張露露,王月霞,李賽賽,杜 超

(河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,鄭州 450003)

衰老是一個(gè)形態(tài)、功能、生化、心理變化的動(dòng)態(tài)漸進(jìn)過(guò)程,是人類生活中不可避免的現(xiàn)象[1]。從2000年開(kāi)始,我國(guó)人口快速向老齡化發(fā)展,且日益嚴(yán)重[2]。隨著年齡的增加,相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也在增加,例如輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)。MCI將會(huì)造成老年人健康狀況下降,不利后果風(fēng)險(xiǎn)增加,如摔倒、再入院和殘疾,進(jìn)展為癡呆后還會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降甚至死亡[3]。有研究[4]表明,發(fā)生MCI的患者可能同時(shí)存在身體衰弱(physical frailty,PF),且PF與MCI之間可以相互影響, 一方疾病進(jìn)展可導(dǎo)致另一方疾病加重。因此探索老年人PF與MCI的相關(guān)性,為PF 和MCI的預(yù)防和治療提供新的干預(yù)策略思路,對(duì)促進(jìn)老年人身體健康,提高老年人生活質(zhì)量具有重要參考意義。

1 相關(guān)概念

1.1 MCI MCI被定義為認(rèn)知能力下降超過(guò)了個(gè)人的年齡和教育水平,但不明顯干擾日常生活活動(dòng)[5]。大腦中β-淀粉樣蛋白(Amyloid-β,Aβ)沉積或者Tau蛋白異常形成的神經(jīng)纖維纏結(jié)(neurofibrillary tangle,NFTs)是MCI的一個(gè)重要病因[6-9]。目前,尚無(wú)有效的藥物能治療MCI,只能通過(guò)非藥物干預(yù)延緩疾病進(jìn)展。由于世界人口老齡化,MCI在世界各地均很常見(jiàn)并且發(fā)病率不斷上升。根據(jù)一些人群流行病學(xué)研究估計(jì),2005年≥65歲人群的MCI患病率為5%～19%[10-11]。2015年,一項(xiàng)研究使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)了來(lái)自不同地區(qū)和種族(包括亞洲、美國(guó)、歐洲和澳大利亞)的11項(xiàng)隊(duì)列研究的患病率數(shù)據(jù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),≥65歲人群中MCI的患病率已經(jīng)增加至5%～36.7%[12]。國(guó)內(nèi)情況更不容樂(lè)觀,據(jù)調(diào)查我國(guó)湖北、河北、北京、廣州、深圳等二十幾個(gè)省市的MCI患病率在10%～30%[13-15],且年平均發(fā)病率達(dá)4.8%[16]。MCI可以影響患者身體的各方面功能,它本身和其的進(jìn)一步發(fā)展也將會(huì)給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重后果和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 PF PF是由多種原因引起的以力量和耐力下降、生理功能減退為特點(diǎn),個(gè)體對(duì)依賴和死亡的易感性增加的一種醫(yī)學(xué)綜合征[17]。PF的發(fā)生與對(duì)不利環(huán)境因素的脆弱性增加、年齡相關(guān)的生理儲(chǔ)備減少和對(duì)壓力的恢復(fù)能力密切相關(guān)[18]。PF的評(píng)估主要是根據(jù)Fried和其同事提出的表型模型,是目前使用最廣泛的PF篩查工具。該模型包含5個(gè)方面內(nèi)容:無(wú)明顯誘因的體質(zhì)量減輕、自覺(jué)疲勞、握力減弱、步態(tài)速度減慢和軀體活動(dòng)能力下降,符合其中三項(xiàng)或以上被稱為PF,符合其中一或兩項(xiàng)被稱為PF前期。

近年來(lái),老年人的PF評(píng)估成為老年人健康問(wèn)題的研究熱點(diǎn)。韓國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查了4個(gè)社區(qū)的老年人,結(jié)果發(fā)現(xiàn),PF的流行率為44.9%[19]。國(guó)內(nèi)老年人存在PF前期及PF的情況也較為普遍。李瀟穎等[20]對(duì)門診就診的248例老年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),≥65歲老年人中有76.6%的研究對(duì)象處于PF前期(46.0%)及PF期(26.2%),其中≥75歲老人的PF占比較高。這一結(jié)果與我國(guó)學(xué)者使用臨床衰弱量表(CSF-09)篩查的≥65歲老年人的PF比率(21.3%)較為一致[21]。最近一項(xiàng)研究進(jìn)一步擴(kuò)大范圍調(diào)查了中國(guó)7個(gè)城市3 202名≥60歲的社區(qū)老年居民,結(jié)果顯示,PF、PF前期患病率分別為9.9%和33.9%[22],與之前差異較大的原因可能是納入人群的不同?？傮w來(lái)看,國(guó)內(nèi)的社區(qū)老年人PF發(fā)生率仍然較高。

