陳宏祥, 楊芳宇, 趙玉龍, 劉佳明, 杜舜堯, 唐一淳, 范澤政, 高 旭

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科,遼寧 沈陽 110016

顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的3.8%～15.0%,相較于前循環(huán)動脈瘤,后循環(huán)動脈瘤破裂具有更高的致殘、致死率[1-3]。夾層動脈瘤是由內(nèi)彈性層破裂引起的腦血管病變的罕見類型,是指大腦動脈內(nèi)膜與中膜之間或中膜與外膜之間的病理夾層,導(dǎo)致動脈壁膨脹和動脈瘤樣擴張。Pipeline血流導(dǎo)向裝置(Pipeline embolization device,PED)是國內(nèi)廣泛使用的一種旨在重建載瘤動脈和閉塞復(fù)雜動脈瘤的裝置[4-5]。目前,PED治療未破裂椎基底動脈夾層動脈瘤的經(jīng)驗仍然有限。本研究旨在評估PED治療椎-基底動脈夾層動脈瘤的安全性和有效性,并探討影響動脈瘤完全愈合的相關(guān)因素?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2019年3月至2023年3月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科行PED治療的31例椎-基底動脈夾層動脈瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)診斷為椎-基底動脈夾層動脈瘤;(2)臨床及隨訪資料完整;(3)接受PED行血管內(nèi)治療;(4)無嚴(yán)重肝腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)夾層動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血;(2)惡性腫瘤;(3)隨訪期間因非責(zé)任病灶死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 資料收集 收集患者的基線資料(性別、年齡、吸煙史、飲酒史、冠心病、糖尿病、高血壓)和臨床數(shù)據(jù)[臨床癥狀、動脈瘤大小、動脈瘤數(shù)目、位置、出院改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分、治療方式、圍術(shù)期并發(fā)癥、隨訪數(shù)據(jù)等]。

1.3 圍術(shù)期管理 (1)術(shù)前管理:術(shù)前嚴(yán)格控制患者的血壓、血糖,并完善實驗室指標(biāo)檢查、心功能檢查及CYP2C19基因檢測,根據(jù)CYP2C19基因檢測結(jié)果,術(shù)前給予患者3～5 d雙抗治療[阿司匹林100 mg(每日1次)+硫酸氫氯吡格雷片75 mg(每日1次)或阿司匹林100 mg(每日1次)+替格瑞洛片45 mg(每日2次)]。(2)術(shù)后管理:術(shù)后嚴(yán)密控制患者的血壓、血糖,繼續(xù)給予雙抗治療(口服3～6個月雙抗,若未見明顯皮膚淤青、出血點,建議阿司匹林長期口服),靜脈續(xù)滴80 mg甲潑尼龍注射液,每日1次。

1.4 手術(shù)方法 根據(jù)患者術(shù)前的DSA檢查結(jié)果,選取合適規(guī)格的PED支架,全身麻醉,經(jīng)股動脈穿刺置入6F或8F鞘管,導(dǎo)引導(dǎo)管均置入患側(cè)椎動脈段V2段,全身肝素化,導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)加壓滴注肝素氯化鈉溶液。將支架微導(dǎo)管置入動脈瘤遠(yuǎn)端載瘤動脈,將彈簧圈輸送微導(dǎo)管置入夾層動脈瘤瘤體內(nèi),選用適當(dāng)規(guī)格彈簧圈填塞動脈瘤,達到致密或基本致密填塞,填塞過程中,釋放支架覆蓋動脈瘤瘤頸及夾層瓣重建病變動脈,對于夾層長度無法單支架覆蓋的采取多支架疊瓦式或重疊式釋放,力求全程覆蓋動脈瘤頸及夾層部位。

1.5 隨訪及療效評估 術(shù)中DSA示動脈瘤破裂或急性血栓形成記為發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥;出院時用mRS評分評估,mRS評分0～1分為預(yù)后良好,mRS評分≥2分或隨訪期間出現(xiàn)責(zé)任血管缺血性事件為術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生?；颊叱鲈汉?門診每3個月隨訪1次;6～12個月行DSA檢查有無動脈瘤復(fù)發(fā)。隨訪6～12個月,術(shù)前及術(shù)后均通過DSA影像觀察動脈瘤愈合程度,對DSA影像采用O‘Kelly-Marotta(OKM)分級量表進行評估(動脈瘤瘤體顯影>95%為A級;5%≤動脈瘤瘤體顯影≤95%為B級;動脈瘤瘤頸殘余<5%為C級;動脈瘤完全愈合為D級。其中,D級為完全愈合,A、B、C級為不完全愈合),并根據(jù)動脈瘤是否完全愈合將患者分為完全愈合組與不完全愈合組。

