奚孟星,惠蓉,吳寶玲,賀清明

(1延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院,陜西 延安 716000;2陜西省人民醫(yī)院第三臨床黨總支部,西安 710068;3西安翻譯學(xué)院護(hù)理與康復(fù)學(xué)院,西安 710105)

衰弱是指?jìng)€(gè)體尤其是老年人,由于多器官系統(tǒng)功能儲(chǔ)備、抗應(yīng)激能力和恢復(fù)能力顯著減退,導(dǎo)致生理功能加速下降和不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)更高的臨床綜合征[1,2]。隨著預(yù)期壽命和糖尿病病程的延長(zhǎng),糖尿病合并衰弱的人群不斷擴(kuò)大。研究表明,社區(qū)糖尿病患者衰弱發(fā)生率為20.1%,而衰弱前期發(fā)生率高達(dá)49.1%[3]。值得注意的是,衰弱會(huì)加重糖尿病患者肌肉流失和胰島素抵抗,使其低血糖、再入院、失能甚至死亡率增加[4]。早期管理和防治可延緩糖尿病患者衰弱的發(fā)生和發(fā)展,除常規(guī)護(hù)理和藥物治療外,運(yùn)動(dòng)干預(yù)是改善其生活質(zhì)量,降低血糖波動(dòng)幅度,維持肌肉骨骼健康的重要保障。因此有必要借助相關(guān)理論加強(qiáng)對(duì)糖尿病衰弱患者的運(yùn)動(dòng)管理。本文圍繞糖尿病衰弱患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)行綜述,以期為構(gòu)建適合我國(guó)糖尿病衰弱患者、經(jīng)濟(jì)、有效的運(yùn)動(dòng)方案提供理論依據(jù),促進(jìn)國(guó)內(nèi)糖尿病衰弱防治護(hù)理的發(fā)展。

1 糖尿病衰弱患者的護(hù)理和防治藥物

糖尿病患者發(fā)生衰弱的影響因素眾多,如營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)能力、血糖水平、多重用藥、口腔健康等。其早期防治目標(biāo)為包括身體、心理、認(rèn)知和社會(huì)功能在內(nèi)的全面護(hù)理,側(cè)重于管理可干預(yù)的因素[2]。對(duì)糖尿病患者尤其是超重、老年人群來(lái)說(shuō),護(hù)理干預(yù)不僅要兼顧血糖控制,還要避免減重過程中出現(xiàn)認(rèn)知障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉丟失,加重衰弱癥狀[5]。

藥物療法則以清除衰老細(xì)胞、控制血糖和營(yíng)養(yǎng)為主,鑒于藥物對(duì)衰弱治療有效性證據(jù)不足,而多重用藥又會(huì)加大漏服、多服、錯(cuò)服、調(diào)整劑量等藥物負(fù)擔(dān)[5,6]。因此對(duì)衰弱患者來(lái)說(shuō),應(yīng)避免多藥治療,提高藥物安全性和有效性。

2 糖尿病衰弱患者的運(yùn)動(dòng)管理

2.1 運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、強(qiáng)度及頻率

英國(guó)糖尿病衰弱管理指南[7]建議,抗阻運(yùn)動(dòng)應(yīng)該每周進(jìn)行2～3次,每次選擇2～3組動(dòng)作并重復(fù)8～12次,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度從單次最大負(fù)荷(one-repetition maximum, 1RM)的30%～40%開始,逐漸增加到1RM的80%。Izquierdo等[8]針對(duì)老年人運(yùn)動(dòng)的國(guó)際聲明表示,可聯(lián)合平衡、抗阻和中高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),每周進(jìn)行3次以上,每次持續(xù)30～45min,堅(jiān)持3～5個(gè)月,最有效、最全面優(yōu)化衰弱老年人的功能。國(guó)內(nèi)糖尿病防治指南提出,老年糖尿病合并衰弱的患者應(yīng)每日進(jìn)行中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),每次30～60min,或者每周進(jìn)行抗阻訓(xùn)練(≥3天/周),每次20～30min[9]。

