王竹 李睿萍 劉艷

【摘要】 中醫(yī)腹診是極具特色的中醫(yī)診療方法，對(duì)疾病病位的辨別、鑒別疾病性質(zhì)、選方用藥具有重要意義，相較于脈診能更好理解及掌握，也是近幾年的研究熱點(diǎn)。但目前西醫(yī)院校中的中醫(yī)腹診教學(xué)存在較多問題，限制了這門學(xué)科的教授，對(duì)學(xué)生更好地掌握、運(yùn)用中醫(yī)診療有較大的影響。通過對(duì)腹診教學(xué)內(nèi)容改革的探索，提出教學(xué)改革的方法，以期為西醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)及掌握中醫(yī)腹診提供教學(xué)思路，達(dá)到“授之以漁”和培養(yǎng)人才的目的。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)腹診;腹診教學(xué);西醫(yī)院校

文章編號(hào)：1672-1721（2024）05-0020-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R-4;G642

中醫(yī)腹診是中醫(yī)診斷的重要組成部分，狹義的腹診一般是指胸腹部的觸診及按診，在中醫(yī)中屬于切診的范疇，而在上述過程中綜合運(yùn)用望、聞、問、切四診在胸腹部進(jìn)行的診查則屬于腹診的廣義范疇。目前西醫(yī)院校的中醫(yī)課程中，中醫(yī)診斷部分重點(diǎn)講解的內(nèi)容在望、聞、問、切四診，忽視了對(duì)腹診的教學(xué)。中醫(yī)腹診是非常具有中醫(yī)特色的診療方法，也是目前研究的熱點(diǎn)。對(duì)于臨床而言，通過腹診可以辨別病位，辨明病性，確定治療原則，幫助指導(dǎo)用藥。同時(shí)通過腹診的學(xué)習(xí)，綜合運(yùn)用望、聞、問、切四診，可以起到復(fù)習(xí)總結(jié)、活學(xué)活用的作用，故應(yīng)在西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)習(xí)中大力推廣。本研究欲探討西醫(yī)院校中腹診學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀、教學(xué)推廣及改進(jìn)，以期為開展中醫(yī)腹診教學(xué)提供幫助。

1 腹診起源

腹診是中醫(yī)診斷學(xué)的重要組成部分，關(guān)于腹診的最早記載當(dāng)屬于殷墟出土的甲骨文。此后，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》中逐漸形成了腹診的指導(dǎo)思想及具體的腹診分區(qū)，為中醫(yī)腹診提供了重要的理論依據(jù)。《素問·脈要精微論》詳細(xì)闡述了腹診的分部：“以鳩尾為中心，鳩尾的具體位置在劍突下凹陷處，鳩尾上至天突下為上附上，其左候心、膻中，右候肺、胸中，鳩尾下至臍上為中附上，其左候肝、膈，右候脾、胃。又以臍為中心，臍上即心下至臍之域，候腹。臍下即氣海丹田之地，候腎。[1]”這樣就把腹診的位置具體化、詳細(xì)化，有利于綜合運(yùn)用望、聞、問、切進(jìn)行腹診，判斷疾病病位、病性、病因。同時(shí)可以鑒別不同疾病，比如《內(nèi)經(jīng)·脈要精微論篇》已有“知內(nèi)者，按而紀(jì)之”?！端貑枴じ怪姓摗吩唬骸安∮猩俑故?，上下左右皆有根……病名曰伏梁……大膿血，居腸胃之外，不可治，治之每切按之致死?！薄鹅`樞·水脹篇》曰：“腸覃何如……寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得營，因有所系，癖而內(nèi)著……如懷子之狀，久者離歲，按之則堅(jiān)，推之則移，月事以時(shí)下。”到了漢代，張仲景第1次將腹證與方藥結(jié)合，在其論著《傷寒雜病論》中，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中腹診的理論基礎(chǔ)進(jìn)行了腹診診病，并根據(jù)腹診來指導(dǎo)遣方用藥，真正做到了腹診的辨證施治，也為后世醫(yī)家提供了腹診的診療規(guī)范[2]。16世紀(jì)，中醫(yī)學(xué)傳入了日本，腹診得到了長(zhǎng)足發(fā)展。日本漢方大家吉益東洞提出“腹者，生之本，故百病根于此焉，是以診病必候其腹也”，充分說明了腹診在診療中的地位。此后，日式腹診技術(shù)在多年的臨床運(yùn)用中又進(jìn)行了不斷的修正、總結(jié)，逐漸形成了具有本國特色的一種診療方法，在臨床實(shí)際運(yùn)用中其重要性勝于脈診[3]。由此可見，中醫(yī)腹診有著悠久的歷史，是中醫(yī)學(xué)中重要的分支。

