褚風(fēng)龍, 楊倩倩, 韓 亮, 劉保瑞, 賈代良, 王海濱

濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.創(chuàng)傷骨科;2.急診外科,山東 濟寧 272000;3.濟寧市第一人民醫(yī)院 腫瘤科一病區(qū),山東 濟寧 272000

骨盆髖臼骨折是由高能量創(chuàng)傷(高處墜落傷、交通傷等)引起的嚴重骨折,臨床表現(xiàn)為明顯疼痛、腫脹、活動受限等,主要損傷機制是股骨頭與髖臼暴力撞擊[1-2]。骨盆髖臼周圍存在重要血管及神經(jīng),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,合并周圍軟組織損傷可導(dǎo)致威脅生命的并發(fā)癥[3]。臨床上主要通過手術(shù)干預(yù)恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu),減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者功能恢復(fù)并改善其生活質(zhì)量,但手術(shù)入路選擇是骨科醫(yī)師必須面對的問題。骼腹股溝入路能夠顯露和固定骨折,在臨床上以“金標(biāo)準(zhǔn)”的形式存在,但其難以掌握,學(xué)習(xí)曲線較長,術(shù)后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位滿意率<80%[4]。腹直肌旁入路難度相對較小,屬于微創(chuàng)性質(zhì)入路方式,能夠清晰觀察恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)周圍的骨盆結(jié)構(gòu),縱向顯露引起的損傷程度較輕,關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位滿意度可達90%,但也可能伴隨著一些并發(fā)癥,如神經(jīng)受損等[5]。本研究旨在探討不同入路對骨盆髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2020年1月至2023年2月收治的120例骨盆髖臼骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)確診為骨盆髖臼骨折;具備手術(shù)適應(yīng)征;受傷至手術(shù)時間<21 d,且由同一組醫(yī)師進行手術(shù);意識清晰,溝通正常;隨訪時間>3個月。排除標(biāo)準(zhǔn):存在糖尿病、代謝性疾病、肝腎等重要臟器損傷、病理性骨折;接受過盆腔或骨盆髖臼或腹股溝疝氣手術(shù)。根據(jù)手術(shù)入路方式將患者分入A組(經(jīng)腹直肌旁入路,n=62)和B組(經(jīng)髂腹股溝入路,n=58)。A組中,男性44例,女性18例;平均年齡(38.29±7.44)歲;受傷至手術(shù)時間(7.01±1.88)d;交通傷26例,墜落傷21例,其他15例;Letournel-Judet 分型前柱骨折33例,前方伴后半橫行骨折16例,橫行骨折8例,T形骨折5例。B組中,男性42例,女性16例;平均年齡(37.91±7.35)歲;受傷至手術(shù)時間(6.88±1.82)d;交通傷27例,墜落傷18例,其他13例;Letournel-Judet 分型前柱骨折27例,前方伴后半橫行骨折18例,橫行骨折9例,T形骨折4例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用腹直肌旁入路?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位,屈曲患側(cè)下肢,于臍點至髂前上棘點連線的1/3位置作切口起點,長度為恥骨點至髂前上棘點連線的1/3位置,將皮膚至深筋膜逐層切開,于腹直肌鞘外側(cè)位置由弓狀線上方開始,通過下腹壁肌肉至腹股溝淺環(huán)內(nèi)側(cè)上方切開顯露腹壁動脈和靜脈,結(jié)扎。第一、二、三軟組織窗分別位于髂肌至腰大肌間,髂腰肌至髂外血管間,髂腰肌、髂外血管、閉孔神經(jīng)血管間。其中,第一軟組織窗可見整個髂骨內(nèi)側(cè)面(起止為骶髂關(guān)節(jié)至髂前上棘);第二軟組織窗近端可見骶髂關(guān)節(jié)、髂骨翼,可進行骨盆后環(huán)復(fù)位固定,遠端可見髖臼前方、方形區(qū);第三軟組織窗近端結(jié)合第二軟組織窗可見真骨盆環(huán)、四邊體區(qū),直到坐骨棘,遠端可見恥骨上支、恥骨聯(lián)合,同時對死亡冠進行顯露、結(jié)扎、切斷。術(shù)畢進行沖洗,縫合切口,貼上敷料。典型病例見圖1。

