陳楠 陳曉虎

摘要：室性早搏（以下簡稱室早）是臨床常見的室性心律失常之一，病情易反復(fù)，病程多綿延，因此積極控制室早具有重要意義。中醫(yī)學根據(jù)其癥狀以及體征將歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇，陳教授概括其病機總體屬本虛標實，虛者注重陰血兩虛，從脾腎論治；實者注重情志問題（尤重氣機郁滯），從肝入手，雙心同調(diào)；臨床治療時主張在辨證論治的基礎(chǔ)上，將滋陰養(yǎng)血、寧心安神二者貫穿其治療始終，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：室性早搏；臨床經(jīng)驗；陳曉虎；雙心同調(diào)

偶發(fā)的室早通常不會引起任何癥狀，因此容易被忽視。頻繁的室早可能引起心慌、胸悶、乏力、心跳停搏感、氣促、出汗、頭暈等癥狀，重者甚至影響心功能，并發(fā)阿斯綜合征。此外，因其病情易反復(fù)，病程遷延，容易產(chǎn)生不良情緒，如焦慮、抑郁等，從而加重患者心理負擔，同時焦慮、抑郁加重或誘發(fā)室早的反復(fù)發(fā)作，影響患者的預(yù)后。中醫(yī)論治室早注重患者身體及精神整體狀態(tài)，運用中醫(yī)學整體觀辨證論治，從多靶點、多通道治療室性早搏，較之西藥和中成藥療效顯著。因此，開發(fā)有潛力的治療室性早搏的中醫(yī)藥具有重要意義。

陳曉虎是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，江蘇省名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師。從醫(yī)30余年，博采眾長，守正創(chuàng)新，在治療室早方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。認為室早病程中總有陰血不足、心神不寧表現(xiàn)，治療上當重視肝脾腎，在辨證論治的基礎(chǔ)上將滋陰養(yǎng)血、寧心安神法貫穿始終，隨癥加減，靈活施治。

1病機認識

中醫(yī)對室早已有認識，考慮到“驚悸”字面上易解釋為因驚致悸，無法涵蓋非驚而悸，“怔忡”現(xiàn)又多表示此病之重證，因此現(xiàn)代采用心悸為病名。其病機虛實錯雜，歷代醫(yī)家多有不同見解，張仲景認為驚擾、水飲致悸[1]，王清任《醫(yī)林改錯》有瘀血內(nèi)阻心脈致悸之說[2]。劉完素則主張“凡五志所傷皆熱也”診治心悸病癥。朱丹溪認為驚悸怔忡主要責之血虛和痰飲[3]，孫思邈有因虛致悸之說[4]，隋代巢元方《諸病源候論》指出風為百病之長，心悸多風邪、虛勞所致?！毒霸廊珪ふ珞@恐》有陰虛及勞損致悸[5]，治療以滋陰補血為主。

陳師總結(jié)其病機總屬本虛標實，本虛為臟腑之氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)而致心悸；標實多有氣滯、瘀血、痰飲之邪等阻滯心脈，實邪擾心而發(fā)心悸；臨床中根據(jù)患者本虛之偏倚，邪實之輕重辨證論治，強調(diào)病程中總有陰血不足、心神不寧之表現(xiàn)，蓋因心藏神，為君主之官，心主神明的功能依賴于心之陰血充足，若陰血不足，則致心主神明功能異常，心神失去濡養(yǎng)，出現(xiàn)悸動不安，表現(xiàn)為心煩、失眠等。

室早通常病程綿延，日久耗傷陰血，加之多與情志相關(guān)，氣郁等日久而化火傷陰，進而耗傷陰血，終致心悸不安。心陰不足，心血失充，則心失去濡養(yǎng)，且心陰虛不能制約，陽氣亢逆化火，從而擾亂心神，心神不寧，而致心悸。如《景岳全書·怔忡驚恐》中言：“怔忡之病，心胸筑振動，惶惶惕惕……此證唯陰虛勞損之人乃有也”[6]。另陳師強調(diào)心悸為病，總有心中悸動不安，心神不寧的表現(xiàn)，其多與情志相關(guān)，焦慮、抑郁、恐懼等情志問題既是室早的病因及誘因，也是室早的重要證候及最終結(jié)果。