2 腹診內(nèi)容

腹診的理論學(xué)依據(jù)是藏象理論[4]。有諸內(nèi)必行諸外，《靈樞·脹論》明確指出，深居于胸腹腔內(nèi)的人體臟腑，在排列順序上是有一定規(guī)律的，每一個(gè)臟腑的機(jī)能或者病理變化會(huì)在胸腹的投射反應(yīng)區(qū)域反映出來。不同內(nèi)臟與胸腹外應(yīng)區(qū)域有著密切的相關(guān)性，形成了胸腹診法的理論依據(jù)之一，據(jù)此可以根據(jù)不同部位出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象推斷相關(guān)內(nèi)臟發(fā)生了相應(yīng)的病理改變。

腹診的基本內(nèi)容包括胸腹診、虛里診、臍診和腹部穴位診4個(gè)方面，對(duì)每個(gè)部位的檢查皆需綜合運(yùn)用望、聞、問、切四診。按部位分類，胸腹診是腹診的主要內(nèi)容，包括對(duì)胸腹部的形態(tài)、溫度、緊張度、色澤進(jìn)行檢查，也包括對(duì)脹滿、疼痛、痞硬、急結(jié)等癥象的診察，收集的信息是比較全面的。虛里，位于左乳下心尖搏動(dòng)處，是宗氣匯聚之處﹐為十二經(jīng)脈氣所宗。虛里診是指對(duì)虛里的位置、色澤、搏動(dòng)、至數(shù)和音量等方面的診察。臍診是對(duì)臍的形態(tài)以及臍周動(dòng)氣的診察。對(duì)腹部特定穴位診是對(duì)募穴的診察，是經(jīng)絡(luò)學(xué)說在腹診中的應(yīng)用，因?yàn)槟佳伺K腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，所以腹部穴位診主要以募穴為主，以判斷相應(yīng)經(jīng)脈的臟腑病理變化。

中醫(yī)腹診的具體方法是對(duì)每個(gè)部位進(jìn)行望診、聞診、問診、切診。望診是對(duì)胸腹部的形態(tài)、色澤、心尖搏動(dòng)、腹部形態(tài)、臍部異常改變、腹部動(dòng)悸等情況進(jìn)行觀察，目的是了解人體胸腹體表的正常和異常狀態(tài)、臟腑經(jīng)絡(luò)及相關(guān)的氣血津液生理功能和病理變化，為臨床辨證提供客觀依據(jù)。聞診診察內(nèi)容包括臟腑自然發(fā)出的聲音，如呼吸咳喘、嘔吐呃逆、噯氣、太息等，叩診或按壓胸腹時(shí)所出現(xiàn)的音響，如鼓音、實(shí)音、濁音等，必要時(shí)也可借助聽診器，以判斷內(nèi)在臟腑組織的脹氣、水飲、瘀血、腫塊、積聚等不同病變。問診包括詢問病因、病史、病位、感知和癥狀等，具體為腹部是否有寒熱、疼痛、脹滿等異常，并主動(dòng)掌握疾病的發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)癥和其他與疾病有關(guān)的情況來診斷疾病。切診在腹診中較其他3種診法診斷意義尤為突出，是指醫(yī)者用手撫按、切壓胸腹不同部位以了解腹證的一種腹診方法。對(duì)于中醫(yī)腹診來說，重要的是有效結(jié)合腹部的望診、聞診、問診、切診進(jìn)行分析判斷，辯證確定治療方案。很多醫(yī)家只重視切診，這樣會(huì)遺漏很多重要的信息，對(duì)于患者疾病的辨證施治具有消極的影響。

中醫(yī)腹診中兒科腹診也是非常有特色的。由于兒童不能準(zhǔn)確描述病情，且就診過程中會(huì)有哭鬧、多動(dòng)、睡覺等不合作行為，醫(yī)師無法準(zhǔn)確捕捉到患兒的舌苔、脈象情況，便會(huì)造成獲取病歷信息來源不通暢，不能準(zhǔn)確地辨證施治。在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)腹診能夠更迅速、更直接、更客觀、更真實(shí)地反映患兒的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等病理變化，對(duì)兒科臨床實(shí)踐具有更重要的應(yīng)用價(jià)值和實(shí)用意義[5]。

