賈曉艷 劉離香 王東偉 馬西文 劉永銘

摘要：目的 分析H₂FPEF 和HFA-PEFF評(píng)分對(duì)我國(guó)單純射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）和HFpEF合并心房顫動(dòng)（AF）的診斷價(jià)值，并探討其相關(guān)因素。方法 本研究為橫斷面研究，連續(xù)納入2009至2020年蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年心血管內(nèi)科收治的HFpEF患者835例，根據(jù)是否合并AF分為HFpEF合并AF組（n=267）和單純HFpEF組（n=568）；采用HFA-PEFF和H₂FPEF評(píng)分進(jìn)行回顧性診斷，并評(píng)估兩種評(píng)分系統(tǒng)診斷的一致性。選取同期136名年齡、性別分別與觀察組頻數(shù)匹配的健康人作為健康對(duì)照組，分別對(duì)HFpEF合并AF 和單純HFpEF進(jìn)行受試者工作特征曲線分析，評(píng)估H₂FPEF 和HFA-PEFF兩種評(píng)分識(shí)別 HFpEF合并AF 和單純HFpEF 的能力。結(jié)果 HFpEF合并AF組和單純HFpEF組HFA-PEFF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.070），但HFpEF合并AF組平均H₂FPEF評(píng)分和評(píng)分≥6分的比例均明顯高于單純HFpEF組（P均<0.001）。受試者工作特征曲線分析顯示，HFA-PEFF和H₂FPEF評(píng)分診斷全部HFpEF患者的效能均較高，受試者工作特征曲線下面積（AUC）分別為0.892和0.922，最佳臨界值均為4。HFA-PEFF評(píng)分診斷單純HFpEF和HFpEF合并AF 的效能接近，AUC分別為0.899和0.911。H₂FPEF 評(píng)分診斷HFpEF合并AF的效能較高，AUC約為1.000，而診斷單純HFpEF的價(jià)值相對(duì)較低，AUC為0.885。結(jié)論 HFA-PEFF評(píng)分在單純HFpEF和HFpEF合并AF中均具有較高的適應(yīng)性，但H₂FPEF評(píng)分可能低估了我國(guó)患者的單純HFpEF，H₂FPEF評(píng)分在我國(guó)單純HFpEF患者中的適用性有待進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；心房顫動(dòng)；H₂FPEF評(píng)分；HFA-PEFF評(píng)分

中圖分類(lèi)號(hào)： R541.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)：1000-503X（2024）02-0154-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15826

Applicability of H₂FPEF and HFA-PEFF Scores in Chinese Patients Suffering From Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Complicated With Atrial Fibrillation

JIA Xiaoyan¹，LIU Lixiang²，WANG Dongwei³，MA Xiwen⁴，LIU Yongming²

¹Department of Medical Record Management，Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450007，China

²Department of Geriatric Cardiology，Gansu Provincial Clinical Research Center for Geriatric Medicine，The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

³Department of Cardiac Rehabilitation，⁴Department of Geriatric，Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450007，China

Corresponding author：LIU Yongming Tel：0931-8356969，E-mail：cardtonm@263.net

ABSTRACT：Objective To analyze the diagnostic values of H₂FPEF and HFA-PEFF scores for heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF） and HFpEF complicated with atrial fibrillation （HFpEF-AF） in Chinese patients and explore the related factors.Methods A cross-sectional study was conducted.A total of 835 consecutive HFpEF patients treated in the Department of Geriatric Cardiology，the First Hospital of Lanzhou University from 2009 to 2020 were selected and assigned to a HFpEF-AF group （n=267） and a HFpEF group （n=568） according to the presence of AF or not.HFA-PEFF and H₂FPEF scores were used for retrospective diagnosis and the diagnostic consistency of the two scores was assessed.One hundred and thirty-six healthy volunteers with age and sex matching the patients during the same period were selected as healthy controls.The receiver operating characteristic （ROC） curves were established for H₂FPEF and HFA-PEFF scores in diagnosing HFpEF-AF and HFpEF，on the basis of which the diagnostic performance of the two scores was evaluated.Results There was no difference in the HFA-PEFF score between the two groups （P=0.070）.However，the HFpEF-AF group had higher mean H₂FPEF score and higher proportion of patients with the score no less than 6 than the HFpEF group （P<0.001）.According to the ROC curves，HFA-PEFF and H₂FPEF scores demonstrated high performance in diagnosing all HFpEF patients，with the area under the curve （AUC） of 0.892 and 0.922 and the optimal cut-offs of 4 and 4，respectively.The HFA-PEFF score showed similar performance in diagnosing HFpEF and HFpEF-AF，with the AUC of 0.899 and 0.911，respectively.The H₂FPEF score had higher performance in diagnosing HFpEF-AF （AUC of approximately 1.000） and low performance in diagnosing HFpEF （AUC of 0.885）.Conclusions The HFA-PEFF score is applicable in the diagnosis of both HFpEF and HFpEF-AF.The H₂FPEF score may underestimate HFpEF in Chinese patients，and its applicability in the Chinese patients with HFpEF alone remains to be investigated.

