康靜璠 馬洪霞 竺春子 葉婭婷 張媛

【摘?要】?目的：觀察中醫(yī)外治法干預(yù)胸痹合并便秘的臨床療效。方法：連續(xù)入選胸痹合并便秘的患者共156例，其中符合納排標(biāo)準(zhǔn)共140例，采用隨機數(shù)字表法，將其分為治療組和對照組各70例。對照組采用常規(guī)護(hù)理，治療組在此基礎(chǔ)上加用腹部按摩和穴位貼敷，觀察中醫(yī)外治法對胸痹合并便秘的臨床療效。結(jié)果：經(jīng)中醫(yī)外治法干預(yù)后，治療組的有效率為85.0%，顯著高于對照組的51.7%（P<0.01）。兩組患者的CSS評分（P<0.01）、PHQ-9評分（P<0.04）均較治療前明顯降低，且組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：中醫(yī)外治法可顯著改善胸痹患者的便秘情況及抑郁狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】?中醫(yī)；外治；胸痹；便秘

【中圖分類號】R256.35???【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A????【文章編號】1007-8517（2024）03-0114-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403026

Clinical Observation on External Treatment of Traditional Chinese Medicine?in Intervention of Chest Obstruction with Constipation

KANG Jinfan?MA Hongxia?ZHU Chunzi?YE Yating?ZHANG Yuan*

Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

Abstract：Objective ?To observe the clinical effect of external treatment of Traditional Chinese Medicine （TCM） on chest obstruction combined with constipation.Methods A total of 156 patients with chest obstruction and constipation who were selected consecutively. Among them，140 patients met the inclusion and exclusion criteria. Using the randomized numbers table，patients were divided into treatment group and control group with 70 patients each.The control group was treated with routine nursing，and the treatment group was treated with abdominal massage and acupoint herbal plaster application to observe the clinical effect of external treatment of TCM on chest obstruction combined with constipation. Results After the intervention of external treatment of TCM，the effective rate of the treatment group was 85.0%，significantly higher than that of the control group （51.7%，P<0.01）. The CSS score （P<0.01） and PHQ-9 score （P<0.04） of patients in the two groups were significantly lower than those before treatment，and the differences between the two groups were statistically significant. Conclusion External treatment of Traditional Chinese Medicine can significantly improve constipation and depression in patients with chest obstruction.

Keywords：Traditional Chinese Medicine；External Treatment；Chest Obstruction；Constipation

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶隱痛，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。西醫(yī)中“冠心病”與胸痹相對應(yīng)，近10年來我國冠心病及急性心肌梗死的死亡率呈快速上升趨勢^［1］，儼然加重了我國醫(yī)療負(fù)擔(dān)。臨床上胸痹常伴隨便秘的發(fā)生，研究顯示約70%的胸痹患者出現(xiàn)過便秘^［2］。孫學(xué)全教授認(rèn)為便秘與胸痹的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，便秘可能會引起腹腔壓力升高，心臟負(fù)擔(dān)急劇增加，極易導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，甚至誘發(fā)心律失常、心肌梗死等^［3］。目前臨床上治療便秘仍以通便藥、灌腸等方式為主，雖然取得一定的效果，但研究^［4-5］顯示中西醫(yī)結(jié)合治療便秘相較于單純西醫(yī)治療，可取得更好的效果。因此本研究擬采用隨機對照試驗，進(jìn)一步探索中醫(yī)外治法干預(yù)胸痹合并便秘的療效，以期為臨床提供一定的參考。

1?資料與方法

1.1?一般資料?連續(xù)入選2022年11月至2023年3月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心內(nèi)科住院的胸痹合并便秘的患者共156例，符合納排標(biāo)準(zhǔn)共140例，采用隨機數(shù)字表法，將其分為治療組和對照組各70例（本研究已通過北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會審核），兩組基線資料比較如下：治療組男性28例，女性32例，年齡為40～80歲，平均（65.6±8.7）歲；病程0.1～3年，平均（0.86±0.7）年。對照組男性32例，女性28例，年齡為35～80歲，平均（64.8±11.5）歲；病程0.2～4年，平均（0.90±0.7）年。兩組在性別、年齡、病程、BMI、個人史（吸煙、飲酒）、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管?。┓矫婢鶡o統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05），基線資料具有可比性。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)?參考張伯禮院士主編的第十版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》^［6］中關(guān)于胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2?功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：參照功能性便秘的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)^［7］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017）》^［8］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①排便時間延長，2天以上1次，糞便干燥堅硬；②重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急，神倦乏力，胃納減退等癥；③排除腸道器質(zhì)性疾病。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?①同意參加本研究并簽署知情同意書；②因反復(fù)胸痛、心前區(qū)不適住院，并確診為胸痹合并便秘的患者；③年齡≥18歲，≤80歲，男女不限；④意識清楚，能和研究人員進(jìn)行正常無障礙的溝通，且能配合獨立完成相關(guān)調(diào)查量表；⑤近一月內(nèi)未參加其他臨床研究。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?①合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病，以及惡性腫瘤者；②近二周內(nèi)有中醫(yī)藥治療史（如：中成藥、湯藥、針灸、推拿等）；③依從性差，基線資料不全者；④研究中途退出，或是不能完全配合治療者。

