成建榮 方興中 馬曉權 劉立剛 馬海濤

摘 要：目的：研究腹腔鏡手術治療結直腸癌效果。方法：選取蘭州市第一人民醫(yī)院2022年5月至2023年4月收治的50例患者，按照隨機分配原則分為對照組和實驗組，每組25例患者，對照組采取常規(guī)開腹手術，實驗組采用腹腔鏡手術治療，對比兩組患者的手術情況、術后恢復情況、疼痛與生活質量評分。結果：實驗組的術中出血量和手術時間較對照組明顯更低，實驗組的術后肛門排氣時間、恢復正常飲食時間及術后住院時間均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。結論：腹腔鏡手術治療結直腸癌具有明顯的優(yōu)勢，有助于減少手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥，顯著提高手術效果及患者的生活質量，具有臨床推廣價值。

關鍵詞：結直腸癌，腹腔鏡，規(guī)范化

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.04.060

結直腸癌的總體發(fā)病率呈現逐年上升的態(tài)勢，已經嚴重威脅到人類的生命健康。在結直腸癌根治術研究過程中，腹腔鏡直腸切除術、腹腔鏡下經括約肌間切除術（ISR）、全直腸系膜切除術（TME）、經肛全直腸系膜切除術（TaTME）以及完整結腸系膜切除術（CME）等許多新的術式陸續(xù)引入臨床，腹腔鏡技術的飛速發(fā)展對患者的生存預后產生了不很大的影響[1]。本文對腹腔鏡手術治療結直腸癌研究的目的在于提升患者的生存質量，培養(yǎng)專業(yè)的腹腔鏡外科人才，為我國結直腸癌腹腔鏡手術規(guī)范、有序、標準地開展提供依據。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取蘭州市第一人民醫(yī)院2022年5月至2023年4月收治的50例患者，按照隨機分配原則分為對照組和實驗組，每組25例患者。兩組患者符合《大腸癌診療規(guī)范》中結直腸癌相關診斷標準[2]，且簽署知情同意協(xié)議書。對照組男18例，女7例，年齡32～69歲，平均（61.48±4.27）歲。實驗組男17例，女8例，年齡34～72歲，平均（61.26±5.43）歲。兩組患者的一般資料無顯著不同，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)開腹手術，手術過程按照標準的直腸癌全直腸系膜切除術（TME）進行操作。在直視下，外科醫(yī)生通過骶間隙進行銳性分離，采用電刀完整切除直腸全部的系膜或系膜邊緣，確保腫瘤下緣至少切除了5 cm的組織，并進行了常規(guī)淋巴結清掃。

實驗組采用腹腔鏡手術。

1.2.1 術前評估

結直腸癌篩查方案主要包括危險度評估和糞便潛血，如果篩查結果顯示陽性，可選擇做結腸鏡進行下一步檢查。術前對結直腸癌進行評估，如病變部位不明確者配合腸道檢查，聯合橫結腸切除者選用等滲緩沖液。術前機械性腸道準備時聯合使用抗菌藥物，以降低術后的感染風險。

1.2.2 術中探查

結直腸癌的術中探查：（1）由遠及近全面評估病灶的大小、良惡性、浸潤深度、遠處轉移及預后情況，成立多學科綜合質量協(xié)作組（MDT）。（2）根據情況盡量采取銳性分離，足范圍切除腸管，及時對周圍淋巴結展開清掃，常規(guī)清掃兩站以上。（3）失去手術機會時注意評估原發(fā)灶切除是否仍有必要。術中保證患者處于足夠的麻醉深度，保證一定程度的氣腹壓力以及完全松弛的腹部肌肉。如果出現術中操作空間變小可能提示腹壁肌肉未完全松弛，可適當追加肌松藥物。腹腔鏡術中常規(guī)體位以人字位、大字位為主。根據不同術式及不同手術的步驟進行相應高度的調整。術者可抬高頭部，降低氣腹的壓力，充分顯露手術術野。