2治法特點

2.1 滋心陰，養(yǎng)心血

臨床常用煅龍骨與煅牡蠣滋心陰，養(yǎng)心血，另有熟地黃、麥冬、百合、當歸、阿膠、白芍等藥。此外，滋心陰、養(yǎng)心血時，當注重脾與腎二臟，蓋因腎，先天之本，屬陰精之根，與心同屬少陰，腎中之元陰滋養(yǎng)五臟六腑之陰，若腎陰不足，則致心陰虛，又有精血同源，腎虛者血虛，《景岳全書· 怔忡驚恐》述：“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，……未有不因乎精”[7]。因此，滋心陰當重腎陰，臨床多用生熟地黃、菟絲子、山萸肉、全當歸、枸杞子等藥滋補腎陰，對于中老年女性，多以女貞子、墨旱蓮配伍以求補腎寧心。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾之運化功能受損，氣血津液生化乏源，心血必不足，脾氣旺則氣血充盛，心有所養(yǎng)，心神得安；脾氣衰退則氣血乏源，心失所養(yǎng)，心神始亂?！夺t(yī)學探驪·卷五》中所載“脾氣少為虛衰則悸……其氣復(fù)元，其悸自無”。故養(yǎng)心血當重脾氣，臨床中常用懷山藥、薏苡仁、茯苓、陳皮、白術(shù)等藥，以達健脾養(yǎng)心、益氣安神之功。

2.2 安其神、寧其心

《景岳全書·郁證》云：“……至若情志之郁，則總由乎心，此為郁而病也”。陳師認為，心悸為病，總有心中悸動不安，心神不寧的表現(xiàn)，其多與情志密切相關(guān)（尤重氣機郁滯），臨床中當重視情志與臟腑之間的聯(lián)系，主張諸情志變化之因，當首責之肝，正如《四圣心源》有“凡病之起，無不因木氣抑郁不生是以病也”。肝藏血，主疏泄，《薛氏醫(yī)案》有言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，凡心臟得病必先調(diào)肝”[8]。肝氣暢則氣機升降調(diào)順，表現(xiàn)為心曠神怡，同時血脈運行流利，心血充盛，滋養(yǎng)心神。

若肝郁氣滯則疏泄無度，氣機郁滯，心情抑郁難舒，同時血行瘀滯不利，血脈不充，故心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。臨床多以柴胡疏肝散、解郁合歡湯為基礎(chǔ)方酌情加減，另少佐活血藥物。同時，若氣郁日久，化火傷陰而致心神不寧，悸動不安。此類患者常表現(xiàn)為精神抑郁、脅肋脹痛、善太息、焦慮、煩躁不安等，臨床酌用清肝瀉火、養(yǎng)陰柔肝之品，如川楝子、赤芍、白芍等藥。若情志不舒日久，氣機逆亂，津液聚而成痰。則有《不居集》曰：“停積痰涎，使人有惕不寧之狀，其則心跳欲厥”?；颊叨嗉痹暌着?、心煩失眠、口干口苦等，治宜清火化痰，以黃連溫膽湯加減應(yīng)用。氣滯等實邪皆與情志相關(guān)，從無形之郁而致有形之邪，用藥時當從肝入手，調(diào)暢氣機為先，肝氣條達，則心之氣血調(diào)暢。

此外，以藥調(diào)其情志，屬治標未治本，雖可暫安其神，仍有復(fù)亂之嫌。因此探究患者心病之因尤為重要，此為雙心同調(diào)之根本，從根本上祛除或緩解不良情緒之源。中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)認識到心系疾病與精神心理之間的聯(lián)系，認為“心主神明”；“心者，君主之官，神明出焉”；“心傷則神去，神去則死矣”；“心藏脈，脈舍神”；“人憂愁思慮則傷心”；“血者，神氣也”；“血脈和利，精神乃居”[9]。醫(yī)師在臨床診療中多詳細詢問病史及日常飲食睡眠、情緒狀態(tài)，鼓勵患者表達難言之隱，積極給予其心理疏導，告知積極治療預(yù)后大多良好，解答患者疑慮。如此，源既除，則心神得安，心悸自止。

