楊尹 張國(guó)美 王靜 楊麗 李曉霞 許穎 羅繼娜 成家茂 陳海燕

摘要 目的：分析入院時(shí)低非瓣膜病性心房顫動(dòng)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA₂DS₂-VASc）（男性≤1 分，女性≤2 分）非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）病人左心耳血栓形成的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2019 年1 月—2022 年9 月入我院的84例低CHA₂DS₂-VASc評(píng)分NVAF病人臨床資料。通過(guò)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查判斷有無(wú)左心耳血栓狀態(tài)（LAATM），并據(jù)此將病人分為L(zhǎng)AATM組（20例）和無(wú)LAATM 組（64例）。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，LAATM 組較無(wú)LAATM 組的NVAF 比例更高，B 型利鈉肽（BNP）濃度和左房?jī)?nèi)徑（LAD）值升高，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心耳排空流速（LAA-V）降低（P＜0.05）。多因素Logistic 回歸顯示，LAD 增大［OR＝ 1.375，95%CI（1.083，1.746），P＝0.009］和LAA-V降低［OR＝ 0.752，95%CI（0.615，0.921），P＝0.006］。LAD 預(yù)測(cè)LAATM 形成的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.930，最佳診斷值39 mm，敏感度為90.00%，特異度為90.60%；LAA-V預(yù)測(cè)LAATM 形成的AUC 為0.957，最佳診斷值41 cm/s，靈敏度95.00%，特異度82.80%。結(jié)論：LAD 增大和LAA-V 降低是低CHA₂DS₂-VASc 評(píng)分NVAF 病人LAATM 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)此類病人，應(yīng)考慮抗凝治療以預(yù)防卒中發(fā)生。

關(guān)鍵詞 心房顫動(dòng)；非瓣膜病性心房顫動(dòng)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，CHA₂DS₂-VASc評(píng)分；左心耳血栓；腦卒中；危險(xiǎn)因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.021

基金項(xiàng)目 云南省教育廳科學(xué)研究基金研究生項(xiàng)目（No.2022Y855）

作者單位 1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省第四人民醫(yī)院（云南大理 671000）；2.大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（云南大理 671000）

通訊作者 陳海燕，E-mail：316573230@qq.com；成家茂，E-mail：276625041@qq.com

引用信息 楊尹，張國(guó)美，王靜，等.低CHA₂DS₂-VASc評(píng)分非瓣膜性心房顫動(dòng)病人左心耳血栓形成的危險(xiǎn)因素分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：514-517.

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是心力衰竭、卒中、猝死等疾病發(fā)病的主要原因之一^［1］。心房顫動(dòng)時(shí)心房收縮功能障礙導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，易導(dǎo)致血栓形成，最常見(jiàn)的位置是左心耳（left atrial appendage，LAA）^［2］。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）是檢測(cè)左心耳血栓狀態(tài)（left atrial appendage thrombogenic milieu，LAATM）的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度和特異度分別為100%和99%，分辨率高于多層計(jì)算機(jī)斷層掃描^［3］。血栓脫落可能誘發(fā)全身性栓塞，嚴(yán)重影響心房顫動(dòng)病人的生活質(zhì)量，甚至危及生命。盡管有多種評(píng)分系統(tǒng)，例如心房顫動(dòng)血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（CHADS₂評(píng)分）和非瓣膜病性心房顫動(dòng)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA₂DS₂-VASc），已用于預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）病人發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)^［4-5］，這些評(píng)分為 LAATM提供了一定程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，還有諸多危險(xiǎn)因素與心房顫動(dòng)相關(guān)卒中和LAATM 形成有關(guān)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心房顫動(dòng)管理指南推薦無(wú)臨床卒中危險(xiǎn)因素的病人不需要抗栓治療，而男性CHA₂DS₂-VASc 評(píng)分大于1分，女性大于2分的NVAF 病人口服抗凝劑可能受益^［1］。但在臨床實(shí)踐中，低CHA₂DS₂-VASc評(píng)分NVAF 病人仍存在LAATM風(fēng)險(xiǎn)，因此，鑒別出此類病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019 年1 月—2022 年9 月因心房顫動(dòng)入我院且行射頻消融或電復(fù)律前進(jìn)行過(guò)TEE 檢查病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)常規(guī)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為NVAF的病人；2）CHA₂DS₂-VASc評(píng)分男性 ≤ 1 分，女性 ≤ 2 分；3）未進(jìn)行過(guò)抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）瓣膜性心臟病，包括風(fēng)濕性心臟病、正在進(jìn)行瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)的瓣膜病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣脫垂、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄等；2）LAA 封堵術(shù)或LAA 結(jié)扎/切除術(shù)后；3）具有甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、肥厚型心肌病/擴(kuò)張型心肌病/限制型心肌病、卒中病史。

