何沂楨 張孟麗 房靜 陳三靜 蔡萍萍 吳秋菊

[摘 要]目的 探究1064-nm Nd：YAG皮秒點陣激光與超脈沖CO2點陣激光治療面部萎縮性痤瘡瘢痕的療效與安全性。方法 選取2021年6月-2023年6月于我院激光科接受治療的62例面部萎縮性痤瘡瘢痕患者作為研究對象，按照不同的治療方法分為皮秒點陣激光組和CO2點陣激光組，各31例。皮秒點陣激光組給予1064-nm Nd：YAG皮秒點陣激光治療，CO2點陣激光組給予超脈沖CO2點陣激光治療，比較兩組ECCA權(quán)重評分、療效自評分、滿意度評分及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組治療后ECCA權(quán)重評分均較治療前降低（P<0.05），且皮秒點陣激光組的ECCA權(quán)重評分高于CO2點陣激光組（P<0.05）；CO2點陣激光組療效自評分高于皮秒點陣激光組（P<0.05）；皮秒點陣激光組不良反應(yīng)發(fā)生情況低于CO2點陣激光組（P<0.05）；兩組滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 1064-nm Nd：YAG皮秒點陣激光與超脈沖CO2點陣激光均能有效改善面部萎縮性痤瘡瘢痕，超脈沖CO2點陣激光療效更好，而皮秒點陣激光不良反應(yīng)發(fā)生情況更少。

[關(guān)鍵詞] 痤瘡；萎縮性瘢痕；激光；1064-nm Nd：YAG皮秒激光；CO2點陣激光

[中圖分類號] R758.73+3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）07-0046-05

基金項目：南京市國家級臨床醫(yī)學(xué)中心培育計劃（編號：2019060001）

A Clinical Comparison of 1064-nm Nd：YAG Picosecond Fractional Laser and Ultra-pulsed CO2 Fractional Laser in the Treatment of Facial Atrophic Acne Scars

HE Yi-zhen， ZHANG Meng-li， FANG Jing， CHEN San-jing， CAI Ping-ping， WU Qiu-ju

（Hospital for Skin Disease， Institute of Dermatology， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Nanjing 210042， Jiangsu， China）

[Abstract]Objective To compare the efficacy and safety of 1064-nm Nd：YAG picosecond fractional laser and ultra-pulsed CO2 fractional laser in the treatment of facial atrophic acne scars. Methods A total of 62 patients with facial atrophic acne scars who were treated in the laser department of our hospital from June 2021 to June 2023 were selected as the research objects. According to different treatment methods， they were divided into picosecond fractional laser group and CO2 fractional laser group， with 31 patients in each group. The picosecond fractional laser group was treated with 1064-nm Nd：YAG picosecond lattice laser， and the CO2 fractional laser group was treated with ultra-pulsed CO2 fractional laser. The ECCA score， self-efficacy score， satisfaction score and postoperative adverse reactions were compared between the two groups. Results After treatment， the ECCA score of the two groups was lower than that before treatment （P<0.05）， and the ECCA score of the picosecond fractional laser group was higher than that of the CO2 fractional laser group （P<0.05）. The self-assessment efficacy score of the CO2 fractional laser group was higher than that of the picosecond fractional laser group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the picosecond fractional laser group was lower than that in the CO2 fractional laser group （P<0.05）. There was no significant difference in satisfaction between the two groups （P>0.05）. Conclusion Both 1064-nm Nd：YAG picosecond fractional laser and ultra-pulsed CO2 fractional laser can effectively improve facial atrophic acne scars. Ultra-pulsed CO2 fractional laser has better curative effect， while picosecond fractional laser has fewer adverse reactions.