圖1 患者男性,48歲,因從約1.5 m高處墜落傷入院,術(shù)前X線和CT顯示髖臼骨折移位明顯,行腹直肌旁入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

1.2.2 B組 采用髂腹股溝入路?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位,受傷側(cè)下肢屈曲,髂嵴前2/3位置為切口起點,沿腹股溝韌帶,止于恥骨聯(lián)合上方2 cm位置;于髂嵴往里將腹肌、髂肌附著點打開,可見髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方、真骨盆上緣;由下方切口將筋膜層與腹股溝管外環(huán)上環(huán)間依次切開,剖解腹股溝管,可見游離的精索、圓韌帶、神經(jīng);通過恥骨聯(lián)合上方阻斷聯(lián)合腱、腹直肌肌鞘,不同方向牽拉皮片牽引的游離的髂腰肌、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂外血管、精索,使其形成3個入口,由此可復(fù)位固定。其中,外側(cè)口可見髂窩、髂恥嵴上方,中間口可見四邊體區(qū)、坐骨嵴、坐骨大小切跡、閉孔,內(nèi)側(cè)口可見恥骨聯(lián)合、恥骨角、恥骨上支、Retizus恥骨后間隙。術(shù)畢進行沖洗,縫合切口,貼上敷料。典型病例見圖2。

圖2 患者女性,70歲,因車禍傷入院,術(shù)前X線和CT三維顯示髖臼骨折移位明顯,行髂腹股溝入路切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后1 d內(nèi)進行抗感染、常規(guī)預(yù)防便秘、鎮(zhèn)痛及預(yù)防深靜脈血栓治療;術(shù)后2 d,若24 h引流量<50 ml,將引流管拔出;術(shù)后第2天,可在康復(fù)醫(yī)師輔助下行患側(cè)髖關(guān)節(jié)被動活動;術(shù)后42 d可進行部分負重;術(shù)后3個月根據(jù)骨折愈合情況等逐漸行完全負重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨折復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生率。(1)骨折復(fù)位質(zhì)量[6]:術(shù)后3 d復(fù)查X線,在醫(yī)師工作電腦海泰3.0系統(tǒng)對關(guān)節(jié)面移位距離進行測量,移位<2 mm為優(yōu),2～4 mm為良,5～7 mm為可,移位>7 mm為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)髖關(guān)節(jié)功能評分[7]:在術(shù)前、出院時、術(shù)后3個月進行髖關(guān)節(jié)功能評分,評分包括關(guān)節(jié)活動度、步態(tài)、疼痛3個維度。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間、顯露骨折端時間、住院時間均短于B組,術(shù)中出血量少于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較 A組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)27例、良28例、可4例、差3例,優(yōu)良率為88.71%(55/62);B組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)10例、良32例、可13例、差3例,優(yōu)良率為72.41%(42/58)。A組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分隨著術(shù)后時間延長而升高,且A組出院時、術(shù)后3個月的髖關(guān)節(jié)功能評分高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組切口感染、深靜脈血栓、腹股溝疝發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

腹直肌旁入路和髂腹股溝入路適用于前柱骨折、橫行骨折、T形骨折、雙柱骨折等骨盆髖臼前柱骨折類型[8-9]。髂腹股溝入路可充分顯露骨折情況,但術(shù)中涉及重要結(jié)構(gòu),易增加手術(shù)創(chuàng)傷,且對于髖臼后柱、四邊體區(qū)、骶髂關(guān)節(jié)顯露存在不足[10];腹直肌旁入路為縱行切口,能夠充分顯露整個半骨盆,有助于復(fù)位和內(nèi)固定[11]。

本研究中,A組手術(shù)時間、顯露骨折端時間、住院時間均短于B組,術(shù)中出血量少于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因如下:腹直肌旁入路可以更容易地直接顯露骨折部位,降低了手術(shù)操作的復(fù)雜性;腹直肌旁入路的手術(shù)切口位置相對較側(cè),較少的血管受損,術(shù)中出血量相對較少;腹直肌旁入路可以更快地顯露骨折部位,減少手術(shù)操作的時間;手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少及更快的顯露骨折端使腹直肌旁入路患者的住院時間更短,有助于患者更快地康復(fù)出院。有研究報道,腹直肌旁入路能顯示>40%的真骨盆環(huán)[12],在髖臼前柱、四邊體區(qū)骨折中,也能運用腹直肌旁入路[13]。還有研究報道,腹直肌旁入路可顯露死亡冠[14],這與本研究一致。

