王燦，李永奇，王東方，張同森，韓海濤，鄧飛紅

（1.鄭州市中心醫(yī)院 肛腸外科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科，河南 鄭州 450000）

肛瘺是急性肛周膿腫破裂后形成的一種慢性瘺管病，發(fā)病后常伴有瘙癢、疼痛、溢膿溢液等癥狀，給患者日常社交帶來嚴(yán)重影響。括約肌間型肛瘺（ISAF）、經(jīng)括約肌型肛瘺（TSAF）是肛瘺Parks分型中最為常見的類型，約占95%［1］。目前對(duì)于該病的治療主旨為根除瘺管，避免肛門失禁，防止復(fù)發(fā)。去除內(nèi)口、瘺管一直為臨床外科手術(shù)的治療重點(diǎn)，既往所采用的肛瘺切開掛線術(shù)所使用的具有機(jī)械作用的結(jié)扎線的主要用途是緩慢切開管道以徹底治療病變并減少炎癥粘附，該手術(shù)在臨床實(shí)踐的應(yīng)用中較為廣泛，但因術(shù)中需切開肛門括約肌，創(chuàng)傷性較大，可在一定程度上增加肛門功能的損傷［2］。近年來，微創(chuàng)術(shù)式治療肛瘺的研究較多，外科醫(yī)生更注重對(duì)肛門功能的保護(hù)，相關(guān)手術(shù)方法的療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。括約肌瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）以零損傷肛門括約肌而聞名，在ISAF、TSAF治療中具有良好治愈率，但也存在不去除內(nèi)口和肛瘺的局限［3］。研究認(rèn)為LIFT在術(shù)中只結(jié)扎瘺管而不切除瘺管和內(nèi)口是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)率相對(duì)較高的原因［4］。在此基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)行改良經(jīng)括約肌瘺管結(jié)扎術(shù)（MLIFT），切除外括約肌瘺并縫合內(nèi)口，并將其與肛瘺切開掛線術(shù)進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬進(jìn)行知情同意書簽署，于2020年1月至2022年8月選取鄭州市中心醫(yī)院115例ISAF和TSAF患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組（n=57）和研究組（n=58）。隨訪6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)常規(guī)組失訪2例和研究組失訪3例，得出兩組最終人數(shù)均為55例。其中常規(guī)組男47例、女8例；年齡19～59歲，平均（37.62±6.41）歲；病程2～9個(gè)月，平均（5.12±1.27）個(gè)月；ISAF 38例，TSAF 17例。研究組男49例、女6例；年齡18～60歲，平均（37.31±6.52）歲；病程3～10個(gè)月，平均（5.22±1.36）個(gè)月；ISAF 39例，TSAF 16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②年齡18～60歲；③首次發(fā)??；④瘺管處于穩(wěn)定期，且符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患急性傳染性疾??；②凝血功能障礙；③既往有肛門手術(shù)史；④伴有嚴(yán)重肛周疾病；⑤經(jīng)期、妊娠期女性。

1.2 方法

所有患者手術(shù)操作均由肛腸外科高年資主治及以上醫(yī)師完成。

常規(guī)組采用肛瘺切開掛線術(shù)。行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后，取側(cè)臥/膀胱截石位，利用碘伏對(duì)肛門直腸腸腔進(jìn)行常規(guī)消毒后鋪巾，術(shù)者將食指插入直腸進(jìn)行引導(dǎo)，然后從肛瘺外口處輕輕探入可彎曲性鈍頭探針，從內(nèi)口穿出；沿著探針的方向?qū)?nèi)外口間的皮膚切開，待去內(nèi)外口及瘺管顯露后將其全部切開，期間若瘺管走形至外括約肌深部，可將其直接切開，直到正常組織完全露出；10號(hào)絲線進(jìn)行內(nèi)口掛線，以刮匙刮出內(nèi)口及瘺管處肉芽組織，修剪創(chuàng)緣，在創(chuàng)面邊緣利用3-0可吸收線作袋狀縫合以縮小創(chuàng)面，進(jìn)行止血，確認(rèn)創(chuàng)面形狀（倒喇叭筒狀）后，用凡士林油紗行創(chuàng)面填塞，添加敷料加壓包扎，術(shù)畢。