[Key words] Acne； Atrophic scar； Laser ； 1064-nm Nd：YAG picosecond laser； CO2 fractional laser

痤瘡瘢痕（acne scar）作為一種永久性損容性皮膚病，幾乎所有中度至重度痤瘡患者都會遺留瘢痕[1]。該病好發(fā)于面部，容易給患者帶來自卑感，影響患者的社交、日常活動及心理狀態(tài)，降低患者的生活質(zhì)量[2]。其中萎縮性痤瘡瘢痕最為常見，目前針對萎縮性痤瘡瘢痕的治療方式主要包括激光治療、填充治療、自體細胞移植、化學(xué)剝脫、皮膚磨削等[3，4]，CO2點陣激光為治療痤瘡瘢痕的主流療法。近年來有研究顯示[5，6]，將皮秒激光與衍射透鏡微陣列技術(shù)結(jié)合，將激光能量重聚集重分布，表皮借助激光能量吸收而誘導(dǎo)的光學(xué)擊穿效應(yīng)可引起真皮組織炎癥，進而刺激真皮組織膠原再生、重塑，達到改善皮膚質(zhì)地、改善瘢痕的目的。1064-nm Nd：YAG皮秒點陣激光為一種非剝脫性點陣激光，臨床已將其用于改善痤瘡瘢痕的治療中[7，8]?；诖?，本研究結(jié)合2021年6月-2023年6月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院激光科收治的62例面部萎縮性痤瘡瘢痕患者的臨床資料，旨在對比兩種激光治療萎縮性痤瘡瘢痕的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月-2023年6月于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮膚病研究所激光科接受治療的62例面部萎縮性痤瘡瘢痕患者作為研究對象，按照不同的治療方法分為皮秒點陣激光組和CO2點陣激光組，各31例。皮秒點陣激光組男22例，女9例；年齡19～28歲，平均年齡（23.45±3.12）歲。CO2點陣激光組男22例，女9例；年齡18～27歲，平均年齡（22.83±3.33）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合面部萎縮性痤瘡瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②個人信息、照片資料完整；③患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書；④可配合完成本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全可能影響診斷及療效評價者；②妊娠、哺乳期女性；③光敏性疾病者；④合并嚴重系統(tǒng)性疾病者。

1.3 方法

1.3.1皮秒點陣激光組 給予1064-nm Nd：YAG皮秒點陣激光治療，具體如下：①治療前準(zhǔn)備：清潔治療區(qū)皮膚，每次治療前及隨訪時，在固定光源條件下，拍攝患者面部正位、雙側(cè)45°斜位照片。治療區(qū)涂抹復(fù)方利多卡因乳膏60 min進行局部表面麻醉，待麻醉起效后擦除復(fù)方利多卡因乳膏并對治療部位皮膚進行消毒。醫(yī)生配戴護目鏡，患者配戴眼罩。②治療過程：采用Nd：YAG 1064-nm皮秒激光（美國賽諾龍公司，Picoway）的Resolve手具（全息衍射點陣技術(shù)）進行治療。激光波長1064 nm，頻率5 Hz，脈寬450 ps，光斑6 mm，能量密度2.8～2.9 mJ/微束，每次治療掃描6～8遍，治療間隔4～6周，共治療3次。

1.3.2 CO2點陣激光組 給予超脈沖CO2點陣激光治療，治療前準(zhǔn)備同皮秒點陣激光組。采用超脈沖CO2點陣激光（美國Lumenis公司，Lumenis Ultra Pulse system）Deep FX手具治療，能量15 mJ/cm2，點陣密度15%，每次治療掃描1遍，治療間隔2個月左右，共治療3次。兩組患者術(shù)后均用冰袋冷敷治療區(qū)30 min，并外用抗生素軟膏7 d以預(yù)防感染，7 d內(nèi)治療區(qū)不能碰水并嚴格注意防曬。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1評估兩組臨床療效 由醫(yī)師使用ECCA痤瘡分級量表[10]進行評估。ECCA權(quán)重評分是通過對3種不同類型的痤瘡瘢痕進行加權(quán)評估確定的，3種瘢痕類型分別為V型（點狀萎縮性瘢痕，直徑<2 mm）、U型（直徑2～4 mm，邊緣銳利）、M型（直徑>4 mm，邊緣多不規(guī)則），所對應(yīng)的加權(quán)因子（a值）分別為15、20、25；根據(jù)不同類型瘢痕密集程度確定半定量評分（b值）0分（無瘢痕）、1分（≤5處瘢痕）、2分（>5處且≤20處）、3分（>20處）?？偡譃閍值與b值的乘積總和。

