謝海雁,曾平,施舉紅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院:1保健醫(yī)療部,2呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科,北京100730)

吸入性肺炎(aspiration pneumonia, AP)目前并沒有明確的定義,大致可以分為吸入性和反流性兩種?？谘什糠置谖锘蚴澄铩⑽竷?nèi)容物進(jìn)入氣管和肺可引起肺部感染和(或)化學(xué)性損傷[1]。AP是導(dǎo)致老年患者住院時間延長、反復(fù)住院、進(jìn)展為重癥甚至死亡的重要原因之一[2]。除年齡因素之外,老年患者多種慢病共存、軀體功能和認(rèn)知功能狀態(tài)持續(xù)下降、隱匿性誤吸等給臨床診療和照護(hù)管理帶來巨大挑戰(zhàn)[1-3]。本文對近10年國內(nèi)外老年吸入性肺炎住院患者的綜合管理方面的研究進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)和分析,報道如下。

1 老年吸入性肺炎的流行病學(xué)特點及危險因素

受不同定義和研究人群的影響,在全部肺炎中AP可占6.1%～53.2%[4],在社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)中AP占比波動于8.7%～60.1%,在住院的老年CAP患者中可達(dá)60%[5],在養(yǎng)老院相關(guān)肺炎中可達(dá)63%[6]。中國老年人吞咽障礙的總體患病率為38.7%[7],AP的發(fā)病率多為單中心小樣本研究[8],尚缺乏總體流行病學(xué)數(shù)據(jù)及統(tǒng)一規(guī)范的老年AP防治與管理規(guī)范。

吸入性肺炎是導(dǎo)致老年住院患者及養(yǎng)老機構(gòu)常駐居民失能、住院和死亡等不良臨床結(jié)局的重要危險因素,尤其是在85歲及以上老人中;呼吸科及內(nèi)科AP患者在院死亡率約為23%,在重癥監(jiān)護(hù)室中可達(dá)40%[5]。AP的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果[9],慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括癡呆、帕金森病等)、胃食管疾病、慢性心腦血管疾病等多種疾病,醫(yī)源性因素(服用睡眠藥物、管飼、氣管切開、長時間臥床等)以及功能狀況異常(空間定向障礙等)均會增加AP的風(fēng)險。另一方面,影響AP患者預(yù)后的危險因素也是復(fù)雜多樣的,嚴(yán)重營養(yǎng)不良、衰弱和因CAP再入院的事件及危險因素的數(shù)量等均與預(yù)后密切相關(guān)[2]。

2 老年吸入性肺炎綜合管理策略

老年AP患者異質(zhì)性強,提倡采用老年病多學(xué)科整合管理模式。該模式起源于二十世紀(jì)90年代美國約翰·哈特福德基金會發(fā)起的老年病多學(xué)科整合治療管理項目[10]。與一般疾病管理模式相比,該模式是在常規(guī)的醫(yī)學(xué)診療基礎(chǔ)上疊加老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA),通過全面評估與健康相關(guān)的生物、心理、社會、環(huán)境等多種因素,實施多學(xué)科團(tuán)隊(multidisciplinary team, MDT)整合管理。其核心宗旨是提供以患者為中心的個性化診療及照護(hù)措施,以防治疾病、保持或改善功能狀況及提高生存質(zhì)量。

英國在2015年實施的篩查、確定、測試、理解和計劃(screen, identify, test, understand, plan,SITUP)模式[11]是成功應(yīng)用多學(xué)科整合管理模式的范例。該項目首先建立多學(xué)科團(tuán)隊組織架構(gòu)、收費標(biāo)準(zhǔn)、項目專屬的醫(yī)療文書,并明確每個團(tuán)隊成員的職責(zé)、項目目標(biāo)、時間表以及工作范疇;其次,通過病歷回顧和臨床調(diào)研,選擇合適的吞咽障礙篩查工具進(jìn)行改良并建立評估員培訓(xùn)考核機制,確保評估質(zhì)量;第三,采用紙版和電子版病歷結(jié)合的方式運行該項目,并通過商業(yè)手段廣而告之,提高患者和醫(yī)護(hù)人員的參與程度;第四,項目按照時間表穩(wěn)步推進(jìn),并階段性分析數(shù)據(jù)進(jìn)行改進(jìn)。該項目實施遵循計劃、執(zhí)行、研究、行動(plan-do-study-act, PDSA)多輪循環(huán)的質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測方法,且在3年時間內(nèi)實施了三輪PDSA。通過科學(xué)設(shè)計和管理,該項目提高了吞咽障礙的篩查率和言語康復(fù)師的會診率,降低了吸入性肺炎的發(fā)生率,并改善了醫(yī)院和社區(qū)的轉(zhuǎn)診連續(xù)性。其成功的關(guān)鍵因素為及早篩查和動態(tài)評估、嚴(yán)格培訓(xùn)、MDT協(xié)作,對我們有很好的參考價值。