2 結(jié)果

2.1 血管內(nèi)治療情況 所有患者均順利完成手術(shù),其中,單用PED栓塞17例(54.8%),PED+彈簧圈栓塞14例(45.2%)。術(shù)后即刻造影OKM分級,其中,OKM C級12例(38.7%),OKM B級14例(45.2%),OKM A級5例(16.1%)。觀察患者出院時mRS評分,其中,預(yù)后良好28例(90.3%)。

2.2 圍術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況 缺血性并發(fā)癥共發(fā)生4例(12.9%),其中,圍術(shù)期發(fā)生缺血性并發(fā)癥2例(6.5%),均為急性血栓形成,均予以溶栓或取栓處理,術(shù)后恢復(fù)尚可,術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生缺血并發(fā)癥2例(6.5%);出血性并發(fā)癥共發(fā)生1例(3.2%),為術(shù)中動脈瘤破裂。

2.3 隨訪期間動脈瘤復(fù)發(fā)情況 隨訪平均時間為6個月,所有患者均未見明顯夾層動脈瘤復(fù)發(fā)跡象;5～12個月DSA術(shù)后OKM分級,其中,OKM D級21例(67.7%),OKM C級5例(16.1%),OKM B級5例(16.1%)。典型病例見圖1、2。

圖1 椎動脈V4段夾層動脈瘤彈簧圈栓塞+PED植入(a、b.術(shù)前椎動脈V4段夾層動脈瘤正側(cè)位造影;c、d.術(shù)后即刻動脈瘤正側(cè)位造影;e、f.術(shù)后6個月復(fù)查正側(cè)位造影) 圖2 椎動脈V4段夾層動脈瘤單純PED植入(a、b.術(shù)前椎動脈V4段夾層動脈瘤正側(cè)位造影;c、d.術(shù)后即刻動脈瘤正側(cè)位造影;e、f.術(shù)后6個月復(fù)查正側(cè)位造影)

2.4 動脈瘤完全愈合的影響因素分析 隨訪患者中,動脈瘤完全愈合21例設(shè)為完全愈合組,不完全愈合10例設(shè)為不完全愈合組。單因素分析顯示,完全愈合組和不完全愈合組的有無填圈及有無造影劑滯留靜脈期患者比例比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。進一步將單因素分析P<0.05的影響因素納入多因素分析,結(jié)果顯示,填圈和造影劑滯留靜脈期均為促使動脈瘤完全愈合的影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 動脈瘤完全愈合單因素分析/例(百分率/%)

表2 動脈瘤完全愈合多因素分析

3 討論

顱內(nèi)夾層動脈瘤是指顱內(nèi)動脈由于先天性因素、血流動力學(xué)改變等導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜損傷,血液經(jīng)破裂口在血管壁之間積聚而形成血腫,向內(nèi)使管腔狹窄、閉塞,向外形成血管壁的凸起,從而影響動脈管腔內(nèi)血流正常流動。顱內(nèi)夾層動脈瘤主要發(fā)生在顱內(nèi)動脈的后循環(huán),雖然發(fā)病率相對較低,但是病死率和致殘率較高,發(fā)病群體年輕化,平均發(fā)病年齡約30歲,男性居多。此外,部分未破裂顱內(nèi)夾層動脈瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn),診斷困難[6],從而影響早期治療和精準(zhǔn)診治。腦血管造影是診斷顱內(nèi)夾層動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。后循環(huán)夾層動脈瘤的治療方式包括傳統(tǒng)的保守治療和血管內(nèi)治療,考慮到后循環(huán)動脈的重要解剖結(jié)構(gòu),顯微外科治療方式很少被采用。有研究報道,未破裂椎基底動脈夾層通常不是侵襲性的,有自發(fā)性血管愈合的可能,可采用保守治療[8],但如果夾層部位增大或動脈瘤樣擴張、血管狹窄或閉塞而導(dǎo)致腦缺血性癥狀發(fā)生率較高,應(yīng)考慮早期行血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療策略可分為解構(gòu)(犧牲載瘤動脈)和重建(保留載瘤動脈)兩種技術(shù),前者包括載瘤動脈的近端閉塞和載瘤動脈的解剖節(jié)段的內(nèi)部彈簧圈栓塞;后者包括雙支架置入術(shù)、血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)和支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)[7, 9-10]。