3驗案舉隅

案例：患者，女，35歲，以“心慌間作兩年余”為主訴，于2023年5月26日初診?；颊咦栽V：2年前無明顯誘因下出現(xiàn)心慌間作，伴頭暈不適，乏力，動則尤甚，汗多氣短，納可，夜寐欠安，易醒，無明顯口干口苦，易便秘，小便調(diào)。舌尖紅，苔薄黃，雙下肢稍水腫，勞累后明顯，胸悶氣喘偶作，納食尚可，寐欠安，二便正常。2021年10月21日查動態(tài)心電圖示：室性早搏有7582次。查超聲心動圖未見明顯異常。治療上予琥珀酸美托洛爾47.5 mg口服，未見明顯好轉(zhuǎn)，后因備孕自行停用，生產(chǎn)后自覺心情抑郁，煩躁難安，心慌癥狀加重?？滔拢盒幕砰g作，伴有頭暈不適，乏力口干，平素焦慮煩躁甚，納食尚可，夜寐欠安，多夢易醒，大便干，小便偏黃。查體：血壓128/76 mmHg，心率62 次/min，心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：心悸病（痰火擾心證）。西醫(yī)診斷：室性早搏。治宜清火化痰，寧心安神。處方：黃芪15 g，當歸10 g，五味子6 g，麥冬10 g，茯苓15 g，紫草20 g，甘松10 g，豬苓15 g ，防風6 g，丹參20 g，生地黃10 g，黃連5 g，肉桂2 g，陳皮6 g，炒白芍10 g，桂枝4 g，甘草3 g ，浮小麥15 g，黃芩12 g，益母草15 g。14劑，每日1劑，水分煎服。同時安撫患者焦慮、恐懼等不良情緒，通俗語言向患者耐心解釋病情相關(guān)病因病機，詳細回答患者疑問，告知室早經(jīng)積極治療一般預(yù)后良好，囑咐其放松心情，可用心理暗示方法減輕焦慮。

2023年6月13日二診，患者自訴：心慌發(fā)作較前減少，多于情緒激動時誘發(fā)，頭暈好轉(zhuǎn)，焦慮煩躁較前緩解，仍有乏力、自汗盜汗等不適，納可，夜寐欠安，多夢易醒，二便調(diào)。治法以益氣滋陰養(yǎng)血、寧心安神為主，去丹參、豬苓、茯苓、桂枝、甘草、炒白芍、浮小麥、黃芩、益母草，加熟地黃、山萸肉10 g茯神、女貞子、墨旱蓮以補肝腎，加強滋陰養(yǎng)血之功，茯神、酸棗仁改善睡眠，繼服14劑，再次加予心理疏導并多次電話隨訪。

2023年6月27日三診，患者自訴：心慌程度較前明顯減輕，頭暈乏力等不適較前改善，納寐可，二便正常。囑咐原方繼服14劑。

后定期至門診復(fù)診，2023年9月29日復(fù)查動態(tài)心電圖提示：室性早搏1728個?；颊咦栽V：心慌明顯好轉(zhuǎn)，頭暈乏力好轉(zhuǎn)，心情較前暢達。繼予原方口服。

按：患者是青年女性，無明顯誘因出現(xiàn)心悸時作，長期不愈，心生恐懼，煩躁不安，行心臟超聲檢查未見明顯器質(zhì)性心臟病，服西藥治療后效果欠佳。后又值生育，情感變化較大，情緒易激，煩躁難安，心情抑郁，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和舌苔脈象，認為患者的病機以陰血不足為本，痰火擾心為標，治以清火化痰，寧心安神為主，輔以滋陰養(yǎng)血。方中黃芪與當歸合用補血養(yǎng)血，麥冬養(yǎng)陰生津，茯苓健脾和中，五味子補腎安神，陳皮理氣；生地黃、浮小麥、黃芩與黃連配伍使用，以清心火、養(yǎng)陰除煩，緩解患者焦慮、煩躁等情緒問題；黃連、肉桂交通心腎，白芍斂汗，患者哺乳期，加益母草調(diào)經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學證實，甘松、紫草具有抗心律失常作用，加用此二味藥以增強全方寧心定悸之效。二診時患者痰火擾心癥狀已明顯緩解，而以心陰血不足為主，故去清火化痰之品，加熟地黃，女貞子，墨旱蓮等補肝腎、滋陰養(yǎng)血，旨在安神定悸、改善睡眠、緩解焦慮[10]。

4 結(jié)束語

陳教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，在臨床治療室早的過程中辨證論治、病癥結(jié)合，注重脾腎二臟以滋心陰、養(yǎng)心血，注重中藥調(diào)理與心理疏導相結(jié)合以寧其心、安其神，將此二者貫穿室早治療始終，以期達到減輕癥狀、減少室早復(fù)發(fā)。謹守病機，靈活施治，臨床應(yīng)用療效確切。

參考文獻

[1]張機.上海中醫(yī)學院傷寒溫病教研組（校注）.傷寒論［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1983：23，35.

[2]王清任.醫(yī)林改錯［M］.上海：上海衛(wèi)生出版社，1956：27.

[3]朱震亨.丹溪心法［M］.北京：中國書店，1986：259.

[4]孫思邈.千金方［M］.劉更生（點校）.北京：華夏出版社，1993：189.

[5]張介賓.景岳全書［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1959：55.

[6]張伯禮，吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：89-91.

[7]張仲景.金匱要略［M］.北京：中國古籍出版社，1997：141.

[8]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：49.

[9]薛己.薛氏醫(yī)案選[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：78.

[10]陳無擇.三因極-病證方論[M].侯如艷（校注）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：321.