2016年,歐洲吞咽疾病協(xié)會推薦采用CGA與吞咽專項評估相結(jié)合的方法[12]。MDT成員可以包括:醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、牙齒清潔師、社會工作者及藥劑師等。在多年的臨床實踐中,各成員的職責(zé)分工基本明確,除了執(zhí)行各自專業(yè)方面的角色之外,還可以通過密切的多學(xué)科間的相互交流提供更加多樣性的診療建議,有利于發(fā)揮各?？铺厥饧寄?。在急性病醫(yī)療和轉(zhuǎn)診中,老年病專家參與制定個性化的早期康復(fù)和出院指導(dǎo)方案、充分溝通和培訓(xùn)照護(hù)者,可以改善照護(hù)質(zhì)量,降低老年患者的急診再入院率、死亡率和功能下降率[13]。有兩項隨機對照臨床研究涉及多學(xué)科團(tuán)隊干預(yù)措施,分別針對口腔護(hù)理[14]和卒中后包括吞咽管理在內(nèi)的綜合管理措施[15],雖然研究結(jié)果并未顯示對AP有預(yù)防效果,但有可能改善患者營養(yǎng)狀況并降低病死率。另一項研究也證實了老年多學(xué)科團(tuán)隊整合管理模式能增加患者接受專業(yè)口腔護(hù)理的頻率,提高吞咽障礙患者接受儀器檢查的比例,并強化了個性化的營養(yǎng)管理[16]。

3 老年吸入性肺炎綜合管理模式的實施

3.1 吞咽障礙篩查、評估和管理

目前尚缺乏靈敏性和特異性俱佳的確定誤吸風(fēng)險或吸入性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn),并且高齡老人隱匿性誤吸發(fā)生率可超過50%[17],飲水試驗等常規(guī)吞咽評估手段可能會得到假陰性的結(jié)果。吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(flexible endoscopic examination of swallowing, FEES)是現(xiàn)階段確定吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[1],但因受到儀器設(shè)備、操作便捷程度和檢查風(fēng)險等限制難以普及。在未明確患者吞咽功能是否正常之前應(yīng)該禁止經(jīng)口進(jìn)食;由培訓(xùn)合格的專業(yè)人員采用有效的篩查工具盡早(4～24h內(nèi))完成吞咽障礙篩查[12]。疑診吞咽障礙的患者,轉(zhuǎn)診給言語治療師等專業(yè)人員行進(jìn)一步評估,懷疑誤吸高風(fēng)險的患者可進(jìn)一步使用儀器檢查評估(VFSS或FEES)?？傊?吞咽障礙評估可以遵循:篩查、臨床評估、儀器檢查的遞進(jìn)式管理流程。盡早明確吞咽障礙有助于營養(yǎng)管理決策,降低肺炎風(fēng)險及住院時間和總體醫(yī)療費用[18]。但是單純的吞咽障礙篩查并不能降低醫(yī)院獲得性吸入性肺炎的發(fā)病率[19],這提示需要更加綜合高效的管理模式來充分利用篩查的結(jié)果。

3.2 吞咽障礙的康復(fù)管理策略

以康復(fù)為核心的多學(xué)科團(tuán)隊整合管理有助于改善老年患者臨床結(jié)局[20]。吞咽障礙的康復(fù)管理策略包括直接、間接和補償性三種。直接策略即采用管飼或腸外營養(yǎng),可完全不經(jīng)口進(jìn)食或僅保留治療性少量進(jìn)食、調(diào)整飲食性狀以及姿勢。間接策略包括:口腔護(hù)理、口腔人工鍛煉及咽喉部冰刺激等。補償性策略包括:收頦轉(zhuǎn)頭以及分次吞咽等。除吞咽功能康復(fù)之外,軀體功能康復(fù)和呼吸功能康復(fù)及強化體位和氣道管理等措施也是多學(xué)科團(tuán)隊整合管理的重要內(nèi)容[7,21],康復(fù)醫(yī)師或技師在團(tuán)隊中處于核心地位。