3 中醫(yī)腹診與西醫(yī)腹診的區(qū)別

西醫(yī)腹診與中醫(yī)腹診有很多內(nèi)容是不同的。腹診體位，與西醫(yī)中的腹部檢查不同，中醫(yī)腹診要求患者平躺，為呈現(xiàn)出最為自然的腹壁緊張度，需要雙腿保持自然伸直。但當(dāng)需要探查疼痛和包塊的范圍、邊緣以及有無粘連時(shí)，與西醫(yī)的腹部查體相同，也需患者屈膝[6]。腹診的操作手法一般依觸按腹部輕重不同分為輕手循撫、中手尋捫和重手推按三法，具體方法涉及觸、按、捫、推、探、彈、擊等諸法，目的不是為了直接觸知腹部?jī)?nèi)臟或組織的病理解剖變化，而是查知?dú)?、血、水、濕在人體分布的情況，確定病因、寒熱虛實(shí)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腹診內(nèi)容有所不同，是建立在解剖學(xué)和中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說基礎(chǔ)之上的。

西醫(yī)腹診內(nèi)容包括腹部的視、觸、扣、聽。西醫(yī)腹部視診主要有腹部的外形、呼吸動(dòng)度、腹部皮膚、腹部靜脈等，腹部觸診內(nèi)容包括腹壁緊張度，腹部壓痛、包塊、波動(dòng)感等，此外還有叩診和聽診的內(nèi)容。中醫(yī)的腹診內(nèi)容包括但不限于西醫(yī)的腹診內(nèi)容。中醫(yī)腹診在陰陽五行學(xué)說的影響下對(duì)臟腑進(jìn)行陰陽劃分，肝、心、脾、肺、腎五藏皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六府皆為陽。腹部的望、聞、問、切，診察病位在氣、在血、在臟、在腑，辨病性之寒熱虛實(shí)、鑒別診斷、指導(dǎo)遣方用藥等具有重要的臨床意義。從部位而言，目前遵循的是現(xiàn)代醫(yī)家王琦[7]的腹診十一分區(qū)法，即胸區(qū)（前胸部，劍突水平以上區(qū)域）、心區(qū)（心前區(qū)）、心下（劍突以下，兩肋弓最低點(diǎn)連線的三角形區(qū)域）、左右脅部（側(cè)胸部，脅弓以上區(qū)域）、左右脅下（肋弓以下側(cè)腹部）、臍部（臍周圍，又分臍上下左右中）、小腹（下腹部）、左右少腹（臍以下，小腹兩旁區(qū)域），此分法更符合臨床。手法操作上，中醫(yī)腹診主要手法是覆手按壓法和三指深按法。腹診診察順序，各醫(yī)家都不盡相同，但是圍繞患者主訴重點(diǎn)診察相關(guān)部位確是共識(shí)。中醫(yī)腹診內(nèi)容包括觀腹形、視腹色、測(cè)腹溫、聞腹音、問感覺、診壓痛、探癥塊、探痰飲、察經(jīng)絡(luò)、審氣血等方法所獲得主觀、客觀的體征，如胸脅是否苦滿，心下是否痞硬、是否悸動(dòng)，腹皮是否拘急，少腹是否急結(jié)，等等。腹證既有病者的自我感覺，又有醫(yī)者檢查所得的客觀體征，是一個(gè)信息的綜合體，為指導(dǎo)臨床辨證論治的主要依據(jù)。

此外，中醫(yī)腹診中還有一些特定的中醫(yī)腹診內(nèi)容，如正中芯。正中芯是由漢方醫(yī)腹診“傷寒派”發(fā)展而來，指腹壁皮下沿正中線從劍突下至肚臍上或肚臍至恥骨聯(lián)合部，出現(xiàn)的如鉛筆芯狀的條狀物，其形狀、長(zhǎng)短不定，觸按時(shí)可有疼痛。一般多認(rèn)為正中芯是虛證表現(xiàn)，根據(jù)正中芯出現(xiàn)部位的不同，選方用藥亦不同，如正中芯出現(xiàn)在臍上者多為人參湯、四君子湯證，出現(xiàn)在臍下多為腎氣丸、桂枝加龍骨牡蠣湯證等。

