【摘要】 細菌性腦膜炎是臨床導致嬰幼兒死亡的重要危險因素之一，大部分患有細菌性腦膜炎的嬰幼兒還會并發(fā)腦積水等并發(fā)癥，增加了患兒死亡的風險。積極治療和早期并發(fā)癥預防對于延長細菌性腦膜炎患兒的生存預期和提高其生活質(zhì)量至關(guān)重要，如何對細菌性腦膜炎嬰幼兒進行有效治療已經(jīng)成為當前臨床研究的重點。有臨床實踐顯示，細菌性腦膜炎導致的多種嚴重并發(fā)癥中，腦積水的發(fā)生率約占1/5，腦積水的出現(xiàn)也通常被臨床作為細菌性腦膜炎患兒預后較差的一個重要指標。目前臨床研究中有關(guān)細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水有效治療方法的資料相對較少，臨床應加強對細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水患兒相關(guān)發(fā)病機制、危險因素和防治措施等的研究與探討。

【關(guān)鍵詞】 細菌性腦膜炎;腦積水;嬰幼兒

文章編號：1672-1721（2024）05-0036-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R725;R742.7

細菌性腦膜炎是臨床上較為常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要因細菌感染而引起，發(fā)病后可經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸等途徑進行傳播，具有較高的感染性。近年來患細菌性腦膜炎的嬰幼兒不斷增多，發(fā)病率一直居高不下，大部分患兒早期并無明顯臨床表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，患兒會逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項強直等表現(xiàn)，若發(fā)病后未及時得到有效干預，會進一步誘發(fā)機體不良反應，并發(fā)腦積水等嚴重并發(fā)癥，加重患兒病情，使患兒面臨較高的死亡風險和較大的生理痛苦[1-3]。有研究顯示[4-5]，早期有效診治與細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水患兒的預后有著密切的聯(lián)系。針對患兒及時采取對癥支持治療能夠有效控制病情，防止病情惡化，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而進一步保障患兒預后，促進患兒康復。早診斷、早預防、早治療是保障細菌性腦膜炎合并腦積水患兒生命安全的關(guān)鍵，本研究旨在探討兒童細菌性腦膜炎合并腦積水的治療現(xiàn)狀和進展，以期為后期臨床治療提供參考。

1 細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水發(fā)病機制

細菌性腦膜炎是細菌侵犯腦實質(zhì)而引起的一種腦炎，作為臨床比較嚴重的感染性疾病之一，其病死率和后遺癥發(fā)生率非常高。該疾病存在于各年齡段患者中，其中嬰幼兒由于身體機能尚未發(fā)育完全、身體抵抗力較弱，成為細菌性腦膜炎的高發(fā)人群，如果不及時醫(yī)治，可能會危及患兒生命。細菌性腦膜炎的發(fā)病機制主要是致病細菌通過呼吸系統(tǒng)、血流或者消化系統(tǒng)進入身體，不斷繁殖之后經(jīng)過血腦屏障進入蛛網(wǎng)膜下腔后繼續(xù)繁殖，引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥，以顱內(nèi)壓升高為主要臨床表現(xiàn)，還會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐以及腦膜刺激征，甚至還會引起腦疝而死亡。細菌性腦膜炎由細菌感染所致，因患者年齡不同病原體有所不同。嬰幼兒以大腸桿菌、B族鏈球菌、沙門菌屬、李斯特菌屬等為多見，兒童以流感嗜血桿菌最為多見，青少年以腦膜炎球菌多見，老年人以肺炎球菌多見，免疫功能低下者常由李斯特菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎球菌、A族鏈球菌等引起。在各種致病菌中流感嗜血桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌最為常見，占細菌性腦膜炎的80%以上，其次為B族鏈球菌、李斯特菌。腦脊液在顱腔內(nèi)部由脈絡(luò)叢分泌，經(jīng)過循環(huán)以后經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，這是種動態(tài)平衡的過程。腦脊液在肉眼直視下是一種無色透明清亮的液體組織，里邊雖然有小分子和大分子物質(zhì)，但是清亮程度非常高，正常情況下不會形成腦積水。細菌性腦膜炎會導致腦脊液成分改變，腦脊液中蛋白含量升高，阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，使得腦脊液吸收不暢，顱腔內(nèi)部就會積攢較多腦脊液而形成腦積水。細菌性腦膜炎也可能使循環(huán)通路某處粘連形成，從而阻塞腦導水管、單側(cè)孔和第四腦室中部孔，并影響腦脊液循環(huán)，進而導致阻塞性腦積水。據(jù)報道，細菌性腦膜瘤腦積水大多數(shù)為交通性腦積水，只有少數(shù)梗阻性腦積水[6-7]。

