石東梅，朱 眉

河南省傳染病醫(yī)院·鄭州市第六人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，河南 鄭州 450000

乳腺癌是我國(guó)常見(jiàn)的女性癌癥，也是女性癌癥患者常見(jiàn)的死亡原因。近年來(lái)，我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率及死亡率均呈升高趨勢(shì)，已經(jīng)成為我國(guó)的重點(diǎn)公共衛(wèi)生問(wèn)題，給患者造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)［1］。由于乳腺癌患者存在較多的疾病適應(yīng)性問(wèn)題，易產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，影響疾病轉(zhuǎn)歸。因此，應(yīng)積極探索有效的護(hù)理模式并實(shí)施以改善乳腺癌患者的疾病適應(yīng)結(jié)局，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。敘事醫(yī)學(xué)理論護(hù)理是以醫(yī)學(xué)與敘事學(xué)結(jié)合理論為基礎(chǔ)，由具備敘事能力的護(hù)理人員通過(guò)共情與反思幫助患者回憶故事、外化故事及重構(gòu)故事以使其得到治療性成長(zhǎng)［2］。本研究探討基于敘事醫(yī)學(xué)理論護(hù)理模式對(duì)乳腺癌患者社會(huì)支持及疾病適應(yīng)結(jié)局的影響，為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月—2021 年12 月河南省傳染病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科收治的70例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組各35例。對(duì)照組患者年齡35～72 歲，平均年齡（56.80±4.72）歲；臨床腫瘤分期為II 期23 例，III 期12 例。研究組患者年齡36～70 歲，平均年齡（57.12±5.31）歲；臨床腫瘤分期為II 期22 例，III期13例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究征得河南省傳染病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)診斷為乳腺癌。（2）具有正常的認(rèn)知及溝通能力，可配合完成護(hù)理及調(diào)查工作。（3）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他癌癥。（2）伴有精神疾病或認(rèn)知障礙。（3）伴有嚴(yán)重軀體疾病，如呼吸衰竭、心力衰竭、腦卒中等。（4）伴有其他身體殘疾使軀體功能受限。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)。包括入院接待并向患者介紹醫(yī)院環(huán)境、科室管理制度、主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士等，發(fā)放宣傳手冊(cè)，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，幫助其掌握乳腺癌相關(guān)問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn)。指導(dǎo)患者合理飲食，以低鹽、低脂肪、低熱量的清淡、易消化食物為主，少食多餐，戒煙戒酒，遵醫(yī)囑用藥，并做好患者問(wèn)題咨詢工作，對(duì)患者開(kāi)展常規(guī)心理干預(yù)。