1.4.1?剔除標(biāo)準(zhǔn)?①受試者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)；②受試者資料出現(xiàn)邏輯性錯誤且無法糾正。

1.4.2?病例脫落?研究者決定退出：①患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)或不耐受，如：皮膚發(fā)紅、皮疹、瘙癢等；②實驗過程中，患者便秘癥狀加重或（和）需要通便藥物治療、無療效或因其他疾病需要中醫(yī)藥方案干預(yù)者；③受試者依從性差或住院時間未滿7天。受試者自行退出：無論何種原因，患者主動提出退出該研究。

1.5?治療方法?采用隨機數(shù)字表法，將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機分為實驗組和對照組。對照組采用常規(guī)護(hù)理，實驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用腹部按摩加穴位貼敷。

1.5.1?常規(guī)護(hù)理?①對患者進(jìn)行宣教，說明便秘的常見病因，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，如晨起、餐后；②多進(jìn)食纖維素豐富的食物，每日飲水1000 mL以上；③鼓勵患者堅持適量運動，如散步、打太極拳等，避免久坐；④排便囑咐患者集中注意力，排便時間控制在10 min以內(nèi)，防止長時間蹲坐引起肛門肌疲勞。

1.5.2?腹部按摩?囑患者平躺、放松，以患者以臍為中心，用手掌根部沿結(jié)腸解剖位置順時針按摩腹部，按揉次數(shù)為30～50次/min，以患者左下腹有竄脹感為宜^［9］，每日1次，每次10～15 min，連續(xù)7 d。

1.5.3?穴位貼敷?將大黃13 g、木香7 g、薄荷2 g、紫蘇葉3 g打粉，用醋和蜂蜜調(diào)成糊狀，用酒精棉球消毒肚臍周圍皮膚，每次取2～3 g藥膏填滿臍孔，按壓填平，充分敷于神闕穴上，用膠布約1.0 cm×1.5 cm大小固定2 h，每日1次，連續(xù)7 d。

1.6?觀察指標(biāo)?①便秘嚴(yán)重程度：采用Cleveland便秘評分系統(tǒng)^［10］（constipation scoring system，CSS）評價患者的便秘嚴(yán)重程度，該量表包括8個條目，每個條目0～3分，總分為30分，評分越高，患者便秘的程度越重；②抑郁狀態(tài)：病人健康問卷抑郁量表（patientshealth questionnaire depression scale-9 item，PHQ-9）評價患者抑郁狀態(tài)，總分為0～27分，其中5～9分為“可能輕度抑郁”，10～14分為“可能中度抑郁”，≥15分為“可能重度抑郁”^［11］；③生活質(zhì)量評分：采用西雅圖心絞痛量表（seattle angina questionnaiire，SAQ）評價患者的心絞痛情況，共分為5個維度，包括19個條目，評分越高說明患者的身體機能和生活質(zhì)量越好^［12］。

1.7?療效評價?參考2013年發(fā)布的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^［13］，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈3個等級，具體為①治愈：2天以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時通暢，短期無復(fù)發(fā)；②好轉(zhuǎn)：3天以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢；③未愈：癥狀無改善。有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8?質(zhì)量控制?①量表評價：固定2位評定者進(jìn)行，并提前對2位研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，在調(diào)查過程中不允許對患者做出相關(guān)暗示；②常規(guī)護(hù)理與腹部按摩：統(tǒng)一由1～2名研究者進(jìn)行，課題執(zhí)行前進(jìn)行按摩手法的培訓(xùn)；③中醫(yī)辨證：固定由科室1名副主任中醫(yī)師根據(jù)患者舌、脈等四診信息進(jìn)行。

1.9?統(tǒng)計方法?采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行

2?結(jié)果

經(jīng)納入、排除后，實驗組和對照組各入組70例患者。在治療過程中，實驗組6例患者發(fā)生皮膚發(fā)紅、瘙癢等疑似過敏現(xiàn)象，4例因便秘癥狀加重使用通便藥物。對照組3例患者提前出院，7例患者癥狀加重使用通便藥物，故最終納入分析數(shù)據(jù)為實驗組和對照組各60例。兩組在治療前，其PHQ-9、SAQ、CSS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05），具有可比性（詳見表2）。

2.1?兩組療效比較?經(jīng)治療后，兩組的CSS評分均較治療前顯著降低，且實驗組與對照組間存在顯著差異（P<0.01）；PHQ-9評分均較治療前有所降低，且組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04<0.05）；SAQ評分均較治療前有所升高，但組間未見統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.211），詳見表1。

2.2?兩組有效率比較?治療組經(jīng)中醫(yī)外治干預(yù)后，有效率為85.0%，對照組治療有效率為51.7%，治療組有效率顯著高于對照組（P<0.01），詳見表2。