2 PF與MCI相關(guān)的病理生理機(jī)制和共同危險(xiǎn)因素

2.1 病理生理機(jī)制 PF的表型和認(rèn)知障礙在生物標(biāo)記物方面是相互關(guān)聯(lián)的,特別是關(guān)于Aβ在大腦中的積累。與不運(yùn)動(dòng)[23]且步態(tài)速度較慢[24]的人相比,經(jīng)常運(yùn)動(dòng)且步態(tài)速度較快的人的Aβ沉積顯著降低[25],而且肌肉纖維中Aβ的沉積與無(wú)肌病型皮肌炎和肌肉力量減弱有關(guān)[26]。對(duì)比阿爾茲海默病、MCI和正常認(rèn)知老年人的腦部成像數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),高PF評(píng)分的受試者循環(huán)中Aβ(1-42)水平降低,海馬體積縮小,淀粉樣蛋白沉積增加[27]。正電子發(fā)射斷層掃描(PET)測(cè)量受試者腦Aβ積累,根據(jù)不同腦區(qū)域的皮質(zhì)和區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)攝取值比值(SUVRs)也發(fā)現(xiàn),步態(tài)速度和大腦Aβ在顳葉皮層、頂葉皮層、PC/PCC和基底神經(jīng)節(jié)中的積累(用11C-PiB-PET測(cè)量)之間存在顯著關(guān)聯(lián)[28]。綜上所述,PF與Aβ的積累顯著相關(guān),可能促使MCI的發(fā)生,尤其是步態(tài)緩慢表型。

2.2 共同危險(xiǎn)因素 ①PF與MCI均是年齡相關(guān)性疾病,且隨著年齡的增長(zhǎng),PF和MCI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[29-30]。有研究[31]發(fā)現(xiàn),≥80歲老年人發(fā)生PF和MCI的風(fēng)險(xiǎn)值分別是75～79歲老人的2.40倍和1.76倍。衰老導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)功能和活動(dòng)能力的下降以及社會(huì)交往的減少可能是促進(jìn)PF與MCI發(fā)生發(fā)展的重要原因[29,32]。因此,應(yīng)積極開(kāi)展對(duì)高齡老人衰弱和認(rèn)知相關(guān)篩查,推進(jìn)早期預(yù)防性干預(yù)。②有研究[33]發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、神經(jīng)保護(hù)因子的能力降低、身體虛弱易疲勞、行走速度緩慢和體力活動(dòng)減少,以上均可能促進(jìn)PF與MCI的發(fā)生發(fā)展。KOHLER等[34]的研究也將營(yíng)養(yǎng)不良列為認(rèn)知能力下降的重要危險(xiǎn)因素。韓君等[31]研究也指出,存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者其衰弱、可疑癡呆和MCI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較沒(méi)有的老人更高;發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的老人發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高。因此,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)也被作為MCI和PF的一種非藥物治療手段。③抑郁是老年人經(jīng)常并發(fā)的一種精神狀態(tài),社區(qū)老年人中抑郁的發(fā)生率達(dá)22.7%[35]。有研究[36]發(fā)現(xiàn),抑郁與衰弱高度相關(guān),可導(dǎo)致老人情緒低落,活動(dòng)減少,衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加。抑郁情緒還可使體內(nèi)皮質(zhì)醇增加,影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,增加MCI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[37],并加速向可疑癡呆轉(zhuǎn)化[38]。有研究[31]也表明,抑郁可能是75歲及以上老年人PF與MCI的共同影響因素,患抑郁老年人衰弱、可疑癡呆和MCI的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,且隨著抑郁程度的增加,衰弱、可疑癡呆和MCI的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