2.2 運(yùn)動(dòng)類型

美國(guó)和歐洲糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病患者可定期進(jìn)行調(diào)動(dòng)大肌肉群的有氧運(yùn)動(dòng)以及對(duì)抗重力和阻力的抗阻運(yùn)動(dòng)[10]。此外,國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為衰弱老年人還應(yīng)進(jìn)行柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練,與我國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目(五禽戲、太極拳、八段錦等)相結(jié)合[1]。雖然,有氧運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)已得到大量臨床證據(jù)支撐,但有學(xué)者認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)不僅加重高危人群跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn),也不能滿足老年人對(duì)于肌肉和軀體功能改善的需求,不建議將有氧運(yùn)動(dòng)作為單一干預(yù)措施[8]。因此,包括有氧、抗阻、柔韌、平衡訓(xùn)練等在內(nèi)的結(jié)構(gòu)化、綜合運(yùn)動(dòng)方案,可能是糖尿病衰弱患者最好的選擇。

2.2.1 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)(resistance training,RT)即反復(fù)對(duì)抗外力的無(wú)氧運(yùn)動(dòng)方式,通過刺激神經(jīng)肌肉,限制高血糖引發(fā)的身體功能減退速率,降低心血管風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)蛋白合成[11]。Izquierdo等[12]使用可變阻力器幫助糖尿病衰弱患者間斷鍛煉下肢肌肉,2年后發(fā)現(xiàn),RT增強(qiáng)了衰弱前期或衰弱期患者的功能能力和肌肉力量。

RT形式多樣,如負(fù)重抗阻、彈力抗阻、相關(guān)力量器械訓(xùn)練等,但是糖尿病衰弱患者耐受力較差,更適合運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低、安全性高且價(jià)格低廉的彈力帶阻力訓(xùn)練。靳瑜等[13]研究顯示彈力RT對(duì)糖尿病衰弱患者的生理指標(biāo)和活動(dòng)能力改善具有很好的效果。這一結(jié)果在陳惠芳等[14]研究中也得到證實(shí),其組建運(yùn)動(dòng)干預(yù)團(tuán)隊(duì),擬定10組彈力帶阻力動(dòng)作,要求患者每周訓(xùn)練3次,每次完成3組動(dòng)作,各反復(fù)12次約40min,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大心率的50%～65%。干預(yù)3個(gè)月后顯示,彈力帶RT能加速消耗體內(nèi)堆積的血糖、內(nèi)臟脂肪、膽固醇等,并改善骨骼肌代謝和衰弱狀況。

2.2.2 普拉提訓(xùn)練 普拉提訓(xùn)練是一項(xiàng)急緩搭配、動(dòng)靜結(jié)合的非常規(guī)阻力運(yùn)動(dòng),它融合了瑜伽、體操、武術(shù)、舞蹈等方式,旨在借助專業(yè)設(shè)備(如凱迪拉克、梯形桶、塑身機(jī)、矯正器等)刺激全身核心肌群,加強(qiáng)人腦對(duì)骨骼、肌肉的感知和掌控能力,從而提高軀體的協(xié)調(diào)性、靈活性和肌肉力量[15]。普拉提訓(xùn)練無(wú)年齡限制且對(duì)關(guān)節(jié)傷害極低,尤其適合無(wú)法進(jìn)行傳統(tǒng)抗阻運(yùn)動(dòng)的超重或肥胖患者[16]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越重視普拉提訓(xùn)練在糖尿病人群中的開展形式,但很少關(guān)注其對(duì)衰弱的益處。張海燕等[17]認(rèn)為普拉提運(yùn)動(dòng)具有多樣性、簡(jiǎn)便性、安全性,提議將其作為糖尿病伴衰弱患者的常規(guī)運(yùn)動(dòng)方式。崔盼等[18]探討普拉提訓(xùn)練對(duì)糖尿病患者衰弱和血糖改善效果的研究,將患者分成2組,對(duì)照組采用藥物治療聯(lián)合膳食管理的護(hù)理模式,觀察組除此之外還制定了普拉提訓(xùn)練計(jì)劃(患者臥位,完成4組動(dòng)作,每組重復(fù)3～5次,每天1次,約30min,持續(xù)3個(gè)月)。結(jié)果顯示,觀察組在衰弱緩解、血糖控制以及自我管理方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.3 綜合運(yùn)動(dòng) 目前綜合運(yùn)動(dòng)沒有具體的實(shí)施方案,通常遵循個(gè)性化原則,依據(jù)患者的病情、肌肉骨骼情況、功能狀況、耐受性、個(gè)人偏好和臨床結(jié)局選擇行走、深蹲、騎自行車等運(yùn)動(dòng)。對(duì)于軀體功能嚴(yán)重受損患者,可做轉(zhuǎn)頸、抬臂、伸膝之類的簡(jiǎn)單動(dòng)作[11]。張爽等[19]為我國(guó)糖尿病衰弱患者構(gòu)建了一套經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的居家綜合運(yùn)動(dòng)方案,該方案由5min熱身訓(xùn)練、30min有氧運(yùn)動(dòng)(步行、慢跑、跳舞、騎自行車等)、20min彈力帶RT、10min站立平衡訓(xùn)練、5min柔韌訓(xùn)練組成,根據(jù)最大心率的60%～80%和主觀疲勞程度確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。錢小蘭等[20]設(shè)計(jì)了步行、慢跑、爬山、打太極、健康操、抗阻運(yùn)動(dòng)(以50%～60%的儲(chǔ)備心率+安靜心率,略感肌肉疲勞為宜)五種運(yùn)動(dòng)形式結(jié)合的綜合方案。結(jié)果表明,綜合運(yùn)動(dòng)促使老年糖尿病衰弱患者的糖脂水平和衰弱程度呈下降趨勢(shì)。

