劉霞

（鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 影像科，河南 鄭州 450000）

子宮內(nèi)膜癌（EC）是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)普遍增加［1］。子宮癌肉瘤（UCS）是一種具有侵襲性的罕見EC，在子宮惡性腫瘤中占比不到5%，具有高復(fù)發(fā)率和低生存率的特點［2］。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會基于病理分期、組織學(xué)類型、分子分型對EC進行風(fēng)險分組［3］，UCS在風(fēng)險分組中屬中、高危型，與低危型EC在癥狀上相似，但二者在治療及預(yù)后方面存在顯著差異［4-5］，因此術(shù)前鑒別診斷UCS與低危型EC對指導(dǎo)臨床給予患者輔助治療以及預(yù)測預(yù)后具有重要意義。多模態(tài)磁共振成像（MRI）是術(shù)前診斷腫瘤的影像學(xué)手段，既往研究報道MRI有助于術(shù)前評估EC風(fēng)險等級［6］；糖類抗原125（CA125）是臨床常用的腫瘤標志物，在EC診斷和風(fēng)險評估中具有重要作用［7］；E盒結(jié)合鋅指蛋白1（ZEB1）是微小RNA-200c下游的一個靶基因，與細胞分化關(guān)系密切，既往研究發(fā)現(xiàn)ZEB1在癌肉瘤成分中表達高于癌成分［8］?；诖?，本研究嘗試探討多模態(tài)MRI結(jié)合血清CA125、ZEB1對UCS與低危型EC的鑒別價值，以期為臨床鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2022年12月鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院收治24例UCS患者和55例低危型EC患者分別作為UCS組和低危型EC組。UCS組年齡36～74歲，平均（57.25±8.84）歲；月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)前3例，絕經(jīng)后21例；主要癥狀：陰道異常流血、流液20例，腹脹、腹痛2例，盆腔包塊1例，無明顯癥狀、經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)1例；FIGO分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期4例，Ⅲ期7例。低危型EC組年齡32～71歲，平均（54.96±9.03）歲；月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)前18例，絕經(jīng)后37例；主要癥狀：陰道異常流血、流液45例，月經(jīng)紊亂7例，腹脹、腹痛1例，無明顯癥狀、經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)2例；分子分型：錯配修復(fù)缺陷型（dMMR）22例（FIGO分期均為ⅠA期；病理分級：G1級14例，G2級8例；均無淋巴脈管間隙浸潤），無特異性分子特征型（NSMP）28例（FIGO分期均為ⅠA期；病理分級：G1級17例，G2級11例；局灶性淋巴脈管間隙浸潤1例），POLE突變型5例（FIGO分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例）。納入標準：UCS組均經(jīng)病理檢查確診；低危型EC組均經(jīng)病理檢查確診為EC，并符合低危型診斷標準（ⅠA期、G1～G2級、無或局灶性淋巴脈管間隙浸潤的dMMR型和NSMP型EC；Ⅰ～Ⅱ期POLE突變型EC；Ⅲ期POLE突變型EC）［3］；術(shù)前均行MRI檢查和血清CA125、ZEB1檢測；臨床資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤或盆腔疾?。籈C復(fù)發(fā)患者；術(shù)前行放化療、內(nèi)分泌治療患者。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查 采用Siemens 3.0T磁共振成像儀（德國西門子）進行檢查，患者檢查前空腹6～8 h，充盈膀胱，取仰臥位，分別行常規(guī)MRI掃描、擴散加權(quán)成像（DWI）掃描、動態(tài)對比增強MRI（DCE-MRI）掃描。①常規(guī)MRI掃描，觀察腫瘤形態(tài)、大小及有無出血、囊變、壞死等特征，參數(shù)設(shè)置：層厚3 mm，層間距1 mm，軸位T1WI重復(fù)時間830 ms，回波時間11 ms；斜軸位/軸位T2WI重復(fù)時間5 200 ms，回波時間98 ms，自動視野25 mm×25 mm；矢狀位T2WI重復(fù)時間4 000 ms，回波時間106 ms，自動視野26 mm×22 mm。②DWI掃描：利用EPI序列行斜軸位及矢狀位掃描，層厚、層間距同常規(guī)MRI掃描，重復(fù)時間5 500 ms，回波時間93 ms，自動視野26 mm×22 mm，彌散因子b取0 s/mm2、1 000 s/mm2，激勵次數(shù)為1次，于實體瘤中心勾選強化均勻的感興趣區(qū)，測量表觀擴散系數(shù)（ADC），并測量閉孔內(nèi)肌ADC，計算相對表觀擴散系數(shù)（rADC）。③DCE-MRI掃描：利用3D-VIBE序列行矢狀位掃描，層厚1.5 mm，層間距0.72 mm，重復(fù)時間3.52 ms，回波時間1.26 ms，經(jīng)肘靜脈團注釓噴替酸葡甲胺對比劑（劑量0.2 mL/kg，速率2.5 mL/s），并等量等速注射生理鹽水，采集注射前和注射后180 s內(nèi)的MRI動態(tài)增強圖像，然后再分別采集冠狀位、軸位/斜軸位圖像以正常子宮肌層為參考，利用Siemens工作站Tissue 4D軟件處理圖像，繪制感興趣區(qū)，計算容積轉(zhuǎn)運常數(shù)（Ktrans）、血液回流常數(shù)（Kep）、容積轉(zhuǎn)運常數(shù)（Ve）等定量參數(shù)。以上掃描圖像由兩名放射科經(jīng)驗豐富的MRI醫(yī)師獨立分析，鑒別診斷UCS和低危型EC，當(dāng)意見不一致時協(xié)商達成一致。