1.4.2記錄兩組療效自評分 治療結(jié)束后進行電話或門診隨訪，患者根據(jù)四分量表進行療效自評，其中1分為改善<25%（無改善或輕度改善），2分為改善26%～50%（中度改善），3分為改善51%～75%（明顯改善），4分為改善76%～100%（顯著改善）。

1.4.3調(diào)查兩組滿意度 采用自制五分量表調(diào)查患者滿意度，-2分=非常不滿意，-1分=不滿意，0分=一般，1分=滿意，2分=非常滿意。

1.4.4記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 每次治療結(jié)束時根據(jù)10分疼痛視覺量表[11]對患者疼痛程度進行評分，0分為無疼痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛，分數(shù)越高疼痛越明顯。隨訪時記錄術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如紅斑、水腫、滲出、結(jié)痂、炎癥后色素沉著或減退。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 CO2點陣激光組治療后 ECCA權(quán)重評分低于皮秒激光組（P<0.05），見表1、圖1及圖2。

2.2 兩組療效自評分比較 CO2點陣激光組療效自評分高于皮秒點陣激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.171，P=0.030），見表2。

2.3 兩組滿意度比較 兩組滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.779，P=0.436），見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 皮秒點陣激光組疼痛度評分為（4.35±1.51）分，低于CO2點陣激光組的（5.97±1.45）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.885，P=0.000）。皮秒激光組患者治療后即刻出現(xiàn)輕微紅斑、水腫和滲液，這些反應(yīng)均無需特殊處理，能自行緩解，其中滲液均在1 d內(nèi)緩解，紅斑、水腫均在7 d內(nèi)消失，部分患者出現(xiàn)散在的細小結(jié)痂，3～5 d內(nèi)自行脫落；所有患者未出現(xiàn)炎癥后色素沉著或減退。CO2點陣激光組患者治療后出現(xiàn)中度紅斑、水腫、滲液及出血，無特殊處理情況下通常需1～4周消退，部分患者治療后出現(xiàn)結(jié)痂，1～2周逐漸脫落；38.71%（12/31）患者出現(xiàn)炎癥后色素沉著，持續(xù)1～2個月消退。

3 討論

萎縮性痤瘡瘢痕為痤瘡瘢痕中最為常見的一種類型，其產(chǎn)生原因為炎癥損傷后組織修復(fù)，膠原降解與生成之間的平衡被打破，真皮組織膠原缺失而形成的皮膚局部凹陷[12]。因其好發(fā)于面部等暴露部位，會嚴重影響到患者的外觀，從而導(dǎo)致自卑、尷尬，影響患者社交和日常生活，甚至引起焦慮、抑郁等心理問題，給患者生活造成極大困擾[2]。因此，臨床上患者治療此疾病的愿望非常迫切。

剝脫性CO2點陣激光為國際公認的主流治療方法，在治療萎縮性痤瘡瘢痕中有確切的療效。但因損傷表皮，導(dǎo)致治療后創(chuàng)面較大，恢復(fù)期及停工期長，并且激光束對周圍組織的熱損傷常導(dǎo)致術(shù)后遺留炎癥后色素沉著，尤其在亞洲人群中更為顯著，且治療過程種疼痛明顯，舒適度不佳。因此，嚴重限制了其在臨床中的應(yīng)用。