由此可見，中醫(yī)腹診內(nèi)容中包含了西醫(yī)腹診的內(nèi)容，但腹診范圍、審查內(nèi)容、判斷標(biāo)準(zhǔn)和意義與西醫(yī)腹診仍有不同。中醫(yī)腹診對(duì)指導(dǎo)臨床用藥非常重要，包括對(duì)病變部位氣滯、血瘀、痰飲、宿食、燥屎等病因病機(jī)的分辨，鑒別疾病性質(zhì)等。在檢查過程中，更加重視與患者的溝通及患者自我感受的描述，這也是腹診問診內(nèi)容的體現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹診則側(cè)重于腹部觸診法，通過觸診來了解腹腔內(nèi)臟器形態(tài)功能的變化，重視腹部癥狀、體征，并探究它與現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)的聯(lián)系。

4 西醫(yī)院校中中醫(yī)腹診教學(xué)的現(xiàn)狀

目前醫(yī)療工作節(jié)奏快，尤其依賴實(shí)驗(yàn)、影像等輔助檢查，很多學(xué)生不重視對(duì)病人的體格檢查，更不要說中醫(yī)的脈診和腹診。很多院校也對(duì)中醫(yī)診斷中的腹診內(nèi)容重視程度不夠，在中醫(yī)教學(xué)中，切診只講脈診，忽視腹診教學(xué)。科四診的學(xué)時(shí)安排較短，在短時(shí)間內(nèi)要完成望、聞、問、切診四診的教學(xué)內(nèi)容確實(shí)緊張，且中醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容比較龐雜，信息量大，需要記憶的知識(shí)點(diǎn)較多，要求實(shí)踐與理論相結(jié)合，這就造成了學(xué)生在學(xué)習(xí)期間由于分散的知識(shí)點(diǎn)較多出現(xiàn)專注性下降的情況，甚至有了厭學(xué)的心態(tài)，這對(duì)于四診的學(xué)習(xí)是非常不利的。四診需要大量的、反復(fù)的實(shí)操并結(jié)合理論知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，而西醫(yī)院校中臨床實(shí)踐課程安排并不多，對(duì)于腹診的內(nèi)容大多數(shù)學(xué)生都予以忽略或者無暇顧及，嚴(yán)重影響了這部分內(nèi)容的教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)方法較為陳舊，一些西醫(yī)院校中醫(yī)診斷教學(xué)使用的望診、舌診圖片年代比較久遠(yuǎn)，也沒有先進(jìn)的脈診教學(xué)儀器和中醫(yī)腹診教學(xué)儀器，教學(xué)缺乏直觀的印象，很多知識(shí)點(diǎn)的傳授還采取教師講解、學(xué)生被動(dòng)記憶的方式，教學(xué)效果大打折扣。中醫(yī)教學(xué)中應(yīng)該借鑒很多西醫(yī)的教學(xué)理念、方法，比如利用新型電子設(shè)備制作可視性、可觸性的教學(xué)圖片、教學(xué)工具，增加學(xué)生的興趣及參與度。腹診儀器是很好的教具，目前市場(chǎng)上已經(jīng)推出，但是鑒于西醫(yī)院校中中醫(yī)課程的相對(duì)不重要性，教師自身也認(rèn)為中醫(yī)學(xué)是西醫(yī)院校中的一門輔助課程，對(duì)學(xué)科建設(shè)的思想投入不足，教學(xué)資金相對(duì)缺乏，給改進(jìn)中醫(yī)診斷教學(xué)特別是中醫(yī)腹診課程教授增加了難度。另外，西醫(yī)院校學(xué)生對(duì)中醫(yī)教學(xué)不重視，甚至有些抵觸情緒，讓中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)包括腹診教學(xué)難上加難。再有，在中醫(yī)學(xué)考試中，由于教學(xué)內(nèi)容短、內(nèi)容多，考題中腹診相關(guān)內(nèi)容基本沒有，不會(huì)引起學(xué)生的重視?？傊?，目前西醫(yī)院校中醫(yī)課程中腹診這部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)，從教師到學(xué)生都沒有給予過多的關(guān)注。

