李吉旭 張林 孟憲亮 李偉 陸海楠

摘要? 目的：運(yùn)用Meta分析評(píng)價(jià)加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療慢性心力衰竭伴貧血的臨床療效。方法：檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)［中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）］和英文數(shù)據(jù)庫(kù)（EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science），收集加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療慢性心力衰竭伴貧血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs），采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入11項(xiàng)RCTs，涉及870例病人。Meta分析顯示：試驗(yàn)組治療后臨床有效率明顯高于對(duì)照組［OR＝3.54，95%CI（2.34，5.35），P＜0.000 01］，中醫(yī)證候評(píng)分明顯低于對(duì)照組［MD＝－3.93，95%CI（－4.57，－3.28），P＜0.000 01］，N末端B型利鈉肽原明顯低于對(duì)照組［MD＝－1 104.11，95%CI（－1 669.10，－539.13），P＝0.000 1］，左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組［MD＝8.02，95%CI（6.71，9.33），P＜0.000 01］，血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組［MD＝13.52，95%CI（3.95，23.09），P＝0.006］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯可有效改善慢性心力衰竭伴貧血病人的心功能和貧血狀態(tài)，提高治療有效率。

關(guān)鍵詞? 慢性心力衰竭；貧血；加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯；臨床療效；Meta分析

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.021

Meta-analysis of Modified Danggui Buxue Decoction for the Treatment of Chronic Heart Failure with Anemia

LI Jixu， ZHANG Lin， MENG Xianliang， LI Wei， LU Hainan

Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250000， Shandong， China

Corresponding Author? MENG Xianliang， E-mail： mengxianliang@163.com

Abstract? Objective：To evaluate the efficacy and safety of modified Danggui Buxue Decoction for the treatment of chronic heart failure（CHF） with anemia by Meta-analysis.Methods：The Chinese（CNKI，VIP，WanFang，SinoMed） and English（EMbase，PubMed，Cochrane Library，Web of Science） databases were searched to collect randomized controlled trials of modified Danggui Buxue Decoction for the treatment of CHF with anemia.Meta-analysis was performed using Revman 5.4.1 software.Results：A total of 11 RCTs with? 870 patients were included.Meta-analysis showed that the clinical effective rate in observation group was significantly higher than that in control group（OR＝3.54，95%CI 2.34-5.35，P＜0.000 01），the traditional Chinese medicine（TCM） score was significantly lower than that in control group（MD＝－3.93，95%CI －4.57-－3.28，P＜0.000 01），the N-terminal B-type natriuretic peptide（NT-proBNP） was significantly lower than that in control group（MD＝－1 104.11，95%CI －1 669.10-－539.13，P＝0.000 1），the left ventricular ejection fraction（LVEF） was significantly higher than that in control group（MD＝8.02，95%CI 6.71-9.33，P＜0.000 01），and hemoglobin（Hb） was significantly higher than that in control group（MD＝13.52，95%CI 3.95-23.09，P＝0.006）.

Conclusion：Available evidence indicates that Modified Danggui Buxue Decoction can effectively improve cardiac function and anemia in patients with CHF and anemia，and improve clinical efficacy.

Keywords? ?chronic heart failure; anemia; modified Danggui Buxue Decoction; clinical efficacy; Meta-analysis

基金項(xiàng)目? 上海市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室建設(shè)項(xiàng)目（No.SHGZS-2017014）

作者單位? 1.山東中醫(yī)藥大學(xué)（濟(jì)南 250000）；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院（山東泰安 271000）；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)

通訊作者? 孟憲亮，E-mail：mengxianliang@163.com

引用信息? 李吉旭，張林，孟憲亮，等.加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療慢性心力衰竭伴貧血的Meta分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：320-325.

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常使心室充盈或射血能力受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需求，根據(jù)發(fā)病時(shí)間、速度不同，分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）病人約400萬例［1］，而心力衰竭伴貧血的病人亦不在少數(shù)。一項(xiàng)針對(duì)亞裔心力衰竭病人的研究顯示，33%～50%的病人存在貧血［2］。通過糾正CHF病人的貧血狀態(tài)可延長(zhǎng)生存時(shí)間，但是臨床上增加紅細(xì)胞的選擇很少［3］，輸血作為改善貧血的短期療法，只能提供暫時(shí)的益處，并且有很多風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)外有研究指出，未經(jīng)治療的貧血約增加10%死亡風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)輸血治療的貧血約增加70%死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］；此外，國(guó)外薈萃分析表明，新型促紅細(xì)胞生成素（ESA）在糾正貧血的同時(shí)，會(huì)增加血栓栓塞事件的發(fā)生率［5］；研究表明，靜脈鐵劑可改善CHF伴貧血病人美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、運(yùn)動(dòng)能力等，且不會(huì)增加不良事件［6］，然而缺乏大規(guī)模、多中心的心血管死亡率和發(fā)生率終點(diǎn)事件，以確定靜脈鐵劑對(duì)CHF病人的長(zhǎng)期療效和安全性［7］。CHF伴貧血病人具有多因素性、病因病機(jī)復(fù)雜性的特點(diǎn)，作用單一、靶點(diǎn)明確的西藥必定存在某方面的缺陷，很大程度上阻礙了該病的治療，因此，中西醫(yī)結(jié)合有取長(zhǎng)補(bǔ)短的優(yōu)勢(shì)，故本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療CHF伴貧血的療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1? 資料與方法