既往皮秒激光常用于治療色素性疾病，超短皮秒級脈寬和高峰值功率使其表現(xiàn)出了更強的光聲效應(yīng)和削弱的光熱效應(yīng)，在增加色素顆粒清除能力的同時減弱了對周圍組織的熱損傷，故能很好的降低激光術(shù)后色素沉著的風(fēng)險。1064 nm皮秒激光作用于皮膚時，借助表皮黑色素對激光能量的吸收，形成激光誘導(dǎo)的光學(xué)擊穿效應(yīng)（laser induced optical breakdown，LIOB）[13]，在表皮內(nèi)形成空泡，空泡產(chǎn)生的壓力波刺激表皮組織釋放細胞因子、生長因子、趨化因子等，誘導(dǎo)真皮內(nèi)炎癥，間接刺激真皮膠原纖維、彈力纖維的再生、重塑，起到改善瘢痕的作用；此外，高能量的1064-nm皮秒點陣激光借助血紅蛋白對激光能量的吸收導(dǎo)致真皮內(nèi)血管損傷、紅細胞外滲，亦可通過誘導(dǎo)真皮內(nèi)炎癥進一步促進損傷修復(fù)，刺激膠原新生[14]。

既往研究結(jié)果提示1064-nm Nd：YAG皮秒點陣激光在改善痤瘡瘢痕方面取得了較好的療效。Choi ME等[15]利用1064-nm Nd：YAG皮秒點陣激光治療痤瘡瘢痕，共治療3次，所有患者均對療效滿意，治療時輕度疼痛，除術(shù)后治療區(qū)出現(xiàn)淤點外，隨訪5個月未發(fā)現(xiàn)其它不良反應(yīng)；此外，組織病理學(xué)檢查顯示，與未接受治療區(qū)相比，術(shù)后30 min淺表皮膚出現(xiàn)囊性空泡化并且真皮膠原纖維斷裂明顯增多，術(shù)后1個月時發(fā)現(xiàn)彈性纖維和膠原纖維均增加。Manuskiatti W等[16]分析了1064-nm皮秒點陣激光治療痤瘡瘢痕在Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型亞洲人群中的療效與安全性，共治療6次，兩次治療間隔1個月，在治療完成后1、3及6個月進行隨訪，3次隨訪中瘢痕體積均較治療前有明顯縮小，治療后6個月的瘢痕改善率顯著高于治療后1個月，并且無論是瘢痕體積還是皮膚粗糙度都得到了有效改善，約50%的患者凹陷性瘢痕得到了改善，且不良反應(yīng)輕微，約18%的患者出現(xiàn)炎癥后色素沉著，平均在4周內(nèi)消除。本研究使用Picoway皮秒激光器，選用1064-nm波長激光，利用全息衍射點陣技術(shù)將激光能量在6 mm×6 mm方形治療區(qū)重分布、重聚集，形成10×10的點陣序列，每個激光光束能量均勻。經(jīng)過間隔4～6周共3次治療后，患者痤瘡瘢痕的嚴重程度得到有效改善。

本研究結(jié)果顯示，CO2點陣激光組治療后ECCA權(quán)重評分低于皮秒激光組（P<0.05）；CO2點陣激光組療效自評分均值高于皮秒點陣激光組（P<0.05）；皮秒點陣激光組疼痛度評分值低于CO2點陣激光組（P<0.05）；兩組滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種治療方式對痤瘡瘢痕均有改善，且無論根據(jù)客觀評分還是療效自評均提示超脈沖CO2點陣激光效果更好。但從不良反應(yīng)方面看，1064-nm Nd：YAG皮秒點陣激光術(shù)中疼痛度、術(shù)后的紅斑、水腫、滲出程度均降低，術(shù)后恢復(fù)期縮短，且發(fā)生炎癥后色素沉著風(fēng)險減低，對于輕中度痤瘡瘢痕患者是一種有效且誤工期較短、安全性較高的治療選擇，對快節(jié)奏的年輕患者是一種較好的治療選擇。兩種治療方式患者滿意度均較高，且無明顯差異。

綜上所述，1064-nm Nd：YAG皮秒點陣激光與CO2點陣激光均可改善面部萎縮性痤瘡瘢痕，CO2點陣激光療效更好，但不良反應(yīng)明顯。1064-nm Nd：YAG皮秒點陣激光術(shù)后恢復(fù)期短，對患者生活影響較小。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者不同需求及瘢痕的嚴重程度進行合理的治療方案選擇。

[參考文獻]

[1]Tan J，Thiboutot D，Gollnick H，et al.Development of an atrophic acne scar risk assessment tool[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2017，31（9）：1547-1554.

