劉發(fā)偉綜述， 吉維忠審校

1 腦小血管病

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是指各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征，目前對(duì)于腦小血管的定義更為寬泛，不僅包括上述小血管，還包括這些小血管周圍2～5 mm的腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)，其分類方法眾多，在臨床中為了便于診斷主要以影像學(xué)表現(xiàn)分為新發(fā)皮質(zhì)下小梗死、腦白質(zhì)高信號(hào)、血管周圍間隙、腔隙、腦微出血及腦萎縮［1］。CSVD的臨床表現(xiàn)包括急性卒中癥狀、認(rèn)知功能障礙、步態(tài)異常、情緒或行為異常和運(yùn)動(dòng)障礙等。在眾多臨床表現(xiàn)中認(rèn)知功能障礙是最常見的，目前我國(guó)認(rèn)知功能障礙在≥ 65歲人群中的患病率約為 8%，>80歲人群為15%～20%［2］。

CSVD是血管性癡呆的最常見原因，可導(dǎo)致約1/4的缺血性卒中和大多數(shù)出血性卒中，并可加重由此產(chǎn)生的認(rèn)知障礙從而導(dǎo)致全球約50%的癡呆癥［3，4］。目前CSVD已被證明與認(rèn)知功能下降密切相關(guān)，并隨著時(shí)間的推移認(rèn)知功能會(huì)進(jìn)一步惡化［5］。通過Meta分析表明，與CSVD相關(guān)的認(rèn)知障礙影響認(rèn)知功能的所有主要領(lǐng)域，其中最常累及注意力、加工速度和執(zhí)行功能［6］。與阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）不同，CSVD在即時(shí)記憶、注意力和計(jì)算能力、語言流暢性、抽象思維和執(zhí)行能力等方面存在嚴(yán)重?fù)p害，但在定向能力方面的表現(xiàn)優(yōu)于AD［7］。此外不同類型CSVD所引起的認(rèn)知功能障礙及對(duì)不同認(rèn)知域的影響仍有一定的差異，以下將論述不同影像學(xué)類型CSVD對(duì)認(rèn)知功能的影響。