Key words：heart failure with preserved ejection fraction；atrial fibrillation；H₂FPEF score；HFA-PEFF score

Acta Acad Med Sin，2024，46（2）：154-160

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）和心力衰竭（heart failure，HF）是最常見(jiàn)的兩種心血管疾病，隨著全球人口老齡化，流行病研究顯示AF和HF的患病率不斷增加^［1-3］。射血分?jǐn)?shù)保留的HF（HF with preserved ejection fraction，HFpEF）是一種異質(zhì)性臨床綜合征，占目前HF的50%以上^［4］。有研究顯示至少1/3的 HFpEF 患者伴發(fā)AF^［5］。AF和HF具有許多共同的臨床特征，包括危險(xiǎn)因素、合并癥和癥狀。目前已證實(shí)對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的HF有效的治療方法并未對(duì) HFpEF 的死亡率產(chǎn)生積極影響，而合并 AF 的HFpEF的患者臨床結(jié)果進(jìn)一步惡化，為應(yīng)對(duì)這種情況，迫切需要精準(zhǔn)干預(yù)和精細(xì)化治療^［6］。對(duì)于AF驅(qū)動(dòng)的HFpEF，心房壓力泵的喪失、房室環(huán)重塑、進(jìn)行性二尖瓣和三尖瓣反流是關(guān)鍵的病理生理機(jī)制^［7-8］。此外，心律失常和心動(dòng)過(guò)速引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活可能也發(fā)揮作用。心動(dòng)過(guò)速相關(guān)的慢性左心室纖維化也認(rèn)為是AF導(dǎo)致心功能障礙的途徑之一。理論上，合并 AF 的 HFpEF 來(lái)自 HFpEF 或 AF，但有時(shí)在臨床實(shí)踐中很難確定哪個(gè)先出現(xiàn)。在多種危險(xiǎn)因素、合并癥、AF 持續(xù)時(shí)間以及相關(guān)功能和結(jié)構(gòu)變化的背景下，伴有 AF 的 HFpEF 是一個(gè)不平衡的實(shí)體。目前，HFpEF診斷在臨床實(shí)踐中仍存在困難，尤其是在合并AF時(shí)。近年針對(duì)HFpEF出現(xiàn)了兩種評(píng)分或算法，即HFA-PEFF^［9］和 H₂FPEF^［10］評(píng)分。但HFA-PEFF和 H₂FPEF評(píng)分系統(tǒng)主要基于歐美人群HFpEF的研究結(jié)果，其是否同樣適用于我國(guó)單純HFpEF以及HFpEF合并AF的患者，尚無(wú)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究納入大量伴或不伴 AF 的 HFpEF 患者，用 HFA-PEFF 和 H₂FPEF 評(píng)分系統(tǒng)驗(yàn)證診斷，并詳細(xì)評(píng)價(jià)兩種評(píng)分在我國(guó)單純HFpEF及HFpEF合并AF患者診斷中的適用性，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究為橫斷面研究。連續(xù)納入蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年心血管內(nèi)科2009至2020年診斷的HFpEF患者1011例。納入標(biāo)準(zhǔn)：歐洲心臟病學(xué)會(huì) 2021急慢性HF診斷與治療指南提出的HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往或當(dāng)前左室射血分?jǐn)?shù)降低（<50%）68例，瓣膜性心臟病32例，急性HF 16例，起搏器植入術(shù)后21例，先天性心臟病5例，心包疾病4例，嚴(yán)重腎功能不全、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、中重度貧血和晚期腫瘤患者30例，共排除176例，最終納入HFpEF患者835例，并根據(jù)是否患有 AF 分為 HFpEF合并AF組（n=267）和 單純HFpEF組（n=568）。選取同期136名年齡、性別匹配，無(wú)AF、高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性肺部疾病病史的健康人作為健康對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)及資料收集