初期的血管內(nèi)治療常使用彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞,隨著血流導(dǎo)向裝置的上市,目前,夾層動脈瘤更傾向于用血流導(dǎo)向裝置來治療[11]。與傳統(tǒng)的顯微外科技術(shù)比較,血流導(dǎo)向裝置最近成為一種流行且有希望的顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療方法。PED在設(shè)計上由緊密編織的鉻鈷鎳合金組成,具有高金屬覆蓋率、低孔率的優(yōu)點。PED在治療夾層動脈瘤的理念上相較于傳統(tǒng)理念有所不同,旨在重建載瘤動脈,重新引導(dǎo)沿載瘤動脈正常路線的血流,顯著改變動脈瘤與載瘤動脈的動態(tài)血流交換,從而創(chuàng)造有利于血栓形成的瘤內(nèi)環(huán)境,在動脈瘤血栓形成后的基礎(chǔ)上,支架通過新內(nèi)膜過度生長的過程逐漸融入載瘤動脈,從而一個連續(xù)的、均勻的組織層將動脈瘤頸部缺損近端和遠(yuǎn)端的正常載瘤動脈段結(jié)合在一起,完成血管腔內(nèi)重建過程[12-13]。

既往有研究報道,真性動脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率較低的原因是其瘤體及瘤頸均被致密栓塞,栓塞后血流動力學(xué)對于動脈瘤沖擊減低,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較低,夾層動脈瘤發(fā)病機制特殊,其夾層瓣單向閥門效應(yīng)導(dǎo)致如果夾層瓣輸入端支撐力不足,少量的血流輸入后即可引起動脈瘤頸復(fù)發(fā)[14-15],因此,減少夾層動脈瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素在于封閉夾層瓣的輸入端,從而達到致密栓塞。既往單中心研究中單支架輔助彈簧圈栓塞患者復(fù)發(fā)例數(shù)較多,可能由于單支架并無法給予夾層瓣充分的支撐力修復(fù)夾層血管,而使用多支架以套疊或疊瓦式釋放僅增加了覆蓋長度,并未明顯增加對夾層瓣輸入輸出端的徑向支撐力,兩者復(fù)發(fā)率無明顯差異[10]。而血流導(dǎo)向裝置原理為改變血流動力學(xué)方向,使支架內(nèi)膜化后達到血管重建的效果,可以從最大程度上降低輸入瓣血流沖擊,復(fù)發(fā)率低。本研究結(jié)果也表明,選用PED治療夾層動脈瘤,隨訪平均時間為6個月,所有患者均未見明顯夾層動脈瘤復(fù)發(fā)跡象。

本研究中圍術(shù)期內(nèi)發(fā)生缺血并發(fā)癥4例,出血并發(fā)癥1例,與以往報道基本相當(dāng)[1]。其中,缺血并發(fā)癥中1例為術(shù)后1 h后支架內(nèi)形成急性血栓,急診溶栓,患者預(yù)后良好,本例患者病變位置在椎-基底動脈匯合部,手術(shù)時PED支架遠(yuǎn)端錨定在基底動脈近端,支架近端放置在同側(cè)椎動脈V4段,考慮到椎-基底動脈匯合部位置特殊,本例患者雙側(cè)椎動脈均勢供血,懷疑雙側(cè)椎動脈形成競爭血流,對側(cè)椎動脈沖擊造成支架內(nèi)血栓形成,因此,對于夾層動脈瘤位置處于椎-基底動脈匯合部的并且雙側(cè)椎動脈均勢供血的,是否考慮閉合對側(cè)椎動脈值得進一步研究。其中,發(fā)生出血性并發(fā)癥1例為瘤體破裂患者,經(jīng)脫水降顱壓等治療后,出院時未遺留臨床癥狀,考慮出血與術(shù)后血壓波動相關(guān)[16]。因此,患者血壓控制也是圍術(shù)期中值得重視的。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨訪患者中,動脈瘤完全愈合21例設(shè)為完全愈合組,不完全愈合10例設(shè)為不完全愈合組;單因素分析顯示,完全愈合組和不完全愈合組的有無填圈及有無造影劑滯留靜脈期患者比例比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);進一步多因素分析果顯示,填圈和造影劑滯留靜脈期均為促使動脈瘤完全愈合的影響因素(P<0.05)。這提示,在后循環(huán)動脈瘤中使用PED結(jié)合彈簧圈進行治療更有助于動脈瘤完全愈合。

本研究存在以下不足,為單中心回顧性研究,存在患者例數(shù)偏少、隨訪時間較短等局限性,遠(yuǎn)期療效仍待隨訪觀察,仍需多中心、大樣本、前瞻性的研究進一步驗證。

綜上所述,對于后循環(huán)夾層動脈瘤,PED治療的動脈瘤閉塞率較高,效果良好,但術(shù)后并發(fā)癥不容忽視,臨床應(yīng)注意防治,結(jié)合彈簧圈治療更有利于動脈瘤的愈合。