1.2 心房顫動(dòng)分類及CHA₂DS₂-VASc評(píng)分

1.2.1 心房顫動(dòng)分類

根據(jù)ESC 管理指南，本研究將心房顫動(dòng)分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)和非陣發(fā)性心房顫動(dòng)（包括持續(xù)性心房顫動(dòng)、長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)和永久性心房顫動(dòng)）。

1.2.2 CHA₂DS₂-VASc 評(píng)分

包括充血性心力衰竭（C，1分）、高血壓（H，1分）、年齡75 歲以上（A2，2分）、糖尿?。―，1分）、既往腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞病史（S2，2分），加以血管性疾?。ㄐ募」Ｋ?、外周動(dòng)脈血管病或主動(dòng)脈瓣疾?。╒，1分）、年齡65～74 歲（A，1分）、女性（S，1分）。選取入院時(shí)CHA₂DS₂-VASc 評(píng)分男性 ≤1 分，女性 ≤2 分的病人。

1.3 分組

根據(jù)術(shù)前TEE結(jié)果判斷病人是否存在LAATM。LAATM 的定義為左心耳血栓前狀態(tài)加左心耳血栓（LAAT），即左心房自發(fā)回聲顯影（LASEC）、左心耳泥沙樣改變（LAAS）以及LAAT^［6］。將病人分為L(zhǎng)AATM 組和無(wú)LAATM 組。

1.4 觀察指標(biāo)

1）臨床資料，通過(guò)病歷系統(tǒng)收集入選病人的性別、年齡、既往有無(wú)吸煙、充血性心力衰竭史、高血壓、糖尿病病史。2）生化指標(biāo)，記錄病人入院后第1 次檢測(cè)的尿酸（UA）、B 型利鈉肽（BNP）和血漿纖維蛋白原（FIB）水平。3）超聲檢查指標(biāo)，所有病人入院后均例行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和TEE 檢查。采用TTE，胸骨旁切面，在M 型或二維圖像上測(cè)量左房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。TEE 檢查前，先獲得書(shū)面知情同意書(shū)。TEE 探頭置于食管中段獲取LAA 圖像，掃描平面從0 到180° 逐步旋轉(zhuǎn)，以識(shí)別LAATM。當(dāng)發(fā)現(xiàn)明確腫塊，LAA 內(nèi)有回聲反射，與下位心內(nèi)膜不同，在多個(gè)顯像平面可見(jiàn)，且排除為梳狀肌時(shí)，診斷為L(zhǎng)AAT；當(dāng)TEE 記錄到左心房煙霧樣回聲密度且與近場(chǎng)和高增益?zhèn)斡安煌瑫r(shí)，無(wú)明顯固定形態(tài)但又不相互離散診斷為L(zhǎng)ASEC，可相互離散診斷為L(zhǎng)AAS。根據(jù)TEE 記錄所有病人左心耳排空流速（LAA-V）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x^-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（Q₁，Q₃）］表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ²檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。使用多因素Logistic 回歸分析來(lái)確定LAAT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)繪制受試者工作特征（receiver operating chamcteristic，ROC）曲線，得出曲線下面積（area under curve，AUC），評(píng)估預(yù)測(cè)LAAT 形成的各項(xiàng)指標(biāo)最佳截?cái)嘀?。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各變量的單因素分析

