術前BMI、長期便秘、嵌頓疝、內(nèi)環(huán)口內(nèi)徑、使用可吸收結(jié)扎線、術后開始下床活動時間是老年腹股溝疝腹腔鏡術后復發(fā)的影響因素，以此為基礎構(gòu)建的風險預測可視化模型經(jīng)驗證預測效能良好，臨床醫(yī)生可參考該模型預測術后復發(fā)風險，選擇合適的手術方案，制定個體化隨訪計劃，以降低術后復發(fā)率。