[2]Tan J，Beissert S，Cook-Bolden F，et al.Impact of Facial Atrophic Acne Scars on Quality of Life：A Multi-country PopulationBased Survey[J].Am J Clin Dermatol，2022，23（1）：115-123.

[3]初文竹，孫一峰，陳圓圓，等.萎縮性痤瘡瘢痕的治療進展[J].中國醫(yī)療美容，2023，13（4）：74-78.

[4]Chilicka K，Rusztowicz M，Szygu？a R，et al.Methods for the Improvement of Acne Scars Used in Dermatology and Cosmetology：A Review[J].J Clin Med，2022，11（10）：2744.

[5]Wen X，Li Y，Hamblin MR，et al.A randomized splitface，investigator-blinded study of a picosecond Alexandrite laser for post-inflammatory erythema and acne scars[J]. Dermatol Ther，2020，33（6）：e13941.

[6]Wat H，Yee-Nam Shek S，Yeung CK，et al.Efficacy and safety of picosecond 755-nm alexandrite laser with diffractive lens array for non-ablative rejuvenation in Chinese skin[J]. Lasers Surg Med，2019，51（1）：8-13.

[7]Lee SH，Kim DH，Jo SJ，et al.The efficacy and safety of low-versus high-fluence fractional picosecond Nd：YAG 1064-nm laser in the treatment of acne scars：A randomized split-face comparison study[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2024，40（1）：e12922.

[8]Puaratanaarunkon T，Asawanonda P.Efficacy of a onesession fractional picosecond 1064-nm laser for the treatment of atrophic acne scar and enlarged facial pores[J].J Cosmet Laser Ther，2021，23（7-8）：202-206.

[9]鞠強.中國痤瘡治療指南（2019修訂版）[J].臨床皮膚科雜志，2019，48（9）：583-588.

[10]Dreno B，Khammari A，Orain N，et al.ECCA grading scale： an original validated acne scar grading scale for clinical practice in dermatology[J].Dermatology，2007，214（1）：46-51.

[11]Shafshak TS，Elnemr R.The Visual Analogue Scale Versus Numerical Rating Scale in Measuring Pain Severity and Predicting Disability in Low Back Pain[J].J Clin Rheumatol，2021，27（7）：282-285.

[12]Kurokawa I，Layton AM，Ogawa R.Updated Treatment for Acne：Targeted Therapy Based on Pathogenesis[J]. Dermatol Ther （Heidelb），2021，11（4）：1129-1139.

[13]Chung HJ，Lee HC，Park J，et al.Pattern analysis of 532-and 1064-nm microlens array-type，picosecond-domain laserinduced tissue reactions in ex vivo human skin[J].Lasers Med Sci，2019，34（6）：1207-1215.

[14]Zhang M，Guan Y，Huang Y，et al.Histological Characteristics of Skin Treated With a Fractionated 1064-nm Nd：YAG Picosecond Laser With Holographic Optics[J].Lasers Surg Med，2021，53（8）：1073-1079.

[15]Choi ME，Paik SH，Lee WJ，et al.Treatment of acne scars with a fractional 1064-nm Nd：YAG picosecond laser and histopathologic findings[J].Dermatol Ther，2020，33（3）：e13297.

[16]Manuskiatti W，Punyaratabandhu P，Tantrapornpong P，et al.Objective and Long-Term Evaluation of the Efficacy and Safety of a 1064-nm Picosecond Laser With Fractionated Microlens Array for the Treatment of Atrophic Acne Scar in Asians[J].Lasers Surg Med，2021，53（7）：899-905.

收稿時間：2024-3-2 編輯：吳含