1.2.3 其他相關治療

醫(yī)生應當在為患者治療時盡可能減少患者的痛苦，促進患者機體保持功能狀態(tài)，使其有尊嚴、有質量地生活，在疾病的診療過程中給予相應的支持治療。（1）營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，補齊患者生理需要量和累計損失量。（2）疼痛管理：準確進行疼痛評估，適當進行疼痛干預，積極預防止疼藥物引起的不良反應。（3）心理治療：引導患者建立正確的疾病認知，積極與患者家人溝通，使其了解臨床診療的過程，不對疾病抱有不切實際的期待或極度的恐懼，在心理層面對患者進行疏導。對于晚期病人，常規(guī)治療手段不再是性價比最高的選擇，臨床推薦選擇姑息療法，包括介入治療、放射性療法、化學藥物治療或中醫(yī)中藥治療。

1.2.4 腹腔鏡術的適應證和禁忌證

（1）手術適應證?？筛涡郧谐蘑瘛笃诮Y直腸癌。（2）手術禁忌證。1）腫瘤直徑＞10 cm時，特別是盆腔腫瘤的患者，術中的操作空間較小且各組織器官結構與毗鄰關系難以辨認，極易造成醫(yī)源性損傷。2）腫瘤侵犯鄰近的淋巴組織、結締組織、轉移至遠處器官。3）腸梗阻導致腸管明顯擴張或腹腔嚴重粘連。4）嚴重的腹膜炎或妊娠患者。5）重度肥胖患者。6）有嚴重的凝血障礙或不能耐受手術者。

1.2.5 結直腸癌早期切除原則

（1）結腸癌的早期切除范圍。結腸癌的T1N0M0期：行內鏡局部切除或腸段切除。術中由遠及近全面評估病灶的大小、良惡性、浸潤深度、遠處轉移及預后情況，采取多學科協(xié)作。若術后病理明確T1期，則不推薦再次進行手術切除。若組織學特征顯示預后不良、細胞分化程度差、切緣不光整、浸潤過深，則要加以區(qū)域淋巴結清掃。結腸癌的T2- 4N0 -2M0期：首選相應結腸腸段的切除及區(qū)域內淋巴結清掃。如果術者認為淋巴結清掃范圍以外存在可疑或異常情況，首先推薦完整切除病灶后送單獨病理學檢查。指南建議清掃范圍是系膜根部的淋巴結群、中間淋巴結和腸旁淋巴結群，并且術中對腸系膜根部的淋巴結標記以便行病理學檢查，若無法切除則進行姑息療法。（2）直腸癌的早期切除范圍。直腸癌的腹腔探查原則、T1N0M0期和結腸癌相同。經肛全直腸系膜切除術需滿足以下條件：1）腫瘤大?。? m，活動性良好且不固定；2）腫瘤距肛緣＜8 cm；3）腫瘤侵犯腸周＜30%；4）治療前影像學檢查無淋巴結轉移的征象，無血管淋巴管浸潤或神經浸潤；5）高-中分化腫瘤；6）僅適用于T1期腫瘤；7）有條件行全層切除術。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術情況（術中出血量和手術時間）及術后恢復情況（術后肛門排氣時間、恢復正常飲食時間以及術后住院時間）。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用t 檢驗，用（x±s）表示，P＜0.05表示數據差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況對比

實驗組的術中出血量和手術時間較對照組明顯較低，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，詳細數據如表1所示。

2.2 兩組患者術后恢復情況對比

實驗組的術后肛門排氣時間、恢復正常飲食時間以及術后住院時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，詳細數據如表2所示。

3 討 論

3.1 結直腸癌診療規(guī)范及專家共識

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，早期臨床表現不顯著，該病確診時往往已在疾病的中后期，以排便習慣改變，如大便變細、變稀，或形成血便、黏液便，以及腹部腫塊或腸梗阻為主要臨床表現。據統(tǒng)計，結腸癌中2/3發(fā)生于左半結腸，1/3發(fā)生于右半結腸，直腸癌則好發(fā)于直乙交界、肛管齒狀線之間。當前的結直腸癌的治療還是以手術治療為主，開展腹腔鏡技術的好處不僅治療創(chuàng)傷減小，患者炎癥水平明顯低于開放手術，其安全性、有效性及可靠性均受到普遍認可[3]。T2-4N0-2M0期推薦選擇根治性手術切除腫瘤。推薦行經腹會陰聯合切除術、慎重選擇保肛手術，中、上段直腸癌治療可選擇低位前切除術。中、下段直腸癌切除時盡可能多對直腸系膜進行銳性游離，確保環(huán)周切緣檢查陰性，結腸壁的遠端切緣需要距離腫瘤大約1～2 cm，直腸壁的遠端切緣則至少距離腫瘤邊緣5 cm或是選擇TME，術中冰凍切片送病檢確定切緣周邊是否含有腫瘤細胞。根治性結直腸癌切除術應當盡可能選擇保留患者的排尿功能、排便功能以及性能力。