HFpEF的診斷基于歐洲心臟病學(xué)會(huì) 2021急慢性HF診斷與治療指南^［11］。即必須同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：（1）具有HF的癥狀或體征（Framingham標(biāo)準(zhǔn)）；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%，且心室腔不擴(kuò)大；（3）存在左心室舒張功能障礙或左心室充盈壓增高的證據(jù)：多普勒超聲二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥）與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谧畲笏俣龋╡）比值（E/e）>15（如E/e位于8～15，還需要附加舒張功能減退的其他證據(jù)），左心房容積指數(shù)>34 mL/m²，左心室向心性肥厚或重塑（左心室質(zhì)量指數(shù)男性>115 g/m²、女性>95 g/m²，相對(duì)室壁厚度≥0.42），N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）升高（>125 pg/mL，竇性心律；>365 pg/mL，AF）；肺動(dòng)脈收縮壓>35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或三尖瓣反流速度>2.8 m/s。

獲取所有患者的病史、全身體格檢查、生化和體液檢查、胸片和頸股脈搏波傳導(dǎo)速度。必要時(shí)選擇肺功能檢查、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)及胸部CT、心臟MRI、冠脈造影等多種影像學(xué)檢查方式進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)治療的反應(yīng)（癥狀緩解和體液超負(fù)荷減少）作為確診的參考。由兩位心臟病專(zhuān)家做出診斷決定。

1.2.2 AF診斷標(biāo)準(zhǔn)

AF的診斷基于2019年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/心律失常協(xié)會(huì)AF指南^［12］?；€AF病例通過(guò)登記醫(yī)師確認(rèn)的心電圖上的陽(yáng)性AF病史識(shí)別，通過(guò)隨訪心電圖、事件問(wèn)卷和查閱相關(guān)病歷確定；AF的心電圖特征為單導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥30 s）或12導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥10 s）顯示 P 波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波（f波）、RR間期絕對(duì)不規(guī)則。