2 不同影像學(xué)類型CSVD與認(rèn)知功能的關(guān)系

2.1 腦白質(zhì)高信號(hào)與認(rèn)知功能 腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensities， WMH）又稱腦白質(zhì)疏松或腦白質(zhì)損傷。主要分布在腦室周圍、雙側(cè)半球深部白質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、腦橋、腦干及小腦白質(zhì)等區(qū)域［8］。WMH的患病率與年齡相關(guān)，在64歲以下人群中的患病率從11%～21%不等，而在82歲時(shí)增加到94%，其中女性比男性患病率更高［9］。許多研究表明WHM是血管性認(rèn)知功能障礙的最常見原因，其不僅與認(rèn)知障礙明顯相關(guān)還可使血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加73%，其中年齡和高血壓為最主要的危險(xiǎn)因素［10，11］。目前認(rèn)為WMH是認(rèn)知表現(xiàn)和功能結(jié)局的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子之一，與不同認(rèn)知域均有一定的相關(guān)性，其中與信息處理速度和執(zhí)行功能的降低尤其相關(guān)，與CSVD的其他神經(jīng)影像學(xué)類型相比，WMH在注意力、執(zhí)行功能、信息處理速度等特定認(rèn)知域的相關(guān)性更強(qiáng)［12，13］。但WMH負(fù)荷與認(rèn)知功能障礙之間可能不是線性和直接的關(guān)系，因?yàn)樵陬^部磁共振成像上一些有嚴(yán)重表現(xiàn)的個(gè)體認(rèn)知功能完好，而一些沒有或只有輕度病變的個(gè)體認(rèn)知功能則受到嚴(yán)重影響［14］。目前通常根據(jù)位置可將WMH分為腦室周圍白質(zhì)高信號(hào)（periventricular white matter hyperintensities，PVWMH）和深部腦白質(zhì)高信號(hào)（deep white matter hyperintensities，DWMH）。其中WMH的位置分布與相應(yīng)的認(rèn)知和行為功能下降之間都存在關(guān)系，具體而言，與DWMH相比腦室周圍WMH或額葉WMH與執(zhí)行功能的關(guān)系強(qiáng)于皮質(zhì)下WMH，而頂葉和顳葉WMH與記憶力下降的相關(guān)性更高［13，15］。Su 等［16］表明PVWMH與認(rèn)知功能的關(guān)系比DWMH更強(qiáng)，其比 DWMH 更容易引起認(rèn)知功能障礙尤其是執(zhí)行功能損傷，這可能是因?yàn)榇罅颗c學(xué)習(xí)、記憶和認(rèn)知有關(guān)的神經(jīng)元和纖維集中并且穿過腦室周圍的白質(zhì)束時(shí)更密集。目前WMH已被發(fā)現(xiàn)與少突膠質(zhì)細(xì)胞的丟失和彌漫性軸索損傷相關(guān)，其中WMH進(jìn)展引起的大腦默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（default mode network，DMN）的功能連通性和結(jié)構(gòu)連通性的改變是認(rèn)知功能障礙發(fā)展的重要原因，此外也有研究表明WMH可能通過破壞與認(rèn)知儲(chǔ)備和康復(fù)相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來影響認(rèn)知功能［14，17］。一些研究指出與缺血性危險(xiǎn)因素相關(guān)的DWMH可能主要破壞連接相鄰腦回的短連接纖維，也稱為U形或弓形纖維，而與萎縮過程相關(guān)的PVWMH可能會(huì)影響連接更遠(yuǎn)的皮質(zhì)區(qū)域的長(zhǎng)連接纖維。此外涉及執(zhí)行功能的研究揭示了PVWMH與工作記憶，DWMH和抑制性能以及靈活性之間有關(guān)聯(lián)［15，18］。Du等［19］通過對(duì)比臨床前認(rèn)知障礙（PCI）和輕度認(rèn)知障礙（MCI）的CSVD患者的腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)：在MCI組和PCI組中受影響的神經(jīng)連接主要與額葉、顳葉、頂葉和皮質(zhì)下區(qū)域有關(guān)，其中更多的連接中斷發(fā)生在額葉區(qū)域內(nèi)并主要與局部連接有關(guān)。這一觀察結(jié)果支持了之前的研究，即在處理速度和執(zhí)行能力缺陷的CSVD患者中，受影響的關(guān)聯(lián)束主要位于前額葉皮質(zhì)，包括額上回的額葉-額葉連接以及額下葉皮質(zhì)與頂葉和顳葉區(qū)域之間的通路。因此執(zhí)行能力的下降可能與皮質(zhì)下機(jī)制有關(guān)，前額葉皮質(zhì)和由長(zhǎng)白質(zhì)束組成的上行纖維系統(tǒng)之間的連接被認(rèn)為在持續(xù)注意力和各種執(zhí)行功能的基礎(chǔ)上發(fā)揮著重要作用［20］。

2.2 新發(fā)皮質(zhì)下小梗死與認(rèn)知功能 近期皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI）也被稱為腔隙性梗死或腔隙性卒中，定義為直徑小于20 mm的皮質(zhì)下梗死，約占所有急性缺血性腦卒中的1/4，其主要發(fā)生在單個(gè)深穿通小動(dòng)脈的供血區(qū)域，在腔隙性梗死中供應(yīng)皮質(zhì)下區(qū)域的小穿通動(dòng)脈是由于各種血管阻塞而最終導(dǎo)致病變的［21-23］。雖然研究表明腔隙性卒中和其他卒中亞型之間危險(xiǎn)因素的總體流行率相似，但吸煙、高血壓和糖尿病可能在腔隙性卒中患者中更為普遍［24］。Eppinger等［25］指出不同類型RSSI的分布有差異，圓形或卵形 RSSI 往往小于管狀RSSI，較小的RSSI（≤15 mm） 更常見于半卵圓中心和丘腦，而較大的病變更集中在腦橋和基底節(jié)。此外有研究指出在位于基底節(jié)或半卵圓中心的前循環(huán)RSSI患者中動(dòng)脈高血壓更為普遍，而在腦橋或丘腦的后循環(huán)RSSI患者中糖尿病更為常見，其中糖尿病與后循環(huán)中的梗死有關(guān)，尤其是腦干病變。近端血管狹窄與腦橋中的RSSI和更大的梗死面積有關(guān)，伴隨CSVD的梗死在更大程度上也與前循環(huán)中的RSSI相關(guān)。當(dāng)前越來越多的研究表明認(rèn)知功能障礙影響當(dāng)前和發(fā)病前的認(rèn)知功能的所有領(lǐng)域，并且與更高水平的身體功能障礙和殘疾相關(guān)［26］。RSSI所致認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為定向力、計(jì)算力或執(zhí)行功能下降，且根據(jù)病灶部位可呈現(xiàn)不同特點(diǎn)，如額葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下回路病變可能造成患者執(zhí)行功能損害［27］。此外研究還表明多發(fā)性無癥狀腔隙性梗死與卒中后認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)，尤其是首次腔隙性卒中患者的執(zhí)行功能和短暫及延遲言語記憶［28］。有研究通過隨訪151例RSSI患者長(zhǎng)達(dá)3年后也得出了相同的結(jié)論，即在有認(rèn)知功能障礙的患者中注意力、定向力、記憶、語言以及視空間所對(duì)應(yīng)的認(rèn)知測(cè)試往往表現(xiàn)不佳，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)RSSI的發(fā)生部位和數(shù)量均可影響特定認(rèn)知域的水平。此外，Parfenow等［29］發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試中，靜息性梗死患者的表現(xiàn)通常較差，其整體認(rèn)知功能可急劇下降。