3 PF與MCI的相關(guān)性研究

3.1 PF是MCI的預(yù)測(cè)指標(biāo) PF可能與MCI存在相關(guān)關(guān)系且可能是MCI的預(yù)測(cè)指標(biāo)。早期社區(qū)老年人相關(guān)研究中,≥65歲老年人發(fā)生PF合并MCI的患病率為18.8%,PF老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高達(dá)41.5%[39-40],是不存在PF老年人的2倍(經(jīng)年齡、性別和教育調(diào)整的OR=2.0,95%CI=1.5～2.5)。多項(xiàng)前瞻性隨訪研究和相關(guān)影響因素分析也發(fā)現(xiàn),PF的老年人發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)較正常老年人增加[41],是認(rèn)知功能總評(píng)分以及不同認(rèn)知功能評(píng)分下降的危險(xiǎn)因素[42]。年齡和性別可能影響PF對(duì)MCI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在PF老年人中,年齡<75歲老年人的MCI發(fā)生率更高[43],且相比于老年男性,老年女性衰弱與認(rèn)知下降的相關(guān)性更明顯[44]。PF也可能是MCI嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。有研究[45]證實(shí),PF與認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性,其中更快的步態(tài)速度與更好的注意力表現(xiàn)(P<0.001)、執(zhí)行功能(P=0.001)和即時(shí)記憶測(cè)試(P=0.008)以及較低的嚴(yán)重認(rèn)知障礙發(fā)生率之間存在正相關(guān)(P<0.001),與更大的握力與更好的注意力認(rèn)知維度相關(guān)。

此外,PF的不同表型與MCI發(fā)生率的相關(guān)程度不同。PF的握力減弱表型、步態(tài)速度虛弱表型和功能性移動(dòng)能力下降表型與MCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān),是MCI發(fā)生率的預(yù)測(cè)因子[46-47]。即認(rèn)知正常的老年人的握力越大、步態(tài)速度越快、移動(dòng)能力越強(qiáng),其認(rèn)知功能越高,也就是存在握力衰弱的老年人更有可能發(fā)生MCI[48]。

通過(guò)調(diào)查研究和縱向研究的回顧發(fā)現(xiàn),PF與較差的認(rèn)知表現(xiàn)存在明顯的相關(guān)性[49-50],PF可能是認(rèn)知正常老年人發(fā)生MCI的危險(xiǎn)因素,特別是PF的步態(tài)速度緩慢和握力降低以及移動(dòng)能力下降表型。而且,這種情況在衰弱的女性中尤為明顯。

3.2 PF對(duì)MCI進(jìn)展為癡呆的影響 PF不僅是MCI的危險(xiǎn)和預(yù)測(cè)因素,還是影響MCI轉(zhuǎn)歸和發(fā)生發(fā)展的重要影響因素。研究中把這種同時(shí)存在PF和認(rèn)知功能障礙的臨床狀態(tài)稱為認(rèn)知衰弱,通常認(rèn)知衰弱的老年人會(huì)出現(xiàn)更高的癡呆率、再入院率、致殘率和病死率[51]。PANZA等[52]研究中將認(rèn)知衰弱作為癡呆預(yù)防的二級(jí)目標(biāo)。后來(lái)的前瞻性研究使用衰弱累積法計(jì)算衰弱指數(shù)得分和認(rèn)知狀態(tài)轉(zhuǎn)換概率的相關(guān)性HRs來(lái)評(píng)估24個(gè)月后PF對(duì)MCI進(jìn)展到癡呆和死亡的風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果也顯示,在基線MCI人群中,衰弱程度越高的人,越不可能從MCI狀態(tài)轉(zhuǎn)變到正常狀態(tài)(OR=0.72,95%CI=0.65～0.79),越有可能從MCI向癡呆轉(zhuǎn)變(OR=1.37,95%CI=1.31～1.44),MCI向死亡轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)也越高(1.6%),而且,相比于遺忘型MCI(aMCI),非遺忘型MCI(non-aMCI)的患者有更高的轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.35,95%CI=1.15～1.59)[53-54]。一項(xiàng)回顧性研究觀察了248例aMCI患者,對(duì)3年隨訪期間癡呆事件的發(fā)生率進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn),認(rèn)知衰弱可能增加患者依賴的風(fēng)險(xiǎn),但是對(duì)aMCI轉(zhuǎn)化為癡呆的結(jié)果并不理想,結(jié)果與之前一致[55]。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)性研究[56-57]發(fā)現(xiàn),衰弱中的步態(tài)速度緩慢表型可能是MCI發(fā)展為癡呆的一個(gè)很好的預(yù)測(cè)因子。

總體來(lái)說(shuō),PF的步態(tài)緩慢表型與握力減弱表型對(duì)MCI患者的認(rèn)知功能影響顯著。當(dāng)步態(tài)速度減慢、握力減弱或者平衡能力減弱時(shí),MCI向癡呆轉(zhuǎn)換和整體殘疾的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[58]。