1.2.3 HFA-PEFF和H₂FPEF評(píng)分方法

采用HFA-PEFF^［9］和H₂FPEF^［10］評(píng)分對(duì)HFpEF的診斷一致性進(jìn)行回顧性研究。HFA-PEFF評(píng)分是歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的診斷HFpEF的專(zhuān)家共識(shí)中提出的4步評(píng)分流程，評(píng)分系統(tǒng)使用心臟超聲指標(biāo)和利鈉肽［腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和 NT-proBNP］水平，變量分為功能、形態(tài)和生物標(biāo)志物 3個(gè)領(lǐng)域的主要和次要標(biāo)準(zhǔn)。（1）初始評(píng)估：有HF相關(guān)癥狀或體征，實(shí)驗(yàn)室檢查可能出現(xiàn)異常；另外，需要進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)定。（2）基于超聲心動(dòng)圖及利鈉肽。（3）功能測(cè)試：包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和靜息/運(yùn)動(dòng)時(shí)的侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如右心導(dǎo)管檢查）。（4）病因診斷：確定HFpEF病因至關(guān)重要，特殊的影像學(xué)/活檢/基因檢測(cè)以確定原因。HFA-PEFF評(píng)分：≥5分，明確為HFpEF；2～4分，不確定，有待進(jìn)一步評(píng)估；≤1分，不太可能為HFpEF。Reddy 等^［13］提出了 H₂FPEF 評(píng)分，主要幫助臨床醫(yī)生在沒(méi)有明顯液體超負(fù)荷的癥狀患者中區(qū)分是 HFpEF 還是非心源性的呼吸困難，H₂FPEF評(píng)分包括6個(gè)變量：（1）是否存在高血壓（服用≥2種降壓藥物）；（2）肥胖/高體重指數(shù)：體重指數(shù)（body mass index，BMI）：≥30 kg/m²；（3）AF；（4）肺動(dòng)脈高壓（多普勒超聲心動(dòng)圖上估計(jì)的肺動(dòng)脈收縮壓>35 mmHg）；（5）年齡>60歲的老年人；（6）充盈壓升高（E/e>9）；BMI≥30 kg/m²為2分，心電圖證實(shí)有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫3分，其他每個(gè)變量賦值1分，評(píng)分≥6分高度提示HFpEF。由于不同性別、年齡和種族/民族的差異很大，根據(jù)2021中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)，中國(guó)人BMI≥28.0 kg/m²屬于肥胖^［14］，因此，修正后的H₂FPEF評(píng)分系統(tǒng)為BMI≥28 kg/m²，而非上述BMI≥30 kg/m²賦值2分，其他變量與國(guó)外報(bào)告相同。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：LDYYLL2019-34），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0和Medcalc 18.2.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P₂₅，P₇₅）表示。兩組比較，正態(tài)分布且方差齊的資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，正態(tài)分布但方差不齊和非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；應(yīng)用方差分析進(jìn)行多組間均數(shù)比較，兩兩比較采用最小顯著差異Bonferroni 檢驗(yàn)（方差齊時(shí)）或Dunnett T3檢驗(yàn)（方差不齊時(shí)），非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。分類(lèi)變量以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用Medcalc 18.2.1軟件進(jìn)行受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，執(zhí)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用GraphPad prism 8繪制柱狀圖，Adobe Illustrator（AI）CCS8.0軟件制作組圖。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線特征

HFpEF合并AF組體表面積（P<0.001）、舒張壓（P=0.003）均顯著大于單純HFpEF組，2型糖尿病患病率（P<0.001）、收縮壓（P<0.001）均顯著低于單純HFpEF組，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)者比例（P=0.049）和外周水腫的發(fā)生率（P=0.012）均顯著大于單純HFpEF組，HFpEF合并AF組NT-proBNP水平（P<0.001）較單純HFpEF組顯著升高，糖化血紅蛋白（P<0.001）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（P=0.011）、總膽固醇（P<0.001）、甘油三酯（P<0.001）、低密度脂蛋白膽固醇（P<0.001）水平均顯著低于單純HFpEF組。HFpEF合并AF組和單純HFpEF組性別比例、年齡、BMI、白蛋白水平、頸動(dòng)脈-橈動(dòng)脈脈搏波速度等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），但HFpEF合并AF組和單純HFpEF組的BMI（P<0.001）、腰臀比（P<0.001）、收縮壓（P<0.001）、舒張壓（P<0.001）、平均心率（P<0.001）、糖化血紅蛋白（P<0.001）、尿素氮（P<0.001）、血肌酐（P<0.001）和頸股脈搏波傳導(dǎo)速度（P<0.001）均顯著高于健康對(duì)照組；而總膽固醇（P<0.001）、甘油三酯（P<0.001）、低密度脂蛋白膽固醇（P<0.001）及高密度脂蛋白膽固醇（P<0.001）水平均顯著低于健康對(duì)照組（表1）。