3.3 營養(yǎng)支持相關(guān)策略

歐洲指南推薦對吞咽障礙持續(xù)1周的患者進(jìn)行口咽部康復(fù)適當(dāng)性的評估,并結(jié)合患者的預(yù)后和傾向性精準(zhǔn)決策[12]。AP的嚴(yán)重程度、日常生活活動能力、體質(zhì)量以及共病會影響患者能否恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食[22],但僅針對單一危險因素進(jìn)行強化管理,如口腔護(hù)理管理,對整體臨床結(jié)局的改善作用是有限的。通常,超過3d不能攝食營養(yǎng)物質(zhì)或經(jīng)口營養(yǎng)攝入不足50%且超過10d以上時應(yīng)該進(jìn)行人工營養(yǎng)[23],可通過腸外、腸內(nèi)或混合方法進(jìn)行,其中腸內(nèi)營養(yǎng)是首選方式。住院的吞咽障礙患者管飼與無管飼比較,肺炎發(fā)生率和抗生素使用率可能更高,并且在有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和認(rèn)知功能障礙的住院患者中,可能會在管飼喂養(yǎng)72h后發(fā)生AP[24]。因此在進(jìn)行人工營養(yǎng)的患者中需要對吞咽功能和營養(yǎng)狀況以及全身功能情況進(jìn)行動態(tài)評估,并不斷調(diào)整干預(yù)措施,才能有助于獲得更好的臨床結(jié)局。從倫理角度來說[25],并不推薦在終末期患者中應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造瘺等人工營養(yǎng)措施,但即使是在終末期,保持一定的經(jīng)口攝食功能而避免人工喂養(yǎng)也有助于改善生活質(zhì)量;需要注意的是,放置鼻胃管不能代替吞咽訓(xùn)練,依據(jù)吞咽障礙的種類和嚴(yán)重程度,大部分清醒的吞咽障礙患者管飼后也應(yīng)該經(jīng)口進(jìn)食。

4 展 望

雖然早期吞咽障礙篩查以及強化誤吸風(fēng)險管理已經(jīng)逐漸成為共識,但在臨床實踐中仍未得到普及。為提高吞咽障礙的實際篩查率,有學(xué)者研發(fā)了可以加載到住院電子病歷中的吞咽障礙篩查系統(tǒng)來輔助吞咽決策[26],能夠顯著提高患者吞咽篩查的依從性。Sakakura等[27]還采用了WiFi環(huán)境下的無線FEES在床旁查房時進(jìn)行吞咽評估和MDT床旁討論來制定康復(fù)干預(yù)措施,提高了吞咽障礙和誤吸風(fēng)險的診斷率。隨著信息和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,將有更多科學(xué)高效的診療、管理和培訓(xùn)模式應(yīng)用于臨床。

結(jié)合文獻(xiàn)回顧以及我部門目前臨床實際工作情況,推薦如下管理模式。首先,對入院的全部老年患者及肺炎患者在入院24h內(nèi)完成老年綜合評估以及吞咽障礙篩查。其次,依據(jù)CGA結(jié)果,組建MDT團(tuán)隊,可以納入醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、潔牙師、社會工作者、藥劑師等多學(xué)科團(tuán)隊成員;另一方面,依據(jù)吞咽障礙篩查結(jié)果,篩選出存在吞咽障礙或有吞咽障礙高風(fēng)險的患者,進(jìn)一步完成吞咽臨床評定和(或)儀器檢查。第三,通過MDT討論以及醫(yī)患共決策的方式,進(jìn)一步制定個性化的治療管理方案。第四,在住院治療過程中動態(tài)評估吞咽干預(yù)效果,并進(jìn)一步針對出院可能性進(jìn)行評估,同時也在病情變化、出院前等時點進(jìn)行動態(tài)的CGA評估,及時調(diào)整治療方案。第五,對于出院的患者進(jìn)行門診隨訪評估(CGA+吞咽評估)和管理。在整個管理模式中,會有多個環(huán)節(jié)輔助生命預(yù)囑、緩和醫(yī)療和安寧療護(hù)、癥狀管理、營養(yǎng)支持途徑等的治療決策。當(dāng)然該模式還需要進(jìn)一步的臨床研究來驗證。未來的研究還應(yīng)該關(guān)注何種綜合管理模式能提高老年吸入性肺炎患者的生活質(zhì)量,包括住院、門診、居家以及長照機構(gòu)中的老年人。