3 糖尿病衰弱患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)理論

盡管有證據(jù)表明,基于理論模型制定的健康促進(jìn)干預(yù)方案具有科學(xué)性,比沒有理論指導(dǎo)的方案療效更突出[21],但目前少見與糖尿病衰弱相關(guān)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)使用理論模型作為指導(dǎo)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試將相關(guān)理論和運(yùn)動(dòng)管控相結(jié)合,使醫(yī)務(wù)人員和患者獲得系統(tǒng)培訓(xùn),更好地矯正糖尿病衰弱患者的不良運(yùn)動(dòng)行為,降低衰弱比率。

3.1 結(jié)構(gòu)化教育

結(jié)構(gòu)化教育以個(gè)人需求和經(jīng)濟(jì)文化背景為導(dǎo)向,評(píng)估患者的理解能力和認(rèn)知能力,篩選教育內(nèi)容,有計(jì)劃、分層級(jí)進(jìn)行針對(duì)性教育[22]。這一理念在1977年由Carber提出用于糖尿病領(lǐng)域,隨后英國(guó)學(xué)者總結(jié)出5項(xiàng)實(shí)施要素:(1)以患者為中心;(2)結(jié)構(gòu)化課程內(nèi)容;(3)經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)的教育者;(4)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);(5)審核實(shí)施過程和效果[23]。楊逸輝[24]對(duì)80例糖尿病衰弱老年人采取以結(jié)構(gòu)化課程教育為核心的居家運(yùn)動(dòng)干預(yù),提高了患者的知識(shí)水平,起到降低血糖、改善衰弱結(jié)局的作用。2021年推出的指南提到糖尿病自我管理教育應(yīng)優(yōu)先選擇結(jié)構(gòu)化課程,但是目前我國(guó)并未將其融入糖尿病診療流程和醫(yī)保報(bào)銷范疇,在臨床實(shí)施該項(xiàng)目須考慮其時(shí)間成本、直接醫(yī)療成本、項(xiàng)目成本等[25,26]。

3.2 健康行為改變整合理論

健康行為改變整合理論是2009年提出的中間型理論,該模型認(rèn)為知識(shí)、信念及自我管理能力是人們建立短期和長(zhǎng)期健康行為的關(guān)鍵,強(qiáng)調(diào)家庭與個(gè)人的健康行為相互影響[27]。其指導(dǎo)行為形成及維持應(yīng)注意:(1)評(píng)估;(2)采取措施增強(qiáng)信念和知識(shí)技能;(3)設(shè)立目標(biāo),制定計(jì)劃;(4)創(chuàng)造支持性環(huán)境。吳培[28]對(duì)老年糖尿病衰弱患者實(shí)施基于健康行為改變整合理論的護(hù)理措施,提高了糖尿病患者對(duì)衰弱的認(rèn)知和管理技能,增加了衰弱的逆轉(zhuǎn)率。知識(shí)和信念是行為改變的基礎(chǔ),并不是行為本身,因此即便很多患者表現(xiàn)出強(qiáng)烈的改變不良生活方式的意向,卻不一定會(huì)產(chǎn)生實(shí)際行動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持,這就需要在干預(yù)過程中加入移動(dòng)醫(yī)療元素,用于監(jiān)督和鼓勵(lì)患者,提高其治療積極性[21]。

