日火英支,張忠梅,霍霞,邵夢琪,周其友

(中國人民解放軍總醫(yī)院: 1第二醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科,2國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 3研究生院,4京北醫(yī)療區(qū),5第二醫(yī)學(xué)中心耳鼻喉科,北京 100853)

老年住院患者由于生理機(jī)能減弱,基礎(chǔ)疾病較多,病情危重,極易發(fā)生院內(nèi)感染。部分患者由于呼吸不暢、重度喉阻塞或呼吸功能衰竭,需行氣管插管或氣管切開。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是機(jī)械通氣過程中最常見的并發(fā)癥,發(fā)病率 15%～60%,病死率高達(dá)76%,是呼吸內(nèi)科患者死亡的重要原因之一[1]。據(jù)報(bào)道,重癥監(jiān)護(hù)病房高齡患者VAP發(fā)生率高達(dá)36.7%～66.2%[2]。研究顯示,VAP會(huì)增加患者脫機(jī)難度,延長住院時(shí)間,加重原發(fā)病,對預(yù)后造成不良影響[3,4]。各種微生物經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體,并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代,這種現(xiàn)象通常稱為“細(xì)菌定植”,即定植菌。本研究針對長期留置氣管套管的老年患者,在更換套管當(dāng)日,采集套管外壁氣囊上、氣囊下、套管內(nèi)口三個(gè)部位標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng),以了解不同部位定植菌情況。

1 臨床資料

選取2020年10月至2021年10月在中國人民解放軍總醫(yī)院住院的長期留置氣管套管的老年患者48例,均為男性,年齡75～106(93±6)歲。年齡<90歲患者6例,≥90歲患者42例;機(jī)械通氣時(shí)間均在3個(gè)月以上,留置套管136～4032(1230±1033)d;留置套管時(shí)間<1年患者9例, 1～2年患者14例,>2年患者25例;留置可沖洗套管患者10例,普通套管患者38例;換管前2周內(nèi)使用抗生素患者6例,未使用過抗生素患者42例。更換套管當(dāng)日,將更換下未被污染的套管使用一次性無菌采樣管分別在套管外壁氣囊上、氣囊下、套管內(nèi)口三個(gè)部位反復(fù)螺旋式涂擦5次留取標(biāo)本,1h內(nèi)送至微生物實(shí)驗(yàn)室,將標(biāo)本分區(qū)接種于培養(yǎng)基,置于SANYO公司MCO-18AIC型CO2培養(yǎng)箱中進(jìn)行病原菌分離培養(yǎng),采用BRUKER公司Microflex LT/SH型全自動(dòng)快速生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)、鑒定,記錄病原菌種類。

本研究48例患者中,除1例氣囊上方分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陰性,其他均為陽性,三個(gè)部位培養(yǎng)結(jié)果基本一致。共培養(yǎng)出病原菌13種245株。革蘭陰性桿菌178株(72.7%),革蘭陽性桿菌47株(19.2%),革蘭陽性球菌6株(2.4%),真菌14株(5.7%)。優(yōu)勢菌依次為銅綠假單胞菌、革蘭陽性桿菌、奇異變形菌、黏質(zhì)沙雷菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌(表1)。

表1 患者氣管套管三個(gè)部位滯留物病原菌分布

2 討 論

培養(yǎng)結(jié)果顯示套管氣囊上、氣囊下、套管內(nèi)口均有病原菌繁殖,主要以革蘭陰性桿菌為主。廖圣芳等[5]研究提示,氣囊上滯留物病原菌移行是導(dǎo)致肺部感染的重要原因之一;楊秀芬等[6]研究發(fā)現(xiàn),VAP患者氣囊滯留物與下呼吸道病原菌符合率為62.5%。當(dāng)患者呼吸發(fā)生一過性氣囊壓力下降或體位變動(dòng)等情況,氣囊上滯留物可從氣囊邊緣流入下呼吸道并發(fā)肺部感染。對于基礎(chǔ)條件較差的老年患者,條件致病菌是導(dǎo)致肺部感染的重要因素,本研究培養(yǎng)結(jié)果顯示多為條件致病菌。同時(shí),換管前2周使用過抗生素患者套管仍檢測出有病原菌繁殖,提示抗菌藥物治療并不能完全清除呼吸道定植菌,仍是潛在感染源,在抗菌藥物治療期間,應(yīng)及時(shí)清除氣囊上方分泌物,行側(cè)管沖洗,防止定植菌滋生、轉(zhuǎn)移,引發(fā)肺部感染。對于留置氣管套管的患者,建議做到以下幾點(diǎn)。(1)使用可沖洗氣管套管,及時(shí)抽吸氣囊上方分泌物,防止細(xì)菌移位定植及感染性分泌物誤吸。(2)定時(shí)測量氣囊壓,氣囊及時(shí)補(bǔ)氣至正常范圍[22～32cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)]。(3)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。留置氣管套管的患者,應(yīng)做到用具、用物專人專用,實(shí)施床邊簡易隔離,以防交叉感染。(4)評估拔管指征,盡早拔除套管。機(jī)械通氣每增加1 d,發(fā)生肺部感染危險(xiǎn)增加1%～3%[7]。(5)加強(qiáng)口腔護(hù)理,防止口腔真菌感染。(6)定時(shí)通風(fēng),保持室內(nèi)空氣新鮮?？諝鈧鞑ナ且鸷粑栏腥镜囊粋€(gè)重要方面,空氣中微生物污染程度直接決定呼吸系統(tǒng)感染率的高低[8-11]。

綜上,對于長期留置氣管套管的老年患者,建議臨床使用可沖洗氣管套管,防止氣囊上方定植菌下移,避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性,納入患者均為高齡氣管切開患者,導(dǎo)致樣本量較少,且留置套管時(shí)間跨度較大,建議未來研究可開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)。