5 西醫(yī)院校中中醫(yī)腹診教學(xué)探討

中醫(yī)腹診是非常有特色的中醫(yī)學(xué)內(nèi)容，學(xué)好腹診對(duì)于判斷疾病的性質(zhì)、辨別病位、指導(dǎo)用藥都有很大幫助，應(yīng)予以重視?；谀壳拔麽t(yī)院校中中醫(yī)課程內(nèi)容的設(shè)置，提出幾項(xiàng)腹診內(nèi)容教學(xué)的探討意見。（1）增加腹診教學(xué)內(nèi)容的課時(shí)。以西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部為例，目前四診課程在教學(xué)中占到了4課時(shí)，可以增加到6個(gè)課時(shí)，加入腹診教學(xué)的內(nèi)容。同時(shí)教學(xué)不能割裂，要講明腹診與中醫(yī)四診其他內(nèi)容的關(guān)系，遵循四診的望、聞、問、切的診療順序及方法。此外，重視增加實(shí)踐課程的見習(xí)時(shí)間，要求在病房中增加對(duì)典型病人的腹診示范教學(xué)，提前找尋典型病人，這樣教學(xué)會(huì)更有效。（2）加強(qiáng)教師對(duì)腹診教學(xué)的重視及相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，要讓學(xué)生重視及對(duì)中醫(yī)腹診內(nèi)容感興趣。教研室要加強(qiáng)對(duì)教師的相關(guān)培訓(xùn)，集體備課，摸索示范教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化模版，部分教師本身對(duì)于腹診內(nèi)容研究不多，需要教研室開展相關(guān)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)腹診內(nèi)容是非常具有中醫(yī)特色的診療方案，對(duì)指導(dǎo)臨床意義重大。此項(xiàng)培訓(xùn)不但針對(duì)四診教學(xué)相關(guān)的教師，同樣針對(duì)辨證、方劑等教學(xué)相關(guān)的教師，把腹診相關(guān)內(nèi)容貫穿于教學(xué)活動(dòng)中，比如望診虛里，虛里位于左乳三寸下，藏于心臟，主要觀察虛里的位置、虛里所在周圍的皮膚色澤、虛里的搏動(dòng)強(qiáng)度等。如果患者虛里位置改變，可能提示心臟或胸腹部有病變;如果虛里所在周圍的皮膚光明潤澤，皮膚的營養(yǎng)狀態(tài)較好，這是健康的表現(xiàn)，如果皮膚晦暗枯槁，搏動(dòng)異常，或見肌膚甲錯(cuò)，均為異常。心氣虛患者，除有心悸、乏力、倦怠等表現(xiàn)外，如果腹診查體時(shí)會(huì)出現(xiàn)虛里處壓痛，可以判定該患者同時(shí)伴有瘀血的可能，這樣可以活學(xué)活用，融會(huì)貫通。（3）增加考試比例，積極開展學(xué)生見習(xí)比賽。對(duì)于大多數(shù)學(xué)生來說，考試更能引起對(duì)學(xué)習(xí)的重視及相關(guān)內(nèi)容的記憶，通過增加腹診的考試出題比例，提高學(xué)生們對(duì)這部分內(nèi)容的重視。同時(shí)應(yīng)積極組織開展腹診見習(xí)相關(guān)活動(dòng)，可以通過開展見習(xí)比賽讓學(xué)生動(dòng)手、動(dòng)腦加強(qiáng)記憶，引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，為學(xué)生將來運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行診療建立標(biāo)準(zhǔn)流程。

綜上所述，中醫(yī)腹診是一種非常有特色的中醫(yī)診療方法，對(duì)疾病的診斷及用藥具有指導(dǎo)意義。腹診運(yùn)用“司外揣內(nèi)，以表知里”的思維方法進(jìn)行更為全面的察病辨證，對(duì)于確定病位、鑒別疾病性質(zhì)具有重要意義，同時(shí)也可以進(jìn)一步彌補(bǔ)舌診和脈診之不足[8]，更易于臨床醫(yī)師掌握以及運(yùn)用。西醫(yī)院校應(yīng)該重視中醫(yī)腹診教學(xué)，讓學(xué)生更好地學(xué)習(xí)及應(yīng)用，這對(duì)于推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展具有積極的意義。

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（編輯：郭曉添）

作者簡(jiǎn)介：王? 竹，女，博士，副主任醫(yī)師。