2.2 HFA-PEFF和H₂FPEF評(píng)分診斷單純HFpEF和HFpEF合并AF的一致性

HFA-PEFF評(píng)分≥5分的單純HFpEF和HFpEF合并AF分別占81.9%和81.3%，顯示該評(píng)分對(duì)診斷HFpEF合并和不合并AF的有效性。在HFpEF合并AF中，H₂FPEF評(píng)分≥6分的占89.9%，與同組患者的HFA-PAFF評(píng)分一致，但在單純HFpEF中，評(píng)分值≥6分的比例僅為6.7%，顯然該評(píng)分低估了單純HFpEF。且HFpEF合并AF組H₂FPEF評(píng)分（P<0.001）、H₂FPEF評(píng)分≥6分比例（P<0.001）及評(píng)分2～5分比例（P<0.001）均顯著高于單純HFpEF組；兩組HFA-PEFF評(píng)分、HFA-PEFF評(píng)分≥5分比例及評(píng)分2～4分比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），但均顯著高于健康對(duì)照組（P均<0.001）。此外，依據(jù)BMI修正后的H₂FPEF評(píng)分雖然稍增高，但單純HFpEF組H₂FPEF評(píng)分均值（P<0.001）和評(píng)分≥6分比例（P<0.001）仍顯著低于HFpEF合并AF組（表2）。

2.3 HFA-PEFF和H₂FPEF評(píng)分診斷單純HFpEF和HFpEF合并AF的ROC曲線分析

以健康對(duì)照組為陰性對(duì)照，分別對(duì)所有HFpEF、單純HFpEF及HFpEF合并AF患者進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示HFA-PAFF和H₂FPEF評(píng)分診斷全部HFpEF患者的效能均較高，ROC曲線下面積分別為0.892和0.922，最佳臨界值均為4。對(duì)于HFA-PAFF評(píng)分，其診斷單純HFpEF和HFpEF合并AF的效能接近，ROC曲線下面積分別為0.899和0.911。而H₂FPEF評(píng)分診斷HFpEF合并AF的效能最高，ROC曲線下面積約為1.000，靈敏度和特異度分別為99.18%和100.00%，其診斷單純HFpEF的價(jià)值相對(duì)較低，ROC曲線下面積為0.885（表3、圖1）。

3 討論

本研究納入的HFpEF患者診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2021急慢性HF診斷與治療指南^［11］，并通過(guò)相關(guān)臨床發(fā)現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別和確診。本研究回顧性評(píng)估了兩種用于診斷HFpEF的評(píng)分的表達(dá)情況，結(jié)果顯示整體上HFA-PEFF與H₂FPEF評(píng)分在HFpEF合并AF診斷中具有很好的一致性。但對(duì)于本組研究對(duì)象，尤其是診斷單純HFpEF和HFpEF合并AF時(shí)，存在差異。

為進(jìn)一步診斷HFpEF，近年提出了兩種評(píng)分系統(tǒng)：HFA-PEFF評(píng)分^［9］和H₂FPEF評(píng)分^［10］。HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)于2019年歐洲心臟協(xié)會(huì)HFpEF診斷共識(shí)聲明提出，融合了該領(lǐng)域近10年的主要研究進(jìn)展，評(píng)分系統(tǒng)使用心臟超聲心動(dòng)圖指標(biāo)和利鈉肽（BNP和NT-proBNP）水平，變量分為功能、形態(tài)和生物標(biāo)志物3個(gè)領(lǐng)域的主要和次要標(biāo)準(zhǔn)^［9］。與需要綜合心臟功能評(píng)估的HFA-PEFF評(píng)分相反，H₂FPEF評(píng)分是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單且臨床應(yīng)用方便的系統(tǒng)，結(jié)合了臨床特征與參數(shù)，以鑒別HFpEF和非心源性呼吸困難^{［10，13］}。