研究組采用MLIFT術(shù)。麻醉起效后，用探針探測瘺管，如果內(nèi)口不清楚，注射亞甲藍(lán)來顯示，接著用探針從外口探至內(nèi)口穿出后，沿著同側(cè)內(nèi)外括約肌之間的凹槽做一個(gè)1.5～2.0 cm的弧形切口，利用隧道式游離法將內(nèi)外括約肌與瘺管鈍性分離，用血管夾將瘺管夾起，將內(nèi)外口皮膚切開。用止血鉗分別夾住瘺管內(nèi)外口側(cè)，從外口注入亞甲藍(lán)，用電刀沿著探頭的方向，從外部括約肌瘺管到括約肌間溝位置，切掉沾有亞甲藍(lán)的管壁、皮下組織和皮膚，在探頭的引導(dǎo)下，用血管夾夾住瘺管，完全切掉藍(lán)染瘺管組織，用3-0可吸收線縫合外括約肌側(cè)，縫扎瘺口內(nèi)口，以3-0可吸收線間斷縫合括約肌間切口及皮下組織，打開外口引流，完成手術(shù)。

兩組均持續(xù)干預(yù)至患者出院，術(shù)后排便后用125 mL痔疾洗液（貴州拜特制藥 國藥準(zhǔn)字Z20025696規(guī)格125 mL）混溫水成1 500 mL，先熏5 min，后清潔5 min（避免坐浴），再用10%碘伏溶液清潔肛門內(nèi)傷口和外引流口，外用適量龍珠軟膏（馬應(yīng)龍藥業(yè) 國藥注字Z10950017規(guī)格15 g），肛塞復(fù)發(fā)角菜酸酯栓（楊森制藥 國藥注準(zhǔn)H20083150規(guī)格3.4 g/枚）塞上，用紗布和膠帶覆蓋固定。并于院外持續(xù)隨訪觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)情況：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、創(chuàng)面愈合時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至肛瘺外口封閉、無膿腫及分泌物出現(xiàn)），并統(tǒng)計(jì)術(shù)后7 d疼痛情況［利用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，總分0（無疼痛）～10分（疼痛劇烈）］。②肛管壓力情況：術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月，采用UDS94-ARM型肛腸動(dòng)力分析儀（加拿大萊博瑞公司生產(chǎn)）測定兩組肛管靜息壓和最大收縮壓。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（肛門墜脹、肛門失禁、感染）及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的。④隨訪期間統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況（原肛瘺再感染）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（）表示，比較用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪結(jié)果

隨訪6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)常規(guī)組失訪2例和研究組失訪3例，兩組得出最終人數(shù)均為55例。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)后7 d疼痛評(píng)低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 （n=55,）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 （n=55,）

2.2 兩組肛管壓力情況比較

出院時(shí)，兩組肛管靜息壓及最大收縮壓均較術(shù)前降低，但研究組高于常規(guī)組，術(shù)后6個(gè)月，兩組上述肛管壓力指標(biāo)均較出院時(shí)升高，且研究組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組肛管壓力情況比較 （n=55,,mmHg）

表2 兩組肛管壓力情況比較 （n=55,,mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。1）與術(shù)前比較，P<0.05；2）與出院時(shí)比較，P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.950,P=0.026），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=55,n(%)］

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后6個(gè)月研究組復(fù)發(fā)6例，發(fā)生率為10.91%（6/55）；常規(guī)組復(fù)發(fā)5例，發(fā)生率為9.09%（5/55）。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.101,P=0.751）。

3 討論

肛瘺無法自愈，手術(shù)是治療該病的唯一手段，而在整個(gè)手術(shù)操作過程中，必須確保所有肛瘺內(nèi)口和連通上皮瘺的清除方可達(dá)到有效治療。應(yīng)用肛瘺切開掛線術(shù)治療肛瘺具有操作簡單、療效好的優(yōu)點(diǎn)。然而，在臨床的大量實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)傷口大、損傷嚴(yán)重，不僅會(huì)增加術(shù)后疼痛，還會(huì)增加肛門括約肌的損傷，導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合時(shí)間延長，并影響肛門閉合功能，增加預(yù)后恢復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致臨床認(rèn)可度和患者接受度較低［6］。因此，在臨床實(shí)踐如何能使病灶徹底清除，以減少復(fù)發(fā)的同時(shí)盡可能地保留肛門括約肌功能是目前最為關(guān)注的問題。