1.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1? 研究類型

加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療CHF伴貧血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）。

1.1.2? 研究對(duì)象

符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］或歐洲心臟病學(xué)會(huì)CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，確診為CHF，并且血紅蛋白（Hb）水平降低（女＜120 g/L，男＜130 g/L）。

1.1.3? 干預(yù)措施

對(duì)照組采取常規(guī)抗心力衰竭藥物聯(lián)合鐵劑，包括強(qiáng)心劑、利尿劑、鐵劑、福辛普利鈉、美托洛爾等藥物治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯。

1.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)

非RCTs；綜述、會(huì)議報(bào)道、病例報(bào)道；研究方案不合理、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤及統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)；無診斷標(biāo)準(zhǔn)或不符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并腫瘤及嚴(yán)重肝、腎功能不全者；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅選取數(shù)據(jù)最全的1篇。

1.3? 結(jié)局指標(biāo)

臨床有效率；中醫(yī)證候積分；N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；Hb。

1.4? 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)［中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）］和英文數(shù)據(jù)庫(kù)（EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science）中加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療CHF伴貧血的RCTs。中文檢索詞為“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”“慢性心衰”“心力衰竭”“貧血”；英文檢索詞為“Danggui Buxue Decoction”“chronic heart failure”“heart failure”“anemia”，時(shí)間為建庫(kù)至2022年6月15日。

1.5? 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究員獨(dú)立篩選和提取資料，有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)通過第3位研究員確認(rèn)。首先，將檢索題錄入EndNote剔重；然后閱讀題目剔除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀摘要排除非RCTs；最后閱讀全文，確定納入文獻(xiàn)。提取的資料包括基線資料（題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間、年齡、例數(shù)、病程、干預(yù)措施、療程）和結(jié)局指標(biāo)。

1.6? 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.4.1評(píng)估工具，具體評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚7個(gè)條目，分為低風(fēng)險(xiǎn)、未確定和高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量和連續(xù)性變量分別用比值比（OR）和均方差（MD）表示效應(yīng)值，若研究結(jié)果間異質(zhì)性?。≒＞0.1且I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型，反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。最后，通過繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)563篇，包括中文文獻(xiàn)432篇，英文文獻(xiàn)131篇；經(jīng)過篩選，最終得到文獻(xiàn)11篇［8-18］，全部為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果詳見圖1。

2.2? 納入研究的基本特征

本研究納入文獻(xiàn)11篇，涉及病人870例，均為住院病人，其中，試驗(yàn)組435例，對(duì)照組435例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.3? 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入的11項(xiàng)研究［8-18］均為RCTs。11項(xiàng)研究［8-18］均提及“隨機(jī)”字樣，4項(xiàng)研究［8-10，16］采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)研究［13］采用隨機(jī)抽樣法，1項(xiàng)研究［18］采用隨機(jī)抽簽法，5項(xiàng)研究［11-12，14-15，17］未描述具體隨機(jī)方法；所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏和盲法，納入研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整；所有研究均未對(duì)退出或失訪的情況進(jìn)行報(bào)道，故存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能。詳見圖2、圖3。

2.4? Meta分析結(jié)果

2.4.1? 臨床有效率

8項(xiàng)研究［8-10，14-18］報(bào)道了治療后臨床有效率，各研究間異質(zhì)性可接受（P＝0.95，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后臨床有效率明顯高于對(duì)照組［OR＝3.54，95%CI（2.34，5.35），P＜0.000 01］。詳見圖4。

2.4.2? 治療后中醫(yī)證候積分

4項(xiàng)研究［9，12-13，15］報(bào)道了中醫(yī)證候積分，各研究間異質(zhì)性可接受（P＝0.57，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組［MD＝－3.93，95%CI（－4.57，－3.28），P＜0.000 01］。

2.4.3? NT-proBNP

4項(xiàng)研究［9-10，12，15］報(bào)道了NT-proBNP水平，各研究間異質(zhì)性可接受（P＝0.93，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組［MD＝－1 104.11，95%CI（－1 669.10，－539.13），P＝0.000 1］。

2.4.4? LVEF

3項(xiàng)研究報(bào)道了LVEF［10-11，14］，各研究間異質(zhì)性可接受（P＝0.79，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組治療后LVEF水平明顯低于對(duì)照組［MD＝8.02，95%CI（6.71，9.33），P＜0.000 01］。