2 細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水誘發(fā)因素

不同年齡段患兒發(fā)生細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的誘發(fā)因素不盡相同，其中新生兒及嬰兒的誘發(fā)因素包括早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量（<2 500 g）、絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、母親B族鏈球菌定植、宮內(nèi)監(jiān)測持續(xù)時間延長、創(chuàng)傷性分娩、胎兒缺氧、半乳糖血癥、尿路異常、脊柱背部皮膚竇道、唐氏綜合征、先天性心臟病等。兒童的誘發(fā)因素主要包括貧困與營養(yǎng)不良、日常護理欠佳、無脾、原發(fā)性免疫缺陷病、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、鐮狀細胞性貧血、人工耳蝸植入、中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流術(shù)或腦脊液漏、近期或現(xiàn)患有呼吸道感染、近期接觸腦膜炎球菌或流感嗜血桿菌腦膜炎患者、穿透性頭部外傷、脊柱背部皮膚竇道、近期腦膜炎球菌流行地旅游史、免疫力缺失等。細菌性腦膜炎的誘發(fā)因素有很多，一般自身免疫力低下容易造成細菌感染，引發(fā)細菌性腦膜炎。此外，兒童的不良生活習慣也會造成細菌性腦膜炎，腦膜炎球菌所致患者占多數(shù)[8-9]。該病常見誘發(fā)因素主要有以下4種：（1）細菌感染。細菌感染容易導致腦膜炎，比如流感嗜血桿菌B型、腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌等[10]。有少部分健康者若鼻內(nèi)或者體表帶有病菌，不會對人體造成侵害，只會通過咳嗽、打噴嚏進行傳播。感冒人群容易感染腦膜炎，因為鼻炎會使細菌很容易進入到顱內(nèi)。（2）疾病導致。部分細菌性腦膜炎的患病率增加，與結(jié)核桿菌的感染有一定的關(guān)系。結(jié)核分歧桿菌感染會經(jīng)過血液播散以后在軟腦膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)破潰會使大量的結(jié)核菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔，導致混合感染。（3）病毒感染。大多數(shù)病毒感染都會導致腦膜炎，其中還包括與腹瀉有關(guān)的病毒。由病毒感染導致的腦膜炎被稱為病毒性腦膜炎。（4）真菌引起。隱球菌是一種很容易引起腦膜炎的真菌，感染后被稱為隱球菌性腦膜炎，健康者不容易患真菌性腦膜炎，但HIV病毒感染者則容易患真菌性腦膜炎。

3 細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水治療方法

患有細菌性腦膜炎的患兒一旦發(fā)病，需要及時實施治療，主要治療原則是控制感染，脫水降顱壓。當前臨床針對細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的常見治療方法如下：

（1）一般治療。細菌性腦膜炎一旦確診，應進行緊急處理，以免造成顱內(nèi)不可逆損傷，需要處理的事項包括降顱壓、退熱、控制癲癇發(fā)作等，保證呼吸道通暢，必要時給予氣管內(nèi)插管，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡。此外，需要在患兒收治期間給予適當?shù)南靖綦x，并做好密切接觸者的預防，防止交叉感染，減小疾病傳染擴散的風險。（2）抗菌藥物治療。根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素[11]。在腰穿之前，腦脊液細菌培養(yǎng)還未出結(jié)果時，給予經(jīng)驗性選擇抗生素，其中抗生素的選擇需易透過血腦屏障[12-13]。（3）并發(fā)腦積水治療。常見的引起小兒腦膜炎并形成腦積水的病原體是細菌和結(jié)核桿菌。治療腦積水時，需采用有效的抗結(jié)核藥或抗生素控制細菌或結(jié)核菌感染，完善CT或磁共振成像檢查，明確腦積水屬于交通性還是非交通性。手術(shù)治療是緩解腦積水最有效的辦法，對于病情進展快、病情重的患兒，待腦積液量較多時需做穿刺引流，排出顱內(nèi)積液，必要時可做開顱手術(shù)治療。藥物治療分為2類，一類是緩解腦積液的分泌、促進體內(nèi)液體排出，比如甘露醇和呋塞米;另一類是乙酰唑胺，抑制腦積液產(chǎn)生和分泌。在治療過程中，要注意監(jiān)測藥物的不良反應，比如代謝性酸中毒和離子紊亂等。

（4）其他并發(fā)癥治療。細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水會引發(fā)多種并發(fā)癥，若患兒腦脊液病癥嚴重，可使用適當激素治療以提高療效，例如使用地塞米松等。如果有硬膜下積液，少量積液不需要治療，如果大量積液導致顱壓升高，應進行硬膜下穿刺以釋放積液，每次和每側(cè)的積液量不應超過15 mL。少數(shù)患兒需要反復穿刺，大多數(shù)患兒的液體逐漸減少并可治愈，對于無法康復的個別患兒，需進行手術(shù)引流。細菌性腦膜炎作為一種較為嚴重的腦部疾病，如果治療不及時，會對患兒自身及其家庭造成嚴重危害和損失。臨床治療原則包括抗菌治療、并發(fā)癥防治等，一旦確診，需要及時確定病原菌，對癥下藥。此外，也需要密切觀察患兒情況，做好患兒的護理工作[14-15]。