本研究結(jié)果中,A組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與沈世軍等[15]研究結(jié)果一致。原因可能是:骼腹股溝入路不能完全可見方形區(qū)和坐骨大切跡,僅可見真骨盆緣和髖臼前壁,判斷骨折復(fù)位較難,且髖臼負重區(qū)關(guān)節(jié)面壓縮骨折由于位置特殊,經(jīng)骼腹股溝入路不能在直視下復(fù)位;而在經(jīng)腹直肌旁入路時,醫(yī)師可站位于對側(cè),半俯視真骨盆進行相關(guān)步驟,可見方形區(qū)和坐骨大切跡,并在直視下開始骨折端負重區(qū)壓縮,操作空間廣闊,使醫(yī)師在術(shù)中更易觀察和操作,從而有利于骨折的復(fù)位。有研究表明,經(jīng)腹直肌旁入路骨折復(fù)位的優(yōu)良率高于骼腹股溝入路[16]。

本研究中,兩組髖關(guān)節(jié)功能評分隨著術(shù)后時間延長而升高,且A組出院時、術(shù)后3個月的髖關(guān)節(jié)功能評分高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示,腹直肌旁入路改善骨盆髖臼骨折患者髖關(guān)節(jié)功能更為明顯,與劉亮等[17]研究結(jié)果一致。可能原因為:與髂腹股溝入路比較,腹直肌旁入路可更好地復(fù)位骨折,降低關(guān)節(jié)表面不規(guī)則性,有利于骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù);腹直肌旁入路相對于髂腹股溝入路對周圍軟組織損傷更小,有助于減少術(shù)后疼痛和肌肉功能障礙,有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù);腹直肌旁入路術(shù)后并發(fā)癥較少,如術(shù)后感染、神經(jīng)損傷等,有助于患者更快地康復(fù),從而有利于髖關(guān)節(jié)功能改善;腹直肌旁入路更有利于術(shù)后康復(fù)的進行,包括早期康復(fù)訓(xùn)練和功能鍛煉,有助于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示:兩組切口感染、深靜脈血栓、腹股溝疝發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹直肌旁入路和髂腹股溝入路均有切口感染、深靜脈血栓、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生,可能是因為前者切口取臍和髂前上棘連線中外1/3處、恥骨和髂前上棘連線中內(nèi)1/3處,該區(qū)域血液供應(yīng)相對較差,容易引起組織缺血,從而增加切口感染的風(fēng)險,而后者切口取髂嵴前2/3處及順著腹股溝韌帶至恥骨聯(lián)合上方2 cm處,該區(qū)域的血液供應(yīng)豐富,但也容易受到細菌感染[18]。兩組患者需要長時間保持臥床不動,這會增加深靜脈血栓的形成風(fēng)險,且手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛也可能導(dǎo)致患者活動減少,增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險[19]。腹直肌旁入路術(shù)中不需要對腹股溝進行解剖,術(shù)后未發(fā)生腹股溝疝等相關(guān)并發(fā)癥;但髂腹股溝入路的手術(shù)切口可能會損傷腹股溝區(qū)域的組織,導(dǎo)致腹股溝區(qū)域的腹膜薄弱[20],增加腹股溝疝的發(fā)生風(fēng)險。因此,本研究的B組中出現(xiàn)了2例腹股溝疝,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果還顯示:A組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？赡苁且驗楦怪奔∨匀肼肥峭ㄟ^在腹直肌外側(cè)切口進入骨盆區(qū)域進行手術(shù),股外側(cè)皮神經(jīng)一般在腹股溝韌帶下方、髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處經(jīng)過,位置比較安全,不易受到手術(shù)操作的直接影響。

綜上所述,腹直肌旁入路和髂腹股溝入路均可治療骨盆髖臼骨折,與髂腹股溝入路比較,腹直肌旁入路在骨折復(fù)位、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面更具優(yōu)勢。