3.3 行為轉(zhuǎn)變理論

作為最全面、最有效的行為改變模型之一,行為轉(zhuǎn)變理論對(duì)身體活動(dòng)具有重要的促進(jìn)作用,它認(rèn)為個(gè)體行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵是把控行為變化階段。行為變化階段由前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段五個(gè)連續(xù)過程組成,不同階段個(gè)體動(dòng)機(jī)和需求不同[29]。因此依據(jù)個(gè)體所處階段,分析其身體和精神需求,提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù),可獲得行為改變。有研究顯示,對(duì)老年糖尿病患者實(shí)施與行為轉(zhuǎn)變多階段相對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施,實(shí)現(xiàn)了認(rèn)知-行為的轉(zhuǎn)化,患者的衰弱癥狀得到有效控制,生活質(zhì)量也隨之提升[30]。

4 現(xiàn)存問題及思考

糖尿病衰弱的運(yùn)動(dòng)干預(yù)在我國(guó)尚處于探索階段,目前在護(hù)理領(lǐng)域仍存在諸多問題亟待解決。(1)缺乏特異性糖尿病衰弱評(píng)估工具。未來(lái)的研究可著眼于糖尿病衰弱評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具,并將其廣泛引進(jìn)臨床和社區(qū)護(hù)理中,實(shí)現(xiàn)糖尿病衰弱的二級(jí)預(yù)防。(2)運(yùn)動(dòng)過程的記錄和監(jiān)測(cè)不完善?；颊哌\(yùn)動(dòng)行為的執(zhí)行度高低將直接影響臨床效果,因此,使用移動(dòng)醫(yī)療和智能運(yùn)動(dòng)設(shè)備實(shí)時(shí)記錄,持續(xù)追蹤其生理指標(biāo)的變化軌跡,不僅起到監(jiān)督和反饋的作用,提高運(yùn)動(dòng)依從性,還能夠保障安全,阻斷不良事件的發(fā)生。(3)知識(shí)教育和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)局限。護(hù)士作為疾病知識(shí)的教育者,其自身的衰弱和運(yùn)動(dòng)知識(shí)素養(yǎng)處于較低水平,故無(wú)法發(fā)揮該措施的優(yōu)勢(shì)。(4)多學(xué)科協(xié)作受限。目前學(xué)科協(xié)作主要體現(xiàn)在同科室醫(yī)師、護(hù)士之間,學(xué)科交叉融合度較低。構(gòu)建成熟、穩(wěn)定的多學(xué)科糖尿病衰弱團(tuán)隊(duì),促進(jìn)學(xué)術(shù)資源交流,不僅幫助護(hù)士和患者掌握必備知識(shí),也減輕了護(hù)士單獨(dú)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)監(jiān)管的壓力和工作量。

5 小 結(jié)

糖尿病患者承受較高的衰弱風(fēng)險(xiǎn),對(duì)其生活質(zhì)量和身心健康造成了負(fù)面影響,而在糖尿病衰弱患者中實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)已凸顯成效,應(yīng)給予足夠的重視與關(guān)注。但是目前我國(guó)對(duì)這類人群的運(yùn)動(dòng)關(guān)注較少,主要集中于抗組運(yùn)動(dòng)、普拉提運(yùn)動(dòng)和綜合運(yùn)動(dòng)等方式。因此,今后對(duì)糖尿病衰弱患者的研究重點(diǎn)可放在如何打破學(xué)科限制,組建多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì),構(gòu)建一套我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的綜合居家運(yùn)動(dòng)和監(jiān)測(cè)方案,將運(yùn)動(dòng)融入日常生活,以探討更多的益處。