2.3 血管周圍間隙與認(rèn)知功能 血管周圍間隙（perivascular spaces，PVS）也被稱為 Virchow-Robin 空間，是圍繞大腦中小血管的充滿液體的隔間，它是類淋巴系統(tǒng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，PVS 在腦微血管周圍形成一個(gè)空間網(wǎng)絡(luò)，作為流體運(yùn)輸、腦脊液（CSF）和間質(zhì)液（ISF）之間的交換以及從大腦中清除廢物的管道，在各種生理病理狀態(tài)下PVS 可能會(huì)擴(kuò)大［30，31］。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵脖砻餮苤車g隙是攝取腦脊液以沖洗間質(zhì)液和清除代謝廢物的重要通道［32］。血管周圍間隙通常出現(xiàn)在特定的大腦區(qū)域例如基底節(jié)、半卵圓中心、海馬、中腦、腦橋、小腦白質(zhì)等，其中常見于基底節(jié)和半卵圓中心。目前通常認(rèn)為基底節(jié)區(qū)的PVS與高血壓動(dòng)脈病變和腦深穿支動(dòng)脈硬化有關(guān)，繼而導(dǎo)致皮質(zhì)下血管性認(rèn)知功能損傷，而半卵圓中心的PVS主要與腦淀粉樣血管病有關(guān)，其中腦淀粉樣血管病與腦毛細(xì)血管淀粉樣β蛋白沉積有關(guān)［33］。最近有越來越多的證據(jù)表明異常PVS與認(rèn)知受損有關(guān)。與年齡匹配的健康對(duì)照受試者相比，輕度認(rèn)知功能障礙患者的血管周圍間隙密度更高［34］。一些研究指出血管周圍間隙與認(rèn)知功能相關(guān)性隨血管周圍間隙位置的不同而不同，基底節(jié)區(qū)的PVS與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性比其他部位的更強(qiáng)，這可在識(shí)別有認(rèn)知功能障礙和癡呆風(fēng)險(xiǎn)的患者方面發(fā)揮重要作用［35］。Hilal等［36］在對(duì)5項(xiàng)基于人群研究的Meta分析中表明：海馬中較高的PVS計(jì)數(shù)與記憶能力顯著相關(guān)，基底神經(jīng)節(jié)中的PVS與視覺運(yùn)動(dòng)速度領(lǐng)域的認(rèn)知能力較差有關(guān)。Javierre等［37］在基于社區(qū)老年隊(duì)列中PVS和認(rèn)知相關(guān)性研究表明：PVS負(fù)擔(dān)與視覺空間能力的更快下降有關(guān)。整體來說這些差異可能反映了血管周圍間隙的解剖或功能的差異，血管周圍間隙特別是基底節(jié)區(qū)明顯的血管周圍間隙，預(yù)示著認(rèn)知功能的下降，并與發(fā)生血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