研究組實(shí)施基于敘事醫(yī)學(xué)理論護(hù)理模式干預(yù)。（1）組建團(tuán)隊(duì)。成立敘事護(hù)理小組，小組成員由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、1 名主管護(hù)師（獲得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師證書）、3名?？谱o(hù)士組成。所有組員均參與“敘事醫(yī)學(xué)”主題線上理論學(xué)習(xí)及線下護(hù)理培訓(xùn)班，并經(jīng)考核合格。（2）構(gòu)建敘事醫(yī)學(xué)理論護(hù)理方案。由組員通過(guò)在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)并匯總，通過(guò)篩選、分析確定護(hù)理措施，并結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)制定護(hù)理方案，初稿形成后函詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙源_定方案的可行性及科學(xué)性，根據(jù)專家意見(jiàn)及建議進(jìn)一步完善護(hù)理方案。確定干預(yù)目標(biāo)及干預(yù)時(shí)間，每周干預(yù)1次，每次干預(yù)分為關(guān)注、理解、回憶、反思4 個(gè)階段，每次干預(yù)30～45 min，共干預(yù)3 個(gè)月，由護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理方案負(fù)責(zé)對(duì)患者實(shí)施具體護(hù)理服務(wù)，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全程監(jiān)督方案實(shí)施。（3）實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)理論護(hù)理。 ①關(guān)注階段?；颊呷朐汉笥韶?zé)任護(hù)士按流程接診，采用開(kāi)放式溝通對(duì)患者進(jìn)行訪談，在訪談前需與患者進(jìn)行良好的溝通，對(duì)患者表達(dá)良好的親和力，先了解患者的社會(huì)文化背景及家庭成員情況，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心真實(shí)感受，傾聽(tīng)患者疾病發(fā)展、診斷、治療的過(guò)程，了解患者對(duì)疾病的知曉程度，詢問(wèn)患者對(duì)自身疾病感受及擔(dān)心的問(wèn)題，充分領(lǐng)會(huì)關(guān)注階段的要點(diǎn)。②理解階段。護(hù)士引導(dǎo)患者描述患病及相關(guān)治療對(duì)生活各方面的負(fù)面影響，包括外觀形象、家庭生活、社交活動(dòng)、工作情況等，在患者描述過(guò)程中對(duì)其敘事要素進(jìn)行分析，關(guān)注患者的社會(huì)文化背景并深度挖掘，解讀患者敘事中存在的阻礙或促進(jìn)因素，即疾病給患者帶來(lái)的困境與體驗(yàn)。③回憶階段。護(hù)士在關(guān)注與理解階段對(duì)于患者的疾病敘事作出即時(shí)反饋，并當(dāng)場(chǎng)糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知及不健康生活方式，引導(dǎo)患者正確疏導(dǎo)心理壓力。同時(shí)護(hù)士充分把握并深度分析患者的疾病敘事，針對(duì)性設(shè)計(jì)反饋方案并根據(jù)方案進(jìn)行回應(yīng)：a.外化問(wèn)題。護(hù)士向患者提出問(wèn)題，如“您認(rèn)為患乳腺癌后對(duì)您的生理、心理層面造成的最大影響是什么”“您認(rèn)為患乳腺癌給生活帶來(lái)的最大負(fù)面影響是什么”“請(qǐng)您描述下現(xiàn)在的生活狀態(tài)”等，并邀請(qǐng)患者將問(wèn)題進(jìn)行命名以將問(wèn)題外化。b.結(jié)構(gòu)問(wèn)題。護(hù)士通過(guò)提問(wèn)引導(dǎo)患者過(guò)往生活中最自豪的事件進(jìn)行回憶，如“您做過(guò)最自豪的一件事是什么”，從而挖掘患者內(nèi)在力量以形成自我認(rèn)同感，幫助患者樹(shù)立面對(duì)未來(lái)生活的信心。c.改寫問(wèn)題。護(hù)士通過(guò)提問(wèn)幫助患者從自豪事件獲得積極情緒，以緩解患病引起的消極情緒，如“回憶最自豪的事件能夠減輕您的焦慮、恐懼情緒嗎”，將消極事件改寫成積極事件。d.反饋問(wèn)題。在每次與患者溝通前后，護(hù)士與其家屬（外部見(jiàn)證人）取得聯(lián)系，詢問(wèn)患者在干預(yù)后取得的進(jìn)步，家屬在反饋患者問(wèn)題時(shí)不做負(fù)面評(píng)價(jià)，只進(jìn)行正面反饋，護(hù)士對(duì)患者取得的進(jìn)步進(jìn)行總結(jié)后在下次干預(yù)中實(shí)施以鼓勵(lì)患者。e.引用治療性文件。選取我院收治的典型乳腺癌患者敘事事件編成故事集，開(kāi)展故事分享會(huì)，引導(dǎo)病友間進(jìn)行交流以分享自身的治療經(jīng)驗(yàn)。④反思階段。護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理工作進(jìn)行反思，總結(jié)護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，撰寫護(hù)理記錄與反思筆記，每周開(kāi)展1 次小組回憶，根據(jù)乳腺癌患者敘事護(hù)理工作進(jìn)行討論，以護(hù)理記錄與反思筆記為基礎(chǔ)，形成反思干預(yù)方案在下次護(hù)理中實(shí)施。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）社會(huì)支持度。 采用中文版醫(yī)療社會(huì)支持量表（MOS-SSS-CM）［3-4］評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后的社會(huì)支持水平。MOS-SSS-CM 涵蓋4 個(gè)維度共19 個(gè)條目，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，賦值1～5 分，總分19～95 分，評(píng)分越高，社會(huì)支持水平就越高。（2）病恥感。 采用社會(huì)影響量表（SIS）［5-6］評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后的病恥感。 SIS包括4個(gè)維度共24個(gè)條目，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，賦值1～4分，總分24～96 分，評(píng)分越高，病恥感越高。（3）疾病適應(yīng)結(jié)局。采用乳腺癌患者心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)卷［7］評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后的疾病適應(yīng)結(jié)局。該問(wèn)卷包括5 個(gè)維度共44個(gè)條目，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，賦值1～5分，總分44～220分，評(píng)分越高，疾病適應(yīng)結(jié)局越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MOS-SSS-CM評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)OS-SSS-CM 中各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者M(jìn)OS-SSS-CM 中各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后MOS-SSS-CM評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后MOS-SSS-CM評(píng)分情況（±s） 分

組別干預(yù)前研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值干預(yù)3個(gè)月后研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值實(shí)際性支持訊息及情緒性支持社會(huì)互動(dòng)性合作情感性支持總體10.22±1.41 10.70±1.19 1.517 0.134 21.32±3.28 21.55±3.84 0.384 0.702 11.18±1.64 11.32±1.48 0.369 0.713 7.12±0.66 7.07±0.81 0.279 0.781 50.44±6.75 50.64±6.87 0.121 0.904 17.14±2.39 13.09±1.68 8.202＜0.001 33.19±5.36 26.47±4.02 5.934＜0.001 17.20±2.57 13.94±2.20 5.701＜0.001 12.53±1.57 9.10±1.04 10.775＜0.001 80.06±9.62 62.60±7.94 8.281＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后SIS評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者SIS 中各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者SIS 中各維度評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SIS評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后SIS評(píng)分情況（±s） 分