2022美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)HF指南也提到了HFA-PEFF和H₂FPEF這2個(gè)關(guān)于HFpEF診斷的評(píng)分系統(tǒng)，認(rèn)為HFA-PEFF評(píng)分≥5分或H₂FPEF評(píng)分≥6分可以診斷HFpEF，否則，需要非侵入性或侵入性功能檢查進(jìn)一步診斷^［15］。在1項(xiàng)前瞻性研究中，HFpEF患者的HFA-PEFF和H₂FPEF評(píng)分中位數(shù)分別為5.5、5.0分，兩種評(píng)分診斷HFpEF的ROC曲線下面積分別為0.77和0.70^［16］。本研究單純HFpEF和HFpEF合并AF的HFA-PEFF評(píng)分（均值分別為5.5、5.4分）與文獻(xiàn)［16］研究結(jié)果相似，評(píng)分≥5分的單純HFpEF和HFpEF合并AF分別占81.9%和81.3%，表明HFA-PEFF評(píng)分對(duì)單純的HFpEF和HFpEF合并AF均有效。但本研究單純HFpEF組和HFpEF合并AF組的H₂FPEF評(píng)分均值分別為3.4、6.5分，與歐美研究有所不同；然而，本研究88.4%的HFpEF合并AF患者的H₂FPEF評(píng)分為6分或更高，表明H₂FPEF可能適用于合并AF的HFpEF，而單純HFpEF患者中僅有3.7%的患者H₂FPEF評(píng)分為6分或更高，表明H₂FPEF評(píng)分可能不適用于未合并AF的HFpEF。而且，本研究調(diào)整變量BMI后（BMI≥28 kg/m²賦值2分），單純HFpEF組的H₂FPEF評(píng)分平均值（4.0分）略有增加，但評(píng)分超過(guò)6分的比例仍然很低（6.7%），再次提示H₂FPEF評(píng)分在診斷未合并AF的HFpEF方面效率較低。究其原因可能與H₂FPEF評(píng)分中的變量分配有關(guān)。首先，6個(gè)變量中，BMI≥30 kg/m²得2分，但BMI存在種族差異，不同種族BMI對(duì)HF的影響不同^［17］。根據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)，中國(guó)人BMI位于24.0～27.9 kg/m²屬于超重，BMI≥28.0 kg/m²屬于肥胖^［14］。由于較少有健康的中國(guó)人甚至HFpEF患者的BMI>30 kg/m²，因此，將BMI>30 kg/m²指定為分界并不適合中國(guó)人。其次，單純HFpEF組H₂FPEF評(píng)分低也與變量的分值相關(guān)，即與陣發(fā)性或持續(xù)性AF在評(píng)分系統(tǒng)中分配3分的AF有關(guān)，這使得單純HFpEF患者很難達(dá)到6分。因此，在解釋單純HFpEF中H₂FPEF評(píng)分時(shí)要謹(jǐn)慎，需要進(jìn)一步的研究證明H₂FPEF在不同種族群體中的療效。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是一項(xiàng)單中心橫斷面病例對(duì)照研究，與大型多中心臨床試驗(yàn)相比，納入的患者相對(duì)較少。其次，由于過(guò)去幾年HFpEF的診斷發(fā)生了一些變化，尚不能完全排除由于患者入組時(shí)間跨度長(zhǎng)而可能存在的偏倚。同時(shí)，本研究納入的患者主要為持續(xù)性或永久性AF患者，未對(duì)AF類(lèi)型進(jìn)行亞組分析，可能存在選擇偏倚。

綜上，對(duì)于臨床醫(yī)生，HFpEF合并AF的診斷仍存在困難及挑戰(zhàn)。HFA-PEFF評(píng)分在診斷單純HFpEF和HFpEF合并AF中均具有較高的適應(yīng)性，但由于BMI變量在H₂FPEF評(píng)分中設(shè)置的臨界值是BMI≥30 kg/m²，而非適合我國(guó)的BMI≥28 kg/m²，因此，H₂FPEF可能低估了我國(guó)單純HFpEF的患病率；此外，迫切需要一種有效的診斷HFpEF合并AF的評(píng)分，提高臨床診斷HFpEF合并AF的準(zhǔn)確性。本研究針對(duì)目前國(guó)際診斷HFpEF的兩種評(píng)分的適用性，在我國(guó)HFpEF尤其是HFpEF合并AF患者中進(jìn)行分析研究，但本研究為單中心回顧性分析，未來(lái)需在多中心和前瞻性研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 賈曉艷：研究選題、設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)搜集、分析、解釋、文章撰寫(xiě)與關(guān)鍵修訂；劉離香：數(shù)據(jù)搜集與整理；王東偉、馬西文：對(duì)修改意見(jiàn)進(jìn)行核實(shí)修改，對(duì)學(xué)術(shù)問(wèn)題進(jìn)行解答；劉永銘：研究選題、設(shè)計(jì)、解釋數(shù)據(jù)、指導(dǎo)寫(xiě)作、論文修改、審閱和定稿、經(jīng)費(fèi)支持等

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-09-05）