2.4.5? Hb

7項(xiàng)研究［8-12，14-15］報(bào)道了Hb，各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2＝98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組Hb水平明顯高于對(duì)照組［MD＝13.52，95%CI（3.95，23.09），P＝0.006］，詳見圖5。進(jìn)行敏感性分析，依次剔除7項(xiàng)研究，其I2值與剔除前合并效應(yīng)量比較差別不大且結(jié)局指標(biāo)未發(fā)生顯著變化，證明結(jié)果較穩(wěn)健。

2.4.6? 發(fā)表偏倚分析

對(duì)加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療CHF伴貧血病人有效率進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示，分布不完全對(duì)稱，表示可能存在潛在的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3? 討? 論

目前CHF伴貧血的機(jī)制不明，主要涉及以下幾方面：1）CHF病人營(yíng)養(yǎng)缺乏，促紅細(xì)胞生成素和鐵元素缺失［19］；2）CHF治療中使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素減少；3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致水鈉潴留，出現(xiàn)稀釋性貧血；4）CHF病人普遍存在慢性炎癥，進(jìn)而誘導(dǎo)鐵調(diào)素增加，抑制肝細(xì)胞和巨噬細(xì)胞鐵的釋放，增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵的儲(chǔ)存［20］。CHF屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“水腫”“喘證”范疇［21］，總屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛、陽虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、水飲居多，治療以益氣溫陽、化瘀利水為主［22］，加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯中以黃芪、當(dāng)歸為君藥補(bǔ)氣生血，桑寄生、淫羊藿溫腎益精，丹皮活血，茯苓利水滲濕，諸藥合用共奏補(bǔ)虛瀉實(shí)、益氣活血、溫腎利水之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪、當(dāng)歸藥對(duì)可以改善造血微環(huán)境，促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素的生成［23-24］，同時(shí)減輕心肌損傷，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能［25］；桑寄生、茯苓具有不同程度的利尿作用，可減輕心臟后負(fù)荷，改善心功能［26-27］；丹皮中含丹皮酚可通過BRCA1基因依賴的核因子E2相關(guān)因子2（Nrf2）抗氧化信號(hào)通路顯著抑制H9c2細(xì)胞內(nèi)活性氧（ROS）水平，增強(qiáng)心肌細(xì)胞抗氧化能力［28］；淫羊藿苷可通過調(diào)控p38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）信號(hào)通路起到減輕缺血再灌注損傷的作用，且可發(fā)揮一定的緩解炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)效果［29］。

Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人臨床有效率明顯高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，表明加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯可明顯改善CHF病人的臨床癥狀和臨床療效。NT-proBNP是腦鈉肽（BNP）前體，受貧血影響較小［30］，可作為心功能變化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，LVEF能有效反映CHF治療后的心臟泵功能［31］，試驗(yàn)組NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，表明加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯可增強(qiáng)病人心肌收縮力，改善心功能。CHF病人紅細(xì)胞減少，攜氧能力下降，一氧化氮（NO）釋放導(dǎo)致血管舒張，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，病人心率加快，心力衰竭癥狀加重，同時(shí)會(huì)加重水鈉潴留［32］，徐世瑩等［33］指出，CHF病人Hb水平與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谂c心房收縮期峰值速度比率（E/A）呈正相關(guān)，因此，糾正貧血可以改善病人的心功能。Meta分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組病人Hb水平高于對(duì)照組，表明加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯可有效促進(jìn)心力衰竭病人Hb的再生，改善病人的貧血狀態(tài)。有研究表明，黃芪和當(dāng)歸可通過恢復(fù)T細(xì)胞免疫應(yīng)答網(wǎng)絡(luò)的平衡，恢復(fù)造血干細(xì)胞的造血功能，且協(xié)同用藥優(yōu)于單藥［34］。

本研究局限性體現(xiàn)在以下方面：1）文獻(xiàn)納入不夠全面，諸如增刊和灰色文獻(xiàn)無法獲取，可能存在發(fā)表偏倚；2）研究樣本量小，證據(jù)可靠性低；3）納入文獻(xiàn)普遍未實(shí)施盲法，試驗(yàn)設(shè)計(jì)未遵循分配隱藏原則，會(huì)導(dǎo)致實(shí)施偏倚；4）納入研究的觀察時(shí)間從2周至3個(gè)月不等，一方面存在治療效果的偏倚，另一方面遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)未知；5）納入的研究均未對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)道，長(zhǎng)期應(yīng)用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯安全性未知。因此，在后續(xù)研究中應(yīng)注重方法學(xué)質(zhì)量的提升，應(yīng)用盲法以提高證據(jù)支持度，減少偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2022-09-21）

（本文編輯王麗）