3.2 手術并發(fā)癥的預防及評估

有研究表明，在年齡≥63歲、患者術前存在基礎疾病、術后出現感染并發(fā)癥、D-二聚體升高這些易導致下肢深靜脈血栓形成（LDVT）的因素中，D－二聚體升高是主要危險因素。體外手術直接觸碰的優(yōu)勢，能夠對組織結構進行準確游離，暴露手術視野，顯露重要的組織結構。而單孔腹腔鏡術則更微創(chuàng)，術后的恢復速度更快，但因其單孔的選擇，也在一定程度上限制手術發(fā)揮。完全腹腔鏡手術的所有操作均在腹腔鏡下完成，不需要額外的輔助切口。經自然腔道選擇手術（NOSES）入路創(chuàng)傷極小，在臨床上，肛門入路的應用則更為廣泛[4]。腹腔鏡直腸癌保肛手術方式有：腹腔鏡直腸低位前切除術、腹腔鏡下低位、超低位直腸癌經括約肌間切除術、經肛全直腸系膜切除術、全腹腔鏡消化道重建。低位直腸癌位于肛門外括約肌和提肛肌的上方大約5 cm，根據保留遠端切緣1～2 cm的原則，術后可保留患者大約3～4 cm的直腸以及完整的肛門括約肌，獲得較好的手術效果，醫(yī)患雙方都能滿意。然而低位、超低位直腸癌手術中單純的腹腔鏡低位直腸前切除術仍存在局限性，這是因為在盆腔有限的空間里，操作縫合器的難度大為增加，因而實際操作時想要達到保肛效果卻十分不易。一項多中心研究表明低位吻合術或是TaTME術后與非經肛腹腔鏡TME術吻合口瘺的發(fā)生率增加，但該手術的優(yōu)勢在于術者面對手術中特殊的解剖條件時，如困難骨盆，TaTME術展現出了相當優(yōu)勢。在常規(guī)腹腔鏡標本游離和淋巴清掃后之后進行全腹腔鏡消化道的重建，自肛門、陰道等自然孔道內取出標本，在吻合器械的幫助下完成消化道重建。

綜上所述，實驗組的術中出血量顯著低于對照組，手術時間也明顯縮短，說明腹腔鏡結直腸癌根治術規(guī)范化治療不僅可以顯著減少手術過程中的血液損失，還有助于縮短手術時間，降低患者術中的不適感。術后恢復情況方面，實驗組的患者表現出更快的肛門排氣時間、恢復正常飲食時間以及術后住院時間，表明腹腔鏡根治術對患者的康復過程有積極影響，使患者能夠更早地回到正常的生活和飲食狀態(tài)，減少住院時間。腹腔鏡手術治療結直腸癌，患者的疼痛管理和生活質量改善方面具有明顯的優(yōu)勢，其臨床應用潛力巨大，值得推廣使用。

參考文獻

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[2]劉蔭華，姚宏偉.第7版日本《大腸癌診療規(guī)范》解讀與結直腸癌手術實踐[J].中國實用外科雜志，2012，32（9）：709-713.

[3]李洋.規(guī)范化護理配合在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用效果探討[J].中國現代藥物應用，2019，13（15）：189-190.

[4]羅麗鳳，吳志敏，徐坤儀，等.規(guī)范化術前訪視對腹腔鏡結直腸癌根治術患者的影響[ J ] . 護理實踐與研究，2020，17（14）：104-106.

作者簡介

成建榮，本科，主治醫(yī)師，研究方向為胃腸腫瘤治療。

（責任編輯：劉憲銀）