3.3 MCI對(duì)PF的影響 MCI也可能是PF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,有研究[59]表明,MCI增加了老年人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)。WU等[60]的研究也表示,患有記憶障礙的老年人PF更嚴(yán)重。進(jìn)一步檢索發(fā)現(xiàn),MCI認(rèn)知能力下降導(dǎo)致的行為改變,會(huì)影響老年人的行為和活動(dòng)能力,從而影響老年人PF的進(jìn)展。認(rèn)知障礙的患者往往運(yùn)動(dòng)能力更低,行走速度較沒(méi)有認(rèn)知障礙的患者更慢,衰弱更嚴(yán)重;認(rèn)知障礙患者自感疲乏的比例更高;認(rèn)知障礙患者的身體活動(dòng)往往顯著減少,軀體活動(dòng)能力顯著降低,加重患者衰弱癥狀[61]。綜上所述,MCI與PF之間可以相互影響, 互相加重病情,影響患者生活質(zhì)量。

4 預(yù)防策略展望

在老年人群中,MCI與PF均屬于發(fā)病率較高的疾病,目前針對(duì)此類疾病沒(méi)有有效的藥物治療手段,早期診斷和針對(duì)危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)對(duì)延緩疾病發(fā)展,提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。

4.1 早期識(shí)別 年齡是MCI與PF的重要危險(xiǎn)因素,不同年齡期間的發(fā)病率也有所不同,<50歲人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)要顯著低于≥50歲人群,因此,對(duì)≥50歲人群進(jìn)行MCI與PF篩查具有重要意義,可識(shí)別大部分患者并進(jìn)行早期干預(yù)。早期篩查不僅可以延緩疾病發(fā)展,還可以鑒別疾病前驅(qū)期,逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程。在MCI與PF發(fā)生之前,患者通常會(huì)出現(xiàn)主觀認(rèn)知下降(SCD)和衰弱前期,患者的生活并不會(huì)受到影響,在此期間及時(shí)接受干預(yù)有可能阻止疾病進(jìn)展。

4.2 構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)-運(yùn)動(dòng)復(fù)合干預(yù)模式 營(yíng)養(yǎng)不良是MCI與PF的共同影響因素,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況可顯著降低疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。MCI與PF均會(huì)導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力降低,早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效提升患者運(yùn)動(dòng)能力,減少不良事件的發(fā)生。目前,單獨(dú)營(yíng)養(yǎng)或運(yùn)動(dòng)干預(yù)已經(jīng)被應(yīng)用于預(yù)防MCI與PF[62-63],構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)-運(yùn)動(dòng)復(fù)合干預(yù)模式可能使患者顯著獲益。而且,相比藥物干預(yù),營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有不良反應(yīng)少、成本低、患者和家屬易于接受等優(yōu)點(diǎn)。

4.3 心理健康干預(yù) 綜上所述,心理健康狀況也是影響MCI與PF的一個(gè)重要原因,特別是抑郁情緒。關(guān)注老年人的心理健康,進(jìn)行心理健康調(diào)查,積極進(jìn)行心理干預(yù)不僅有助于降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),還能改變患者自我認(rèn)知,增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)自信心,提高患者運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)依從性,正向促進(jìn)臨床結(jié)局。

5 結(jié)論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),PF和MCI之間的關(guān)系是顯著的,MCI和PF之間的影響可以是雙向的,縱向研究的證據(jù)支持PF與MCI存在正相關(guān)關(guān)系,即PF是MCI的危險(xiǎn)因素,在體質(zhì)虛弱的個(gè)體中,患MCI的風(fēng)險(xiǎn)更高,而且PF一直是老年MCI患者認(rèn)知功能下降進(jìn)展為癡呆的預(yù)測(cè)因素。未來(lái)應(yīng)該研究MCI和PF的共同生理底物,以及其共同發(fā)生的預(yù)測(cè)因素,最好在對(duì)照和縱向研究中進(jìn)行。同時(shí),機(jī)構(gòu)護(hù)理人員、家庭照顧人員以及社區(qū)工作人員應(yīng)該盡早關(guān)注老年人尤其是老年女性的衰弱情況,應(yīng)特別關(guān)注握力、步態(tài)速度和平衡能力的改變,早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知下降、識(shí)別MCI。研究和照護(hù)人員也應(yīng)該針對(duì)PF老年人展開(kāi)相應(yīng)的身體活動(dòng)干預(yù),以預(yù)防MCI和延緩MCI的進(jìn)一步發(fā)展。