蔣璐,蘇瓊,鄭洪伶,肖燕

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 公共衛(wèi)生科,重慶 400010)

尿失禁是指因盆底肌無力、糖尿病、應用某些藥物、便秘和膀胱感染等導致的尿液非自主地從尿道流出[1-2]。相關(guān)研究[3-8]顯示,尿失禁是常見疾病,其發(fā)病率達到了25%～45%,對患者的生理和心理健康易造成負面影響,如導致皮膚損傷、跌倒以及產(chǎn)生焦慮、悲傷、抑郁等不良情緒。2020年加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)發(fā)布了臨床實踐指南——《成年膀胱和腸道管理的積極方法(第四版)》(以下簡稱《指南》)[9]。該指南總結(jié)了對尿失禁、大便失禁和/或便秘的成年患者的評估和護理方面的相關(guān)證據(jù)。與現(xiàn)有的尿失禁指南相比,其適用于所有常見類型的尿失禁成年患者,并從護理角度為該人群提供了有效的護理管理策略,對提高護理質(zhì)量和改善患者健康結(jié)局具有積極影響。現(xiàn)對指南中尿失禁部分的良好實踐聲明和推薦建議進行重點介紹和解讀。

1 指南的適用范圍、特點及意義

指南關(guān)注的人群是成年尿失禁、大便失禁和/或便秘患者,可供臨床護士、跨專業(yè)團隊成員和照護人員在連續(xù)護理(如急性護理、長期護理、社區(qū)和初級護理以及康復)以及所有實踐領(lǐng)域(即管理、臨床、教育、政策和研究)中使用,也可供衛(wèi)生服務組織和學術(shù)機構(gòu)使用。但不適用于以下群體:(1)需使用導尿管的患者;(2)需使用藥物干預的患者;(3)需進行外科手術(shù)的患者;(4)兒科患者。指南替代了2011年RNAO發(fā)布的兩個最佳實踐指南,即《使用提示性排尿減少失禁》和《預防老年人便秘》,保留了其主要的推薦建議并新增了成年大便失禁患者的管理以及跨專業(yè)的護理方法等內(nèi)容,比2011版的兩個指南更具體、更具有可操作性。指南除包括成年尿失禁、大便失禁和/或便秘患者的管理建議外,還包括了評估失禁患者建議的過程指標、指南實施影響的結(jié)果指標以及其他可獲得的資源。該指南為患者提供了更安全高效的管理措施、提高了患者的接受度和滿意度,并為失禁管理實踐人員提供循證建議。

2 指南推薦建議解讀

該指南從尿失禁患者管理的評估、提供個性化的如廁策略、身體活動指導以及在衛(wèi)生服務機構(gòu)內(nèi)實施跨專業(yè)的護理方法、為壓力性或混合性尿失禁女性提供盆底肌訓練5個方面提出了建議。專家小組強調(diào),在使用以上建議時應以患者個人和家庭為中心,個性化的定制尿失禁患者的管理方案,以獲得更好的實施效果。本文中若無特殊說明,建議的力度均為強,證據(jù)的確定性均為低,管理流程見圖1。

圖1 尿失禁患者的管理流程

2.1 良好實踐聲明 專家小組建議,跨專業(yè)團隊成員(全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士、營養(yǎng)師等)在制訂護理計劃或?qū)嵤└深A措施前,應對尿失禁患者進行有針對性的初步評估。這是一個良好實踐聲明,良好實踐聲明是指已經(jīng)過驗證為有益或?qū)嵱玫淖龇?這些方法適用于為患者提供護理、為家屬提供支持的護士和跨專業(yè)團隊,包括但不限于初級護理、急性護理、居家護理和院外延續(xù)護理[10]。此聲明所指出的評估內(nèi)容如下:(1)一般健康史,即評估尿失禁患者的共病史、既往史、生活環(huán)境等信息,以正確識別尿失禁的危險因素(詳見表1);與處方醫(yī)生和/或藥劑師對處方藥、非處方藥和補充劑進行藥物審查,以評估其是否會導致尿失禁;評估尿失禁患者的功能和認知狀態(tài)。(2)臨床病史,即評估患者的尿失禁發(fā)生和持續(xù)時間以及類型;患者每日攝入液體的種類和量,包括咖啡因和酒精;失禁用品的日常使用情況;評估患者會陰皮膚狀態(tài),以確定尿失禁對身體的影響;評估患者因尿失禁引起的困擾程度以及對社會、心理和性方面的影響;識別患者如廁障礙;評估與尿失禁相關(guān)的任何紅色和/或黃色標志(紅色標志是高度警惕并需向失禁專家報告的臨床指標,包括但不限于小便疼痛、血尿、陰道有壓力等;黃色標志是需持續(xù)評估并向跨專業(yè)團隊的相關(guān)成員和/或失禁專家報告的臨床指標,包括但不限于可能由譫妄、感染、藥物、活動能力下降或大便嵌塞引起的尿失禁)。(3)獲取排尿記錄,在開始實施如廁策略之前,應連續(xù)3 d評估患者的排尿情況,包括排尿頻率、排尿量以及失禁產(chǎn)品的使用情況,以識別患者的失禁模式。(4)尿急程度,即使用經(jīng)過驗證的量表測量患者的尿急程度,如緊迫感感知分數(shù)量表、緊急程度問卷、緊急感知量表、尿感量表、緊急程度評定量表等。(5)是否需進一步評估,即懷疑患者存在新發(fā)尿失禁時,可使用尿液分析試紙作為篩查工具,以評估患者是否需要進一步評估。(6)測量殘余尿量體積,即在患者排尿后幾分鐘內(nèi),醫(yī)護人員可使用便攜式超聲掃描儀計算膀胱體積或在必要時通過導尿測量殘余尿量,以評估患者的膀胱排空情況。