目前，在微創(chuàng)手術(shù)概念的不斷普及下，微創(chuàng)無痛化術(shù)式逐漸發(fā)展，而LIFT術(shù)在肛瘺治療中的應(yīng)用也廣泛引起關(guān)注，該手術(shù)主要從括約肌間溝切斷、結(jié)扎瘺管，從理論上講，手術(shù)過程中并沒有切斷括約肌，因此對(duì)肛門括約肌功能的負(fù)面影響較小，但其切口位于肛緣內(nèi)側(cè)，離肛門較近，切口又小又深，容易積血積液，增加內(nèi)口感染風(fēng)險(xiǎn)［7］。一些研究認(rèn)為，未經(jīng)處理的內(nèi)口是復(fù)發(fā)的根本原因，對(duì)于LIFT的高復(fù)發(fā)率，不斷有LIFT結(jié)合生物材料填充法（Bio-LIFT）、側(cè)入路聯(lián)合LIFT等改進(jìn)方法出現(xiàn)，期間Bio-LIFT是在括約肌間瘺管結(jié)扎的末端放置一個(gè)生物假體網(wǎng)，以填充內(nèi)口，但排斥反應(yīng)發(fā)生率較高；側(cè)入路聯(lián)合LIFT術(shù)仍會(huì)出現(xiàn)感染率較高的問題［8］。而本研究對(duì)LIFT的改良是以不損害括約肌為基礎(chǔ)，通過對(duì)括約肌外段瘺管的切除，清除瘺內(nèi)炎癥組織，提高肛瘺治愈率，且筆者將其用于ISAF、TSAF中顯示，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)后7 d疼痛評(píng)低于常規(guī)組，說明MLIFT手術(shù)效果良好，可加快患者術(shù)后創(chuàng)口的愈合。其原因可能是傳統(tǒng)的肛瘺切開掛線術(shù)切口較大，術(shù)中對(duì)瘺管組織的切割會(huì)增加括約肌痙攣性疼痛的發(fā)生，從而導(dǎo)致切口愈合時(shí)間延長［9］。而在MLIFT過程中，主要借助隧道法對(duì)瘺管進(jìn)行游離，即通過肛瘺的外口將其向括約肌方向游離，有利于徹底清除該部位旁的瘺管組織，以最大限度地避免肛門括約肌損傷，有效地保持肛門括約肌的完整性，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛反應(yīng)［10］。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［11］，靜息壓、最大收縮壓可間接反映括約肌在肛門中的活動(dòng)功能。本項(xiàng)結(jié)果表明，研究組肛管靜息壓、最大收縮壓改善情況均優(yōu)于常規(guī)組，提示MLIFT更能保護(hù)肛門括約肌的生理結(jié)構(gòu)，確保肛門壓力正常。這可能由于內(nèi)括約肌通常處于半強(qiáng)直狀態(tài)，可閉合肛門，防止腸液、糞便泄漏；外括約肌由三塊U形環(huán)狀肌肉組成，具有收縮肛門和輔助排便的作用［12］。期間肛瘺切開掛線術(shù)需對(duì)內(nèi)外括約肌進(jìn)行切斷，會(huì)對(duì)肛門正常結(jié)構(gòu)造成損傷；而MLIFT不是通過括約肌溝做一個(gè)小的弧形切口，而是沿著瘺管從外口取出瘺管組織，在括約肌溝處結(jié)扎，然后切斷瘺管，期間可減少括約肌損傷，加快術(shù)后肛門壓力恢復(fù)。另術(shù)后并發(fā)癥也是導(dǎo)致括約肌肛瘺難以治愈的一大問題。本研究中研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，這與張兵等［13］的研究結(jié)果相符，說明MLIFT可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。考慮在于肛瘺切開掛線術(shù)需切斷部分肛門括約肌，造成術(shù)后肛門失禁并發(fā)癥發(fā)生率增加；而MLIFT注重肛門括約肌的保護(hù)，減少術(shù)后肛門失禁，且通過瘺管的結(jié)扎切斷、術(shù)中閉合內(nèi)口及完全縫合肛門括約肌，可在一定程度上避免因污染物進(jìn)入瘺管內(nèi)口而誘發(fā)的感染。而目前來說，盡管經(jīng)驗(yàn)表明，切除外括約肌的下淺部皮膚不會(huì)導(dǎo)致明顯的肛門失禁，但從長遠(yuǎn)來看，是否會(huì)隨著患者年齡的增長而帶來肛門糞便控制能力變化還不得而知，這需要更多的長期隨訪和監(jiān)測。此外，本研究結(jié)果顯示，MLIFT復(fù)發(fā)率和切開掛線術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉瀏榮［14］的研究結(jié)果存在一定差異，筆者認(rèn)為主要與各研究的術(shù)者技術(shù)水平、手術(shù)開展時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，與肛瘺切開掛線術(shù)治療ISAF、TSAF患者相比，MLIFT手術(shù)效果更好，更有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕對(duì)患者肛管壓力的影響，以加快預(yù)后恢復(fù)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，安全有效。本研究存在一定的局限性，如研究樣本量較小，未探討糖尿病、肥胖癥等患者基礎(chǔ)情況對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后肛門壓力的影響，擬在后續(xù)臨床實(shí)踐中加以完善并進(jìn)一步研究。