4 結(jié)束語

細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的發(fā)生和發(fā)展是一個多步驟、多階段的變化過程，不同的年齡階段在臨床上有著不同的癥狀表現(xiàn)。近年來，隨著計劃生育的放開和人們生活方式的改變，該疾病發(fā)病率和病死率不斷提高。既往臨床治療中，針對細菌性腦膜炎，在早期細菌還沒有擴散和轉(zhuǎn)移時，主要針對病原菌選取足量敏感的抗生素進行治療，并防治感染性休克，維持血壓、防止腦疝等。細菌性腦膜炎作為臨床致死率較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重感染性疾病，主要由各種化膿性細菌引起腦膜感染。若疾病得不到及時治療，腦膜中的各種感染性細菌極有可能迅速生長病變并轉(zhuǎn)移，導致多器官病變，比如并發(fā)腦積水、腦膿腫、硬膜下積濃等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，或者并發(fā)呼吸功能不全、血液動力學障礙等全身性并發(fā)癥，其中休克、驚厥、腦水腫等是新生兒患兒最為常見的幾種并發(fā)癥，臨床治療過程中需要重點關(guān)注并預防。

參考文獻

[1] 漆曉東，秦琴，秦蔚.腦脊液蛋白、腦脊液神經(jīng)肽Y和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平對細菌性腦膜炎患兒神經(jīng)后遺癥的預測價值[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2021，49（8）：982-985.

[2] ISHIKAWA M，UCHIDA M，YAMAZAKI S，et al.Evaluation of association between parameters related to penetration into cerebrospinal fluid and the microbiological efficacy of vancomycin in patients with bacterial meningitis[J].J Chemother，2022，34（3）：157-165.

[3] THOMAS M，BONNOT D，ANZALA N，et al.In vitro antimicrobial activity of daptomycin alone and in adjunction to either amoxicillin，cefotaxime or rifampin against the main pathogens responsible for bacterial meningitis in adults[J].J Glob Antimicrob Resist，2021，25（15）：193-198.

[4] 劉冬梅.美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療小兒難治性細菌性腦膜炎的臨床效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2020，13（14）：47-48.

[5] 趙彩紅，田培超，張碧，等.腦室腹腔分流術(shù)在兒童新型隱球菌性腦膜炎合并腦積水治療中應用[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2018，44（11）：678-681.

[6] 王迎賓，劉靜，馬云富，等.嬰幼兒細菌性腦膜炎并發(fā)腦積水臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2020，23（22）：2009-2014.

[7] BISET S，BENTI A，MOLLA L，et al.Etiology of neonatal bacterial meningitis and their antibiotic susceptibility pattern at the university of gondar comprehensive specialized hospital，ethiopia：a seven-year retrospective study[J].Infect Drug Resist，2021，10（14）：1703-1711.

[8] 杜開先，胡會會，李林，等.腦脊液中纖維連接蛋白、血管內(nèi)皮生長因子及乳酸脫氫酶水平在兒童細菌性腦膜炎和病毒性腦炎中的診斷價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2021，25（11）：26-30.

[9] 梁森全，莫慶儀，黃曉雯，等.利奈唑胺、萬古霉素聯(lián)合美羅培南對小兒細菌性腦膜炎腦脊液細胞學及遠期療效的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2021，11（9）：67-70，86.

[10] TSANG R S W.A narrative review of the molecular epidemiology and laboratory surveillance of vaccine preventable bacterial meningitis agents：streptococcus pneumoniae，neisseria meningitidis，haemophilus influenzae and streptococcus agalactiae[J].Microorganisms，2021，9（2）：449.

[11] PENG X S，ZHU Q X，LIU J，et al.Prevalence and antimicrobial resistance patterns of bacteria isolated from cerebrospinal fluid among children with bacterial meningitis in China from 2016 to 2018：a multicenter retrospective study[J].Antimicrob Resis Infect Control，2021，10（1）：24.

[12] 賈燕燕，潘燕，張小林.美羅培南聯(lián)合頭孢曲松鈉治療細菌性腦膜炎的療效觀察[J].中國民康醫(yī)學，2018，30（5）：54-55.

[13] 杜開先，張華玲，李曼曼，等.病毒性腦炎及細菌性腦膜炎患兒血清及腦脊液血管內(nèi)皮細胞鈣黏蛋白、降鈣素原的變化及意義[J].中華實用兒科臨床雜志，2019（18）：1407-1410.

[14] MAY G，LAMMY S，KUMAR A，et al.First reported case of hydrocephalus in jointly diagnosed bacterial meningitis and a colloid cyst：how Ockham's razor became Hickam's dictum[J].Br J Neurosurg，2022，36（3）：420-423.

[15] 彭鏡，廣詩琦.兒童細菌性腦膜炎并發(fā)癥的識別與處理[J].中華實用兒科臨床雜志，2019（12）：903-906.

（編輯：郭曉添）

作者簡介：呂海生，男，碩士，副主任醫(yī)師。