組別干預(yù)前研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值干預(yù)3個(gè)月后研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值社會(huì)排斥經(jīng)濟(jì)歧視內(nèi)在羞恥感社會(huì)隔離總體21.22±2.51 21.74±2.29 0.905 0.368 7.14±0.61 7.08±0.47 0.461 0.646 14.04±1.15 14.33±1.39 0.951 0.345 24.27±2.65 24.63±2.18 0.621 0.537 66.67±8.34 68.18±7.22 0.810 0.421 16.29±1.49 18.54±1.72 5.849＜0.001 5.27±0.39 6.24±0.48 9.279＜0.001 9.25±0.87 12.24±1.04 13.046＜0.001 18.24±1.59 21.81±1.72 9.017＜0.001 49.05±5.27 58.83±6.58 6.863＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)卷評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)卷中各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者的心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)卷中各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)卷評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)卷評(píng)分情況（±s） 分

組別干預(yù)前研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值干預(yù)3個(gè)月后研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值焦慮抑郁自尊和自我接納態(tài)度自我控制和效能歸屬感總體26.69±3.53 26.48±3.19 0.261 0.795 29.72±3.46 29.11±3.71 0.711 0.479 25.62±3.13 25.29±3.07 0.445 0.658 27.93±2.71 27.76±2.82 0.245 0.807 26.72±2.46 26.11±2.71 0.986 0.328 136.68±13.25 134.75±16.42 0.541 0.590 34.71±4.49 30.11±3.75 4.652＜0.001 38.46±4.73 33.14±3.91 5.129＜0.001 33.50±4.26 29.39±3.55 4.491＜0.001 36.50±4.64 31.37±4.13 4.886＜0.001 37.46±4.93 32.14±4.21 4.855＜0.001 180.63±22.27 156.15±19.52 4.894＜0.001

3 討論

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的不斷加快，生活壓力不斷加大，使得女性面臨家庭生活、學(xué)習(xí)考試、工作競(jìng)爭(zhēng)等多重調(diào)整，在綜合因素作用下，導(dǎo)致女性的乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。由于癌癥自身及其治療對(duì)患者均是嚴(yán)重的心理刺激源，患者在承受疾病和心理的雙重壓力下，其生存質(zhì)量大幅度下降。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展及治療手段的不斷豐富，臨床逐漸開(kāi)始重視乳腺癌患者心理層面的干預(yù)，期望通過(guò)護(hù)理干預(yù)使其心理調(diào)適到最佳狀態(tài)。敘事醫(yī)學(xué)是指醫(yī)護(hù)人員與患者共同將治療過(guò)程中的心理過(guò)程及細(xì)枝末節(jié)記錄下來(lái)，吸收積極事件中的內(nèi)涵，幫助患者重建新生活模式的診療過(guò)程。敘事醫(yī)學(xué)已成為護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各種癌癥患者的護(hù)理中，并取得滿意的效果［8］。李書麟等［9］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，對(duì)乳腺癌患者實(shí)施敘事護(hù)理，可有效改善其心理疾病適應(yīng)結(jié)局，促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，減輕患者的癌因性疲乏，有效促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，減少淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。李雯等［10］研究表明，敘事護(hù)理可有效減輕乳腺癌患者術(shù)后的焦慮抑郁情緒，降低其病恥感水平。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后的MOS-SSS-CM評(píng)分、心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)卷評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，SIS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示基于敘事醫(yī)學(xué)理論護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的社會(huì)支持及心理社會(huì)適應(yīng)性，減輕其病恥感。分析其原因在于，基于敘事醫(yī)學(xué)理論護(hù)理模式將護(hù)理分為關(guān)注、理解、回憶、反思4 個(gè)階段，采取敘事護(hù)理五大技巧（外化、結(jié)構(gòu)、改寫、外部見(jiàn)證人反饋、引用治療性文件）幫助患者從自身經(jīng)歷中尋找自豪事件，發(fā)揮積極感受以解除其消極自我認(rèn)定，重塑自我認(rèn)同感，增強(qiáng)患者的心理社會(huì)適應(yīng)性，幫助患者掌握走出困境的途徑，重構(gòu)其生命意義，進(jìn)而避免因疾病產(chǎn)生的羞恥感，改善疾病適應(yīng)結(jié)局［11-12］。

綜上所述，基于敘事醫(yī)學(xué)理論護(hù)理模式干預(yù)能夠有效提高乳腺癌患者的社會(huì)支持水平，減輕患者的病恥感，提高患者的心理社會(huì)適應(yīng)性，有助于改善患者的疾病適應(yīng)結(jié)局。