表1 尿失禁相關(guān)危險因素

跨專業(yè)團隊成員在對患者初步評估后,確定是否向失禁專家(如婦科醫(yī)生、泌尿生殖生態(tài)學家、泌尿科醫(yī)生、護士失禁顧問等)報告,以進一步評估患者情況,使其能得到及時治療。因此,尿失禁患者的初步評估十分重要,評估者應根據(jù)實際情況并采用正確的評估工具對其評估。若患者無法提供相關(guān)詳細信息,醫(yī)護人員可向相關(guān)支持網(wǎng)絡(luò)獲取信息。

2.2 推薦建議

2.2.1 個性化的如廁策略 該指南建議,衛(wèi)生服務提供者為尿失禁患者提供個性化的如廁策略。如廁策略是指改善膀胱控制的一種行為治療和支持,其包括提示性排尿和膀胱訓練[10-13]。

提示性排尿是指使用言語和身體暗示,提示患者注意他們的漏尿情況,然后通過積極強化鼓勵患者如廁[11]。指南建議在進行干預前,應評估患者對提示性排尿反應的影響因素,以確保干預有效性,相關(guān)因素如下:(1)患者能意識到排尿的必要性;(2)患者主動如廁次數(shù)增加;(3)具備在提供如廁幫助時,成功排尿的能力;(4)患者具備獨立行走能力;(5)患者具有完整的認知能力;(6)護理人員熟練掌握提示性排尿的實施過程。

膀胱訓練包括改變患者生活方式,如從飲食中去除刺激膀胱的食物、控制液體攝入、控制體質(zhì)量、調(diào)節(jié)腸道和戒煙,以及使用放松和分散注意力的方式來控制尿頻和尿急[11]。指南建議對患者進行30 min的膀胱訓練計劃:(1)告知患者白天正常排尿頻率及量;(2)指導患者觀看排尿正常的視頻;(3)在患者達到特定目標前持續(xù)進行排尿健康教育;(4)膀胱訓練教育,即有尿意時抑制排尿沖動、暫時停止活動和思考以停止排尿的想法、每天進行5～6次的盆底肌訓練等;(5)與專業(yè)護士進行反饋并解決問題。

老年患者是使用失禁產(chǎn)品的常見人群,該指南建議勿常規(guī)為老年人使用失禁防護用品(包括內(nèi)褲或護墊)。日常使用失禁防護用品會導致患者自尊和生活質(zhì)量下降,并造成皮炎、壓瘡和尿路感染。醫(yī)護人員應指導患者采用如廁策略,以減少失禁發(fā)作和失禁產(chǎn)品的使用,從而改善患者的生活質(zhì)量。但因該建議的實施不一定適合所有尿失禁患者且其可能會受人員配備不足和工作量問題的影響,因此醫(yī)護人員在為患者提供如廁策略前,應仔細評估患者的年齡、身體限制和認知狀況,鼓勵在使用失禁產(chǎn)品前采用適宜的個性化如廁策略,適當?shù)卦黾尤肆Y源,提高工作效率以更好地實施此項建議。

2.2.2 低強度的身體活動 多項研究[14-15]證實,身體活動與尿失禁的發(fā)生具有相關(guān)性。與進行高強度運動和不運動的女性相比,進行低強度運動的女性尿失禁患病率更低。該指南建議,衛(wèi)生服務提供者應鼓勵尿失禁患者在允許的情況下,進行低強度的體育活動。低強度體育活動是指輕、非劇烈和重復的身體運動,如散步、低沖擊性的有氧運動和輕阻力訓練,具體的運動方式包括6周的瑜伽治療和拉伸、52周的固定自行車鍛煉、跑步機鍛煉和阻力訓練[16-17]。相關(guān)研究[18]報道,每周步行至少600 min和每周身體鍛煉600～1500 min,且保持35 ml/min的耗氧量,可預防老年女性的尿失禁。該指南指出,低強度運動對女性尿失禁患者的益處,由于證據(jù)的缺乏,未能明確其對男性尿失禁患者的益處。因此,未來還需進一步證實低強度運動對男性尿失禁患者的有效性。此外,該指南還指出衛(wèi)生服務提供者為患者制訂運動方案時,應根據(jù)其年齡、體能和相關(guān)健康狀況進行個性化的制訂,將低強度的身體活動融入患者生活,改善其尿失禁及其他方面的健康狀況。

