王亞利，王悅，李榮麗

（1.金水區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450000）

前置胎盤（placenta previa,PP）和胎盤植入（placenta accreta,PA）均為妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，PP合并PA可能導(dǎo)致難以預(yù)見的產(chǎn)后大出血，增加子宮切除和休克的風(fēng)險，甚至威脅產(chǎn)婦的生命安全［1-2］。數(shù)據(jù)顯示，PP全球發(fā)病率約為1/200，因剖宮產(chǎn)率升高而增加；正常子宮PA的發(fā)生率為1/22 154，但瘢痕子宮PA發(fā)生率約為9.3%，且具有2次以上剖宮產(chǎn)史患者的PP及PA發(fā)生率可高達(dá)67%［3-4］。因此，早期診斷、及時實(shí)施有效干預(yù)對臨床改善孕婦妊娠結(jié)局具有重要作用。β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin,β-hCG）為產(chǎn)前檢查重要指標(biāo)，可反映胎盤血流量、胎膜通透性，近年多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血清β-hCG水平與PA發(fā)生具有相關(guān)性［5-6］?？扇苄匝軆?nèi)皮生長因子受體-1（soluble fms-like tyrosine kinase receptor 1,sFLT-1）通過調(diào)節(jié)血管生成因子及其拮抗因子，可抑制血管內(nèi)皮生長因子，維持胎盤正常血管發(fā)育、新生，血清sFLT-1水平較高，對PA具有一定的預(yù)測價值［7］。研究指出，在正常妊娠時，甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）在母體血液中的含量較低，而出現(xiàn)胎盤植入性疾病時母胎屏障遭到破壞，母體血清AFP水平顯著升高［8］?；诖耍狙芯恐荚谔接懷濡?hCG、sFLT-1、AFP水平與PP合并PA的相關(guān)性及聯(lián)合檢測對PP合并PA的預(yù)測價值，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取金水區(qū)總醫(yī)院2020年3月至2022年6月收治的124例PP患者，根據(jù)產(chǎn)后是否確診為PA，將患者分為植入組（16例）和非植入組（108例）。植入組年齡23～35歲，平均（29.42±2.17）歲，孕次2～4次，平均（2.86±0.31）次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（2.30±0.25）次，PP類型：部分型3例、邊緣型2例、完全型11例；非植入組年齡22～37歲，平均（30.10±2.68）歲，孕次2～5次，平均（2.89±0.35）次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（2.33±0.21）次，PP類型：部分型21例、邊緣型17例、完全型70例。兩組一般資料（年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕次、PP類型）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會的審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PP診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，并經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診；均為單胎妊娠；精神、認(rèn)知功能正常；知情本研究，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒畸形；伴有妊娠高血壓、糖尿病等疾??；胎盤形態(tài)異常；溝通障礙；凝血功能障礙；惡性腫瘤；傳染性疾病；合并生殖系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

采集所有PP患者孕38周時清晨空腹靜脈血約5 mL，靜置后，以轉(zhuǎn)速2 500 r/min離心15 min（離心半徑為10 cm），取上層血清備用，使用酶聯(lián)免疫吸附測定法（enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA）測定患者血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組孕38周時血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平。②分析孕38周時血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平與PP合并PA的相關(guān)性。③分析血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平聯(lián)合檢測對PP合并PA的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman進(jìn)行分析，血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平聯(lián)合檢測對PP合并PA的預(yù)測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行分析，獲取置信區(qū)間（CI）、曲線下面積（AUC）、截斷值（cut-off值）、敏感度、特異度，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕38周時血清β-hCG、sFLT-1及AFP比較

孕38周時，植入組血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平均高于非植入組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組孕38周時血清β-hCG、sFLT-1及AFP比較 （,ng/mL）

表1 兩組孕38周時血清β-hCG、sFLT-1及AFP比較 （,ng/mL）

2.2 孕38周時血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平與PP合并PA的相關(guān)性

孕38周時血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平與PP合并PA均呈正相關(guān)（P<0.05）。見表2。

表2 孕38周時血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平與PP合并PA的相關(guān)性

2.3 血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平聯(lián)合檢測對PP合并PA的預(yù)測價值

以PP合并PA為陽性樣本，PP未合并PA為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，孕38周時血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平單獨(dú)檢測PP合并PA的AUC分別為0.795、0.822、0.770，敏感度分別為75.00%、81.25%、68.75%，特異度分別為75.00%、76.85%、82.41%，三者聯(lián)合檢測的AUC為0.946，診斷敏感度為87.50%，特異度為90.74%。三者聯(lián)合檢測AUC、敏感度、特異度均高于血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平單獨(dú)檢測，見表3、圖1。

圖1 血清β-hCG、sFLT-1、AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測ROC曲線圖

表3 血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平單獨(dú)及聯(lián)合檢測對PP合并PA的預(yù)測價值