84例NVAF 病人中，LAATM 組20 例（23.81%），無(wú)LAATM 組64 例（79.19%）。LAATM 組NVAF 病人比例高于無(wú)LAATM 組（P＜0.01）；LAATM 組NVAF 病人血清BNP 濃度、LAD 值高于無(wú)LAATM 組（P＜0.05），LVEF、LAA-V 值低于無(wú)LAATM組（P＜0.01）。兩組病人年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、血清UA 濃度、FIB 濃度、LVEDD、LVESD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 LAATM形成相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic分析

單因素分析中以NVAF、血清BNP 濃度、LAD、LVEF、LAA-V為自變量，以LAATM 是否存在為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，LAD 增大［OR＝1.375，95%CI（1.083，1.746），P＝0.009］、LAA-V 降低［OR＝0.752，95%CI（0.615，0.921），P＝0.006］是低CHA₂DS₂-VASc 評(píng)分NVAF 病人LAATM 形成的獨(dú)立影響因素。詳見(jiàn)表2。

2.3 LAD 及LAA-V 對(duì)低CHA₂DS₂-VASc 評(píng)分NVAF 病人LAATM 形成的預(yù)測(cè)效能

LAD 預(yù)測(cè)LAATM形成的AUC為0.930，95%CI（0.873，0.986），P＜0.01，約登指數(shù)最大為0.806，LAD 最佳診斷值39 mm，敏感度0.00%，特異度90.60%；LAA-V預(yù)測(cè)LAATM 形成的AUC 為0.957，95%CI（0.918，0.996），P＜0.01，約登指數(shù)最大為0.778，LAA-V的最佳診斷值41 cm/s，敏感度95.00%，特異度82.80%。詳見(jiàn)圖1。

3 討 論

在缺血性腦卒中的原因中，心源性栓塞病人占14.6%～36.0%^［7］。一般情況下，多數(shù)以病史為基礎(chǔ)進(jìn)行CHA₂DS₂-VASc評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)卒中的風(fēng)險(xiǎn)和抗凝治療的需求，然而，CHA₂DS₂-VASc評(píng)分為0或1分的低危病人是否需要抗凝治療仍存在爭(zhēng)議。LAATM 與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，其常用卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型CHA₂DS₂-VASc 評(píng)分在臨床中僅包含病人人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床數(shù)據(jù)，但不包括有關(guān)超聲心動(dòng)圖的相關(guān)參數(shù)。本研究通過(guò)增加此項(xiàng)檢測(cè)，識(shí)別出一些具有高卒中風(fēng)險(xiǎn)但得分較低的病人。本研究中，低CHA₂DS₂-VASc 評(píng)分的 NVAF 病人LAATM 組檢出率為23.81%，在單因素分析中血清BNP 濃度、NVAF、LAD、LVEF及 LAA-V差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病人的年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、心力衰竭、UA、FIB 風(fēng)險(xiǎn)性不明顯；多因素分析表明，LAD增大、LAA-V降低為L(zhǎng)AATM 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