2.4 腔隙與認(rèn)知功能 腔隙（lacunae）在病理學(xué)上定義為由動(dòng)脈穿透分支閉塞引起的具有空洞形成的小梗死，主要分布在皮質(zhì)下區(qū)域尤其是基底神經(jīng)節(jié)區(qū)，其直徑在3 mm~15 mm之間，在磁共振上信號(hào)強(qiáng)度類似于腦脊液［38-40］。目前越來越多的證據(jù)表明MRI上出現(xiàn)的腔隙與卒中后的認(rèn)知功能障礙和不良臨床結(jié)果有關(guān)，其中年齡和高血壓是此病變的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)。Ling等［41］通過回顧性分析表明：腔隙參與了精神和運(yùn)動(dòng)速度的降低以及執(zhí)行功能的改變，而記憶力基本上不受影響，這些發(fā)現(xiàn)與先前的橫斷面研究一致，即腔隙的負(fù)荷與較差的執(zhí)行能力有關(guān)，但與記憶力無關(guān)。目前相關(guān)的研究表明腔隙的空間分布在確定認(rèn)知結(jié)果方面比病變負(fù)荷（例如數(shù)量和體積）更重要。Qin等［42］研究發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照組相比具有丘腦腔隙的CSVD患者大腦連接網(wǎng)絡(luò)的特征路徑長(zhǎng)度增加，整體效率降低，但局部效率無顯著降低，表明丘腦腔隙對(duì)遠(yuǎn)距離連接（主要與整體效率有關(guān)）的影響可能大于短距離連接。研究還發(fā)現(xiàn)存在丘腦腔隙的 CSVD患者的腔隙總數(shù)較高，灰質(zhì)特別是丘腦內(nèi)腔隙的位置是認(rèn)知障礙的決定因素，其可能的原因是丘腦腔隙可能會(huì)破壞皮質(zhì)-皮質(zhì)下-丘腦回路，這與認(rèn)知過程密切相關(guān)，而額葉-皮質(zhì)下回路可能是丘腦腔隙發(fā)病的根源。

2.5 腦微出血與認(rèn)知功能 腦微出血（cerebral microbleed，CMB）也被稱為微出血，組織病理學(xué)上CMB是具有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞的局灶性聚集，具有順磁性，常由于易感效應(yīng)導(dǎo)致信號(hào)丟失，影像學(xué)表現(xiàn)主要是由于局部磁化率的變化，反映了病理性鐵積累，其最常發(fā)生在血管病變引起的血管周圍巨噬細(xì)胞中［43］。CMB在老年人中相對(duì)常見，發(fā)生率為5%~35%［44］。結(jié)合多項(xiàng)研究，可以總結(jié)出CMB數(shù)量與認(rèn)知能力下降之間具有相關(guān)性，具體來說，在輕度認(rèn)知功能障礙或早期癡呆患者中CMB的數(shù)量更多，對(duì)認(rèn)知功能的影響更強(qiáng)，CMB的負(fù)荷增加可能預(yù)示著認(rèn)知功能的進(jìn)一步衰退。CMB主要與處理速度、視覺空間表現(xiàn)和執(zhí)行功能的損害有關(guān)［45］，研究指出與無微出血患者相比存在大量（≥ 5）CMB與較低的MoCA總分、較差的整體認(rèn)知功能、信息處理速度、執(zhí)行功能和運(yùn)動(dòng)速度測(cè)試表現(xiàn)顯著相關(guān)，但與記憶能力無關(guān)［46］。Yang等［47］對(duì)比了CMBs組和非CMBs組的認(rèn)知功能也得出了相同的結(jié)論，即CMBs組與非CMBs組患者在視覺空間、執(zhí)行功能、記憶和抽象思維領(lǐng)域差異最大，但兩組患者在命名、注意力、語言或定向力方面無明顯差異。此外不同位置的CMB可能涉及不同的認(rèn)知域損傷，一些研究觀察到基底節(jié)區(qū)CMB與視覺空間和執(zhí)行功能相關(guān)，這可能與腦微血管損傷優(yōu)先影響白質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)從而導(dǎo)致額葉-皮質(zhì)下回路完整性中斷有關(guān)，還發(fā)現(xiàn)丘腦CMB與記憶之間有顯著關(guān)系，這可能提示丘腦核團(tuán)的破壞與記憶障礙有關(guān)。目前通常將CMB分為兩個(gè)不同的位置：腦葉（額葉、頂葉、顳葉、枕葉和島葉）和深部（基底節(jié)區(qū)、丘腦、內(nèi)囊和外囊、胼胝體、深部和腦室周圍白質(zhì)、腦干和小腦）。其中深部區(qū)域的CMB被認(rèn)為與高血壓微血管病有關(guān)，而腦葉 CMB可歸因于神經(jīng)退行性疾病和腦淀粉樣血管病，其中血管淀粉樣蛋白沉積對(duì)認(rèn)知損傷具有重要的貢獻(xiàn)［46，48，49］。多項(xiàng)研究表明 CMB 病變可能通過對(duì)腦實(shí)質(zhì)和腦網(wǎng)絡(luò)的直接或間接損害導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，其主要通過破壞對(duì)認(rèn)知過程至關(guān)重要的功能皮質(zhì)和皮質(zhì)下束的連接最終導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損傷從而干擾認(rèn)知功能［50］。組織病理學(xué)研究也表明CMB可能會(huì)破壞參與認(rèn)知功能的白質(zhì)束從而導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受到白質(zhì)病變和腔隙性梗死的損害。