3 討論

PP常發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦妊娠28周之后，是造成妊娠晚期出血的主要原因，PA為其常見并發(fā)癥，臨床患病率較高。研究指出，80%的PP患者可能并發(fā)PA，發(fā)病后，胎盤絨毛會入侵孕婦的子宮肌層，粘連到子宮壁的肌層，自然剝離的難度較大，胎兒娩出后，造成子宮收縮困難，發(fā)生產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦的生命安全［10-11］。PP合并PA的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，可能與孕產(chǎn)的子宮內(nèi)膜遭受損傷有關(guān)，且合并PA的PP患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致產(chǎn)前診斷的難度較大。超聲為常用檢查方法，具有無輻射、操作便捷、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，通過觀察胎兒生長情況能了解胎盤整體情況，但其對胎盤絨毛植入的識別度相對差，客觀判斷性低，易漏診［12-13］。血清學(xué)指標(biāo)在臨床診斷中客觀性強(qiáng)，為臨床PP合并PA的診斷提供了新思路。

本研究結(jié)果顯示，合并PA的PP患者在孕38周時血清β-hCG水平顯著高于未合并PP患者患者，血清β-hCG水平與PA發(fā)生具有相關(guān)性（P<0.05），與畢美娥等［14］研究結(jié)論一致。表明孕晚期PP患者血清β-hCG水平過高，可在一定程度上反映PP患者可能并發(fā)PA?？赡苁且?yàn)?，血清?hCG水平為糖蛋白激素，能反映胎盤滋養(yǎng)活性，在孕早期隨著孕周增加，血清β-hCG水平顯著升高，而在孕晚期則呈逐漸降低的趨勢。而PP患者發(fā)生PA后，大量的胎盤絨毛不能與子宮基底膜進(jìn)行有效的母嬰營養(yǎng)物質(zhì)交換，從而造成胎盤組織因供養(yǎng)不足而發(fā)生缺氧，引發(fā)血清β-hCG水平分泌過多。

在本研究中，孕38周時PP合并PA患者的血清sFLT-1水平明顯高于未合并PA的PP患者，血清sFLT-1水平與PA發(fā)生具有相關(guān)性（P<0.05）。表明孕晚期PP患者血清sFLT-1水平過高，可在一定程度上反映PP患者可能并發(fā)PA。因?yàn)樵谔ケP發(fā)育過程中，血管內(nèi)皮生長因子可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)胎盤新生血管生成，并在孕16周時達(dá)峰，但隨著孕周增加，其逐漸降低并趨于穩(wěn)定。而血清sFLT-1水平可結(jié)合血管內(nèi)皮生長因子降低其生物活性，刺激血管異常增生，進(jìn)一步促使滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲，同時，發(fā)生PA時，因胎盤組織處于缺氧狀態(tài)，可促使血清sFLT-1水平產(chǎn)生并釋放，從而形成惡性循環(huán)［15-16］。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，孕38周時，PP合并PA患者的血清AFP水平明顯高于未合并PA的PP患者，且血清AFP水平與合并PA的發(fā)生具有相關(guān)性（P<0.05）。表明孕晚期PP患者血清AFP水平過高，可在一定程度上反映PP患者可能并發(fā)PA。因?yàn)?，正常情況下，血清AFP水平在孕12～15周時達(dá)峰，孕28～32周時逐漸穩(wěn)定，產(chǎn)后1～2周逐漸恢復(fù)至正常水平，為臨床孕產(chǎn)婦常見檢查項(xiàng)目，對圍生期保健具有重要指導(dǎo)作用。發(fā)生PA后，母胎屏障遭受破壞，胎兒血液循環(huán)中的血清AFP水平通過胎盤屏障進(jìn)入母體，導(dǎo)致其表達(dá)水平異常升高［17-19］。

本研究還通過ROC曲線分析驗(yàn)證了血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平單獨(dú)及聯(lián)合檢測對PP合并PA的預(yù)測價值。結(jié)果顯示，三者聯(lián)合檢測AUC、敏感度、特異度均高于血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平單獨(dú)檢測。表明血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平單獨(dú)檢測雖然可在一定程度上預(yù)測PA的發(fā)生，但單獨(dú)檢測依然具有一定的局限性，三者聯(lián)合檢測的診斷價值更高，因此，臨床上針對PP患者，應(yīng)通過聯(lián)合檢測孕晚期患者血清β-hCG、sFLT-1、AFP水平，來預(yù)測是否合并有PA。

綜上，孕晚期PA患者的血清β-hCG、sFLT-1及AFP呈異常表達(dá)，且與PP合并PA具有相關(guān)性，三者聯(lián)合檢測對診斷PP合并PA具有較高的預(yù)測價值，臨床上可通過孕晚期血清β-hCG、sFLT-1及AFP水平，預(yù)測PP是否合并PA，制定相應(yīng)的干預(yù)策略，預(yù)防產(chǎn)后大出血，降低子宮切除的風(fēng)險，改善PP合并PA患者的預(yù)后。