本研究顯示，LAD增大是低CHA₂DS₂-VASc評(píng)分的NVAF病人LAATM形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。過(guò)去有研究顯示，LAD與心房顫動(dòng)病人卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)^［8-9］，然而這些研究并沒(méi)有分析卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的病人。一項(xiàng)小樣本量研究顯示，在CHA₂DS₂-VASc評(píng)分較低病人中，LAD與腦卒中史相關(guān)^［10］。另一項(xiàng)大樣本研究顯示，在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)低的心房顫動(dòng)病人中，LAD 與左心房血栓和LASEC 發(fā)生率有關(guān)，LAD增大與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)，LAD＞37.5 mm 時(shí)具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值^［11］。本研究結(jié)果提示LAD＞39 mm與LAATM相關(guān)，敏感度為90.00%，特異度為90.60%，具有高度預(yù)測(cè)價(jià)值，可確認(rèn)左心房擴(kuò)張（LAD增大）是LAAT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這種關(guān)聯(lián)的確切機(jī)制尚不完全清楚，目前學(xué)界有幾種假設(shè)：首先，左心房壓力慢性升高導(dǎo)致左心房擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷，LAA 收縮力惡化，導(dǎo)致血瘀和血栓形成^［12］；其次，LAD 增大與心房顫動(dòng)負(fù)荷相關(guān)^［13］，后者又與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。左心房大小與低CHA₂DS₂-VASc評(píng)分NVAF病人血栓形成風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)可能有助于改進(jìn)對(duì)心源性栓塞性卒中的風(fēng)險(xiǎn)分層，并指導(dǎo)其二級(jí)預(yù)防策略。

本研究顯示，LAA-V減低是低CHA₂DS₂-VASc評(píng)分的NVAF 病人LAATM形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)狀態(tài)下，LAA 的血流速度會(huì)發(fā)生改變，Verhorst Patrick等^［14］首先使用LAA-V 評(píng)估了卒中風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為L(zhǎng)AA-V 可識(shí)別全身性栓塞高風(fēng)險(xiǎn)病人。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，LAA-V 在卒中和非卒中病人組之間表現(xiàn)出顯著差異^［15］，且較低的LAA 流速與較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)之間具有相關(guān)性^［16］。LAA-V為37 cm/s 可用作心房顫動(dòng)病人卒中風(fēng)險(xiǎn)的閾值^［17］。最新的研究表明LAA 充盈速度＜43 cm/s可預(yù)測(cè)LAAT 的形成，而其中的研究對(duì)象均不是低CHA₂DS₂-VASc評(píng)分病人^［18］。目前，僅有一項(xiàng)研究顯示在低CHA₂DS₂-VASc評(píng)分的 NVAF 病人中，LAA-V 達(dá)到40 cm/s 時(shí)，卒中的風(fēng)險(xiǎn)性增高^［10］。在本研究中，LAA-V 降低為41 cm/s時(shí)與LAAT 形成有關(guān)，其敏感度為95.00%，特異度為82.80%，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。二者的關(guān)聯(lián)性可能與心房顫動(dòng)病人的左心房擴(kuò)大，LAA 入口明顯增寬且失去了有效的規(guī)律收縮，導(dǎo)致LAA的排空不足，以及LAA 盲端結(jié)構(gòu)及其內(nèi)的梳狀肌凹凸不平有關(guān)，易致血流減慢和產(chǎn)生漩渦后形成血栓^［19］。

本研究創(chuàng)新性在于針對(duì)低CHA₂DS₂-VASc評(píng)分NVAF病人中發(fā)生LAAT風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究，提出LAD 增大和LAA-V 降低與LAAT 形成獨(dú)立相關(guān)，并利用ROC 曲線得到了二者的最佳截?cái)嘀怠１狙芯看嬖诘木窒扌詾楸狙芯渴且豁?xiàng)樣本量相對(duì)較小的單中心回顧性研究，也是一項(xiàng)橫斷面研究，沒(méi)有對(duì)病人進(jìn)行任何額外的隨訪，所得結(jié)論需要在較大的病人群體中進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究。

綜上所述，在低CHA₂DS₂-VASc評(píng)分的NVAF病人中，LAD增大、LAA-V減低與 LAATM顯著相關(guān)，當(dāng)LAD ＞ 39 mm或LAA-V＜41 cm/s時(shí)可根據(jù)病人情況指導(dǎo)病人啟動(dòng)抗凝治療。

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（收稿日期：2022-10-28）

（本文編輯 王雅潔）