2.6 腦萎縮與認(rèn)知功能 腦萎縮（brain atrophy ）是指對(duì)稱或不對(duì)稱的腦總體積減小、腦室體積增加、淺表溝擴(kuò)大和特定灰質(zhì)或白質(zhì)體積減小的退行性病變。腦萎縮表現(xiàn)為神經(jīng)影像學(xué)上的腦容量降低，這可能與明確的局灶性損傷無關(guān)［16，51］。腦萎縮是病理過程的最終共同途徑，目前被認(rèn)為是CSVD的關(guān)鍵影像學(xué)標(biāo)志物之一，是CSVD最近共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)的一部分［52］。其與小血管疾病的認(rèn)知能力下降獨(dú)立相關(guān)［53］。腦萎縮被認(rèn)為是認(rèn)知功能下降的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，其至少部分地介導(dǎo)血管病變對(duì)認(rèn)知功能的影響，并且主要在認(rèn)知功能加速下降的患者中觀察到，其中嚴(yán)重的萎縮具有較低的大腦儲(chǔ)備，使其對(duì)缺血性損傷的恢復(fù)能力降低。CSVD患者腦萎縮的主要特征是基底節(jié)區(qū)域的多個(gè)灰質(zhì)核團(tuán)改變，包括丘腦和尾狀核，其中腦葉的萎縮主要集中在顳葉，尤其是顳葉內(nèi)側(cè)［15］。研究表明不同部位腦萎縮所導(dǎo)致的臨床癥狀有所差異，這可能主要與病變腦區(qū)的功能不同有關(guān)，如顳葉萎縮主要表現(xiàn)為記憶力下降，額葉萎縮主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、思維判斷力等下降，海馬體積與執(zhí)行功能表現(xiàn)的變化相關(guān)，額葉和顳葉灰質(zhì)預(yù)測(cè)言語情景及記憶表現(xiàn)的變化，丘腦萎縮介導(dǎo)了老年患者的步行速度，扣帶回萎縮預(yù)示著整體認(rèn)知功能損傷［1，16］。Liu等［54］通過對(duì)比認(rèn)知功能正常CSVD患者與伴有輕度認(rèn)知障礙CSVD患者證實(shí)了CSVD合并MCI患者的左側(cè)扣帶回、雙側(cè)顳葉和島葉的腦葉萎縮，額葉、顳葉和頂葉皮質(zhì)有明顯的區(qū)域萎縮，且腦萎縮指數(shù)較對(duì)照組明顯增加。此外皮質(zhì)下腔隙性腦梗死和WMH已被發(fā)現(xiàn)與相連皮質(zhì)區(qū)域的局灶性萎縮有關(guān)。在老年人中腦萎縮經(jīng)常與 WMH一起發(fā)生，研究指出WMH的存在與認(rèn)知能力下降之間起調(diào)節(jié)作用，WHM的增加會(huì)加速腦萎縮［55］。Tang等［56］比較了有無血管性認(rèn)知障礙的CSVD患者發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)萎縮可能與認(rèn)知障礙有關(guān)，嚴(yán)重皮質(zhì)萎縮的患者表現(xiàn)出較差的認(rèn)知狀況，此外額葉皮質(zhì)的功能障礙與血管認(rèn)知障礙中的執(zhí)行和注意力降低有關(guān)?？傊偰X容量和區(qū)域腦容量與所有認(rèn)知功能的下降密切相關(guān)。大腦總?cè)莘e和額葉體積是運(yùn)動(dòng)速度和執(zhí)行功能的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，而海馬體積突出預(yù)測(cè)記憶功能［11］。