2.2.3 實施跨專業(yè)的護理方法 該指南建議,衛(wèi)生服務機構(gòu)應采用跨專業(yè)的護理方法管理尿失禁患者(建議力度:有條件的;證據(jù)確定性:低)?？鐚I(yè)護理方法是指由衛(wèi)生服務提供者團隊根據(jù)個人護理需求進行失禁護理的協(xié)調(diào)方法,包括報告和/或轉(zhuǎn)診給失禁專家?？鐚I(yè)護理方法的實施主要包括三個方面:首先,應明確患者的尿失禁類型;其次,確定跨專業(yè)團隊的成員,如護士(注冊護士、注冊實習護士、執(zhí)業(yè)護士、護士失禁顧問、傷口及造口術(shù)和失禁專業(yè)護士)、醫(yī)生(全科醫(yī)生、泌尿生殖科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、結(jié)直腸外科醫(yī)生)、個人支持工作者、物理治療師、職業(yè)治療師,營養(yǎng)師和藥劑師;最后,根據(jù)個人的護理需求制訂具體的跨專業(yè)的護理方法。多項研究[19-20]表明,在衛(wèi)生服務機構(gòu)中實施跨專業(yè)的護理方法可以減少尿失禁患者的失禁發(fā)作,提高患者的生活質(zhì)量和患者滿意度。該指南強調(diào),跨專業(yè)護理方法的實施取決于患者的個人護理需求和居住地以及接受護理的醫(yī)療服務環(huán)境。因此,衛(wèi)生服務提供者應根據(jù)患者個人護理需求制訂個性化的跨專業(yè)護理方法,初級護理機構(gòu)應實施循證管理,并根據(jù)需要提供資源并轉(zhuǎn)診給失禁專家和/或其他失禁護理服務機構(gòu)。

2.2.4 盆底肌訓練 該指南建議,衛(wèi)生服務提供者為患有壓力或混合性尿失禁的女性提供一項為期至少3個月并監(jiān)督執(zhí)行的盆底肌訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)(建議力度:強;證據(jù)確定性:極低)。PFMT是一項旨在改善盆底肌肉結(jié)構(gòu)或功能特定缺陷的鍛煉計劃,是基于對女性收縮盆底肌能力的評估[21]。此建議是專家小組基于英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)發(fā)表的高質(zhì)量指南《女性尿失禁和盆腔器官脫垂:管理》[22]所形成的一條建議。此建議指出,應由具有實施PFMT相關(guān)知識和技能的健康提供者對患者進行全面評估,包括但不限于護士失禁顧問或骨盆健康理療師。指南未提出PFMT的具體實施方法,臨床實施時可參照NICE提出的相關(guān)建議,如:(1)PFMT計劃應包括每天進行3組盆底肌收縮鍛煉,每組至少進行8次盆底肌的收縮;(2)勿將會陰測量或盆底肌電圖作為PFMT有效性的反饋標準;(3)如發(fā)現(xiàn)PFMT對患者有益,應繼續(xù)實施鍛煉計劃。研究[21-23]顯示,PFMT可以改善盆腔器官脫垂癥狀,提高患者滿意度及健康相關(guān)的生活質(zhì)量、性功能,但并不適用于所有患者。指南指出,PFMT不適合體弱的老年女性或患有認知障礙的女性以及偏遠地區(qū)或沒有醫(yī)療保險等無法獲取足夠醫(yī)療資源的患者。目前,PFMT在尿失禁患者中開展形式多樣[24-25],且實施效果存在差異。由于研究方式的局限性和影響大小的不確定性,導致證據(jù)確定性極低,未來可從證據(jù)轉(zhuǎn)化角度,將PFMT在尿失禁患者實踐中的證據(jù)進行總結(jié)以明確其有效性。

3 小結(jié)

指南提出了成年尿失禁患者管理的良好實踐聲明和推薦建議,其中尿失禁患者管理的具體實踐建議主要包括評估和如廁策略、身體活動以及跨專業(yè)的護理方法和盆底肌訓練,對指導臨床醫(yī)務人員實施尿失禁患者管理、提高患者的生命質(zhì)量、發(fā)展其健康生活具有重要參考價值。但考慮到指南證據(jù)多來自于國外研究,我國臨床醫(yī)護人員在運用時,應根據(jù)我國尿失禁患者的特點,借鑒指南實踐建議綜合評估當前的護理實踐,明確當前護理方案的優(yōu)勢和差距,以制訂個性化的尿失禁管理方案,改善尿失禁患者的健康結(jié)局。