1.2.2 血清CA125、ZEB1檢測 采集患者入院后治療前的肘靜脈空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min離心5 min，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定CA125水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定ZEB1水平，以上操作均由檢驗科完成。

1.3 觀察指標

比較UCS組和低危型EC組多模態(tài)MRI掃描結(jié)果；比較UCS組和低危型EC組患者血清CA125、ZEB1水平；分析多模態(tài)MRI與血清CA125、ZEB1單項及聯(lián)合對UCS和低危型EC的鑒別價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標準差（）表示描述，采用獨立樣本t檢驗，偏正態(tài)分布的資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25,P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；以病理結(jié)果作為金標準，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析多模態(tài)MRI與血清CA125、ZEB1單項及聯(lián)合對UCS和低危型EC的鑒別診斷價值，記錄靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）等。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UCS組和低危型EC組多模態(tài)MRI掃描結(jié)果比較

UCS組和低危型EC組腫瘤形態(tài)、ADC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；UCS組腫瘤最大直徑、出血占比、囊變/壞死占比、Ktrans、Kep、Ve均高于低危型EC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），rADC低于低危型EC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 UCS組和低危型EC組多模態(tài)MRI掃描結(jié)果比較

2.2 UCS組和低危型EC組血清CA125、ZEB1水平比較

UCS組血清CA125、ZEB1水平均高于低危型EC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 UCS組和低危型EC組血清CA125、ZEB1水平比較

2.3 多模態(tài)MRI與血清CA125、ZEB1水平單項及聯(lián)合對UCS和低危型EC的鑒別價值

多模態(tài)MRI聯(lián)合血清CA125、ZEB1鑒別診斷UCS和低危型EC的靈敏度均高于單項鑒別診斷（χ2=4.181，P=0.041；χ2=9.553，P=0.002；χ2=6.701，P=0.010），聯(lián)合鑒別診斷的AUC均高于單項鑒別診斷，聯(lián)合鑒別診斷的特異度與單項鑒別診斷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.853，P=0.356；χ2=0.049，P=0.825；χ2=0.000，P=1.000）。見表3、圖1。

圖1 多模態(tài)MRI聯(lián)合血清CA125、ZEB1鑒別診斷UCS和低危型EC的ROC曲線

表3 多模態(tài)MRI聯(lián)合血清CA125、ZEB1對UCS和低危型EC的鑒別價值

3 討論

UCS較為罕見，好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，流行病學(xué)資料顯示隨著時間的推移其發(fā)病率卻穩(wěn)步上升［9］。UCS好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，其主要癥狀與低危型EC相似，本研究顯示UCS患者年齡高于低危型患者，多數(shù)為絕經(jīng)后婦女（21/24），UCS和低危型EC癥狀均以陰道異常流血、流液為主，其次是月經(jīng)紊亂、腹脹、腹痛等。但由于UCS和低危型EC的治療和預(yù)后截然不同，UCS的存活率遠低于低危型EC［10］。因此，術(shù)前明確鑒別診斷UCS和低危型EC對臨床合理制定治療方案和評估預(yù)后具有重要參考意義。