3 腦小血管病MRI總負(fù)荷與認(rèn)知功能

腦小血管病MRI總負(fù)荷是Staals等［57］提出將RSSI、CMB、WMH 和 PVS 4種經(jīng)典影像學(xué)特征進(jìn)行結(jié)合，以一種簡(jiǎn)單實(shí)用的方式更完整的評(píng)估CSVD對(duì)大腦全面影響的評(píng)分，這種評(píng)分對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)分層和早期療效評(píng)估具有巨大的應(yīng)用價(jià)值［58］。腦小血管病的MRI總負(fù)荷得分是各影像學(xué)特征的得分之和，包括腔隙、血管周圍間隙、腦微出血、腦白質(zhì)高信號(hào)，每種類型計(jì)為1分，從最低0分至最高4分，分值越高，腦小血管病病變程度越嚴(yán)重，評(píng)分原則如下：（1）腔隙≥ 1個(gè)計(jì)為1分；（2）腦微出血≥ 1個(gè)計(jì)為1分；（3）血管周圍間隙，中-重度基底節(jié)區(qū)擴(kuò)大的血管周圍間隙計(jì)為1分（≥ 11個(gè)EPVS病灶）；（4）腦白質(zhì)高信號(hào)，深部WMH（Fazekas分級(jí)≥ 2級(jí)）或腦室旁WMH（Fazekas分級(jí)≥ 3級(jí)）計(jì)為1分［1］。

目前多認(rèn)為CSVD是一種動(dòng)態(tài)的全腦疾病，CSVD的神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)志物經(jīng)常在缺血性腦卒中患者中同時(shí)觀察到，但大多數(shù)研究都探討了不同單一類型的腦小血管疾病對(duì)認(rèn)知功能的影響。Li等［59］通過研究腦小血管疾病負(fù)荷與MCI之間的臨床相關(guān)性指出：腦小血管病MRI總負(fù)荷是所有認(rèn)知領(lǐng)域功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Huijts等［60］研究表明CSVD標(biāo)志物同時(shí)出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，CSVD總負(fù)荷與所有認(rèn)知領(lǐng)域的表現(xiàn)下降之間顯著相關(guān)，尤其對(duì)信息處理速度和整體認(rèn)知功能［61］。因此我們可以通過CSVD總負(fù)荷評(píng)分來更直觀、更深入地了解CSVD對(duì)認(rèn)知障礙的影響，同時(shí)可以更好地預(yù)測(cè)不同情況下的認(rèn)知能力。

此外基于 MRI 的CSVD總負(fù)荷評(píng)估更有助于識(shí)別功能結(jié)果不佳的患者，這可能更有助于指導(dǎo)臨床診斷和治療［5，62，63］。Jokinen等［11］也指出這4種影像學(xué)結(jié)果的綜合連續(xù)測(cè)量高度預(yù)測(cè)認(rèn)知能力下降，超過了單一腦血管疾病影像學(xué)標(biāo)志物的貢獻(xiàn)，CSVD相關(guān)大腦變化的全局量化提供了與血管性認(rèn)知障礙相關(guān)的綜合神經(jīng)影像學(xué)指標(biāo)。CSVD總負(fù)荷評(píng)分可能比單獨(dú)考慮單個(gè)特征更好地捕捉CSVD對(duì)大腦的總體影響，更有利于血管性認(rèn)知功能障礙患者的識(shí)別，可作為長(zhǎng)期認(rèn)知能力下降的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)［64，65］。

4 總 結(jié)

盡管大多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)CSVD與認(rèn)知功能障礙有一定的相關(guān)性，但不同類型CSVD所引起的認(rèn)知功能障礙及對(duì)不同認(rèn)知域的影響仍有一定的差異。此外不同的病變部位對(duì)認(rèn)知功能的影響也不同，這可能有助于解釋CSVD的磁共振表現(xiàn)與認(rèn)知功能之間的部分個(gè)體間差異。隨著對(duì)CSVD的進(jìn)一步了解，目前CSVD可被視為一種斷開連接綜合征，它引起的認(rèn)知功能障礙與大腦區(qū)域白質(zhì)束網(wǎng)絡(luò)連接的破壞有關(guān)，通過擾亂腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的完整性，從而破壞了神經(jīng)纖維系統(tǒng)之間的有效溝通最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。

在臨床上盡可能詳細(xì)地了解患者CSVD的類型及主要損傷部位并盡早干預(yù)。與此同時(shí)，相對(duì)于單一影像學(xué)研究，CSVD總負(fù)荷評(píng)分能更直觀、更深入地了解CSVD患者的認(rèn)知功能損傷狀況，更有助于評(píng)估與診療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉發(fā)偉負(fù)責(zé)撰寫論文、文獻(xiàn)收集；吉維忠負(fù)責(zé)擬定寫作思路、指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。