3?討論

隨著生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率逐年升高，該病在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“胸痹”“心痛”的范疇，“心脈痹阻，不通則痛”是其基本病機，郁滯不通是其本質(zhì)，氣機郁滯、瘀血內(nèi)?？蓪?dǎo)致經(jīng)脈不暢、腑氣不通及升降失司，導(dǎo)致大便秘結(jié)^［14］。從病理機制來看，《靈樞·經(jīng)脈別論》中論述“濁氣歸心，淫精于脈”，小腸泌別清濁，將精微物質(zhì)上傳，在心的氣化作用下化赤為血。而心脈中氣血充足，才能血脈充盈，血行有力，進(jìn)而周行全身，各臟腑才能發(fā)揮正常功能。故便秘既是胸痹的重要影響因素，也是胸痹的一個主癥，二者可相互影響。只有腸道功能正常，腑氣通暢，才能對心起到良好的調(diào)節(jié)作用。西醫(yī)學(xué)中也發(fā)現(xiàn)腸道菌群可以影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展^［15］，或許可以解釋“胸痹”和“便秘”的內(nèi)在聯(lián)系。

中藥貼敷療法是在腧穴理論的指導(dǎo)下，使藥物從表皮吸收并刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)和穴位以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整氣血陰陽，從而達(dá)到防治疾病的目的^［16］。而腹部按摩能夠調(diào)整腸道蠕動，增加結(jié)腸的機械動力，改變結(jié)腸慢波，進(jìn)而減少糞便吸收水分，以促進(jìn)腹部血液循環(huán)來達(dá)到改善便秘的效果^［17］。本研究采用自擬方“大黃、木香、薄荷、紫蘇葉”制作穴位貼敷聯(lián)合腹部按摩來干預(yù)胸痹合并便秘，具備簡、便、廉的特點，并且臨床中觀察到較好的效果，從本研究也可看出實驗組的有效率顯著高于對照組，且經(jīng)過外治法干預(yù)后實驗組的CSS評分明顯降低，均提示中醫(yī)外治法的有效性和實用性。在本方中，大黃可以瀉下通便，其提取物有瀉下、促進(jìn)膽汁分泌的功效^［18］。木香健脾導(dǎo)滯、行氣止痛，現(xiàn)代藥理研究^［19］表明，木香可調(diào)節(jié)胃腸運動，促進(jìn)胃排空，對抗腸肌痙攣，大黃與木香二者配伍外敷常用來治療便秘^［20-21］。紫蘇葉具有行氣和胃的作用，研究^［22］顯示紫蘇葉提取物能增加大鼠小腸碳末推進(jìn)百分率，促進(jìn)胃部總酸排出量，且呈現(xiàn)量效關(guān)系，表明其具有促進(jìn)腸蠕動與健胃消食的作用。薄荷中的薄荷醇作為傳統(tǒng)促滲劑，促滲能力較強且對皮膚刺激性較小。相比于氮酮、丙二醇等傳統(tǒng)促滲劑，薄荷醇的促滲效果最好，可輔助藥物滲透皮膚^［23］。故全方配伍外用可能在促進(jìn)腸蠕動、胃排空、胃酸排出等方面起到良好的作用。

另一方面，胸痹患者由于病程遷延不愈、長期服藥、家庭壓力等因素，常伴隨郁證的發(fā)生，即西醫(yī)中的冠心病合并抑郁狀態(tài)，研究^［24-25］顯示15%～20%的冠心病病人合并抑郁，患病率高于普通人群2～4倍。張立晶等^［26］認(rèn)為血瘀是胸痹合并郁證的重要病理基礎(chǔ)，西醫(yī)學(xué)研究中二者共病的機制如：血小板功能障礙、免疫炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙、血脂異常等均與血瘀關(guān)系密切。從本研究中也可看出，實驗組和對照組在治療前表現(xiàn)為“可能輕度抑郁”或“可能中度抑郁”的患者較多，穴位貼敷聯(lián)合腹部按摩可以改善胸痹患者的抑郁狀態(tài)，主要考慮以下兩點原因：①患者住院期間缺少家人、朋友的陪伴，缺乏家庭心理支持，在腹部按摩期間的相互交流可適當(dāng)緩解患者的焦慮、抑郁情緒；②便秘的胸痹患者睡眠及心理障礙增多，自主神經(jīng)功能紊亂^［27］，便秘癥狀得到改善后，患者的生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合腹部按摩可顯著改善胸痹患者的便秘情況，在臨床治療中取得較好的效果。但本研究仍存在一定的局限性，兩組患者治療后SAQ評分無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與研究的樣本量偏少、穴位貼敷干預(yù)時間較短等原因相關(guān)，且胸痹患者誘發(fā)心絞痛的因素較多，可能會影響SAQ的評價結(jié)果，故在后續(xù)研究中可進(jìn)一步采用大樣本量的RCT研究，調(diào)整生活質(zhì)量評價量表等方式進(jìn)一步驗證該實驗結(jié)果。

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（收稿日期：2023-05-23?編輯：徐?雯）

基金項目：國家重點研發(fā)專項課題（2022YFC3500101）。

作者簡介：康靜璠（1997—），女，漢族，本科，護(hù)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病護(hù)理。 E-mail：841849787@qq.com

通信作者：張媛（1981—），女，漢族，本科，主管護(hù)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合心血管護(hù)理。E-mail：13910688004@163.com