MRI是臨床診斷腫瘤的常用影像學(xué)手段，具有高組織分辨率，能夠在常規(guī)MRI、DWI、DCEMEI多種模態(tài)下進行多序列、多方位成像，幫助評估腫瘤病變范圍、性質(zhì)、浸潤程度等。本研究發(fā)現(xiàn)UCS組腫瘤最大直徑、出血占比、囊變/壞死占比均高于低危型EC組，與既往研究報道一致［11］。UCS包括癌成分和肉瘤成分，其臨床病理特征與高級別EC相似，生長迅速，惡性程度和侵襲性高，腫瘤易囊變、壞死、出血［12］；而低危型EC成分僅有癌成分，分化程度高，惡性程度低，腫瘤生長、侵襲緩慢，較少發(fā)生出血、囊變、壞死［13］。ADC能夠評估腫瘤組織與正常組織間水分子彌散受限程度，隨著癌細胞不斷增殖，細胞外間隙不斷間隙，癌組織相較于正常組織ADC減小。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［14］，腫瘤ADC在低危型和高危型EC患者中存在顯著差異，其數(shù)值在高危組中較低。本研究結(jié)果中UCS組和低危型EC組ADC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但排除個體差異后UCS組rADC低于低危型EC組，與上述報道一致。DCEMEI可清晰顯示腫瘤和正常肌層的強化差異，通過Ktrans、Kep、Ve等定量參數(shù)反應(yīng)腫瘤血管新生情況和血管通透性。本研究中UCS組Ktrans、Kep、Ve均高于低危型EC組，與程千千等［15］研究報道一致。UCS相較于低危型EC新生血管豐富，隨著血管新生產(chǎn)生大量的滲漏血管，導(dǎo)致對比劑組外漏［16］，Ktrans、Kep、Ve升高。另外，本研究結(jié)果顯示多模態(tài)MRI鑒別診斷UCS和低危型EC的靈敏度、特異度、AUC分別為75.00%、81.82%、0.784，既往相關(guān)研究也報道［17-18］，術(shù)前多模態(tài)MRI有助于評估ES分期和風(fēng)險。

CA125是腫瘤抗原之一，既往研究報道CA125水平升高與EC高風(fēng)險特征風(fēng)險增加相關(guān)［19］。ZBEI時上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化的激活劑，常在未分化或去分化EC的未分化成分中表達，能夠敏感評估EC分化程度［20］。本研究發(fā)現(xiàn)UCS組血清CA125、ZBEI水平均高于低危型EC組，并且血清CA125水平>27.26 U/mL時鑒別診斷UCS和低危型EC的靈敏度、特異度、AUC分別為58.33%、76.36%、0.667，血清ZEB1水平>3.55 pg/mL時鑒別診斷UCS和低危型EC的靈敏度、特異度、AUC分別為66.67%、74.55%、0.715，說明血清CA125、ZEB1水平均對UCS和低危型EC具有一定的鑒別診斷價值，但血清CA125、ZEB1水平在部分UCS患者中不高，鑒別診斷靈敏度較低。

本研究進一步探討多模態(tài)MRI聯(lián)合血清CA125、ZEB1對UCS和低危型EC的鑒別診斷價值，結(jié)果顯示聯(lián)合診斷的靈敏度和AUC分別為95.83%、0.904，均高于單項診斷，特異度為74.55%，與單項診斷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明多模態(tài)MRI聯(lián)合血清CA125、ZEB1能夠進一步提高鑒別診斷價值。多模態(tài)MRI聯(lián)合血清CA125、ZEB1不但能從影像學(xué)評估病灶形態(tài)、體積、惡變程度等，還能從血清學(xué)評估分期、分化程度，進而在不降低特異度的情況下提高診斷的靈敏度，幫助臨床有效鑒別UCS和低危型EC。

綜上所述，UCS患者血清CA125、ZBEI水平高于低危型EC患者，多模態(tài)MRI和血清CA125、ZEB1均對UCS和低危型EC具有鑒別診斷價值，將三項聯(lián)合能夠進一步提高鑒別診斷價值。