吳喻 陸雁 許容芳 袁麗 羅艷 錢紅燕

[摘 ? 要] ? 目的：分析惡性腫瘤患者置入輸液港后發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）的危險(xiǎn)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床護(hù)理干預(yù)提供參考。方法：回顧性分析在我院行靜脈輸液港置入的387例惡性腫瘤患者的臨床資料。采用單因素和多因素Logistic回歸分析惡性腫瘤患者輸液港置入后發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素；根據(jù)赤池信息準(zhǔn)測(cè)（Akaike information criterion，AIC）選擇最佳模型；運(yùn)用R 4.3.0軟件構(gòu)建預(yù)測(cè)模型列線圖，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)估該模型的預(yù)測(cè)價(jià)值；采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估模型的擬合度，決策曲線（decision curve analysis，DCA）評(píng)價(jià)該模型的獲益情況。結(jié)果：387例惡性腫瘤患者中發(fā)生MARSI 95例（24.5%）。單因素和多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI≤18.4 kg/m2、有過敏史、放療史、使用靶向藥物、免疫藥物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L是惡性腫瘤患者置入輸液港后發(fā)生MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型列線圖總分45～240分，對(duì)應(yīng)MARSI風(fēng)險(xiǎn)概率為0.1～0.9。惡性腫瘤患者發(fā)生MARSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.816（95%CI：0.766～0.866）；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示：χ2=4.070，P=0.667，平均絕對(duì)誤差0.023；DCA曲線顯示閾值在0.075～0.770時(shí)有更高的凈獲益，表明模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)論：本研究根據(jù)惡性腫瘤患者臨床資料構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行了區(qū)分度、準(zhǔn)確度以及效益度檢驗(yàn)，表明該模型具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可指導(dǎo)臨床護(hù)理人員預(yù)測(cè)MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，篩選出高危人群，提前進(jìn)行干預(yù)，從而減少M(fèi)ARSI的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] ? 惡性腫瘤；輸液港；醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)模型

[中圖分類號(hào)] ? R730.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.029

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）最新報(bào)告顯示，2020年全球新發(fā)腫瘤患者1 929萬例，因腫瘤死亡996萬例，預(yù)計(jì)2040年全球腫瘤患者將超過2 840萬例[1]，腫瘤已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的公共衛(wèi)生問題之一。腫瘤治療需要手術(shù)、化療、免疫、靶向藥物等綜合手段，周期長(zhǎng)，建立安全有效的靜脈通路十分重要。植入式靜脈輸液港作為惡性腫瘤患者首選的中心靜脈通路裝置，不僅保障藥物安全輸注、保護(hù)血管、減少反復(fù)穿刺，還能避免暴露患者隱私和活動(dòng)限制[2-3]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者置管期間會(huì)出現(xiàn)皮膚損傷、靜脈炎、血栓、感染等并發(fā)癥，其中醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）發(fā)生率超過31%[4-5]。MARSI是指去除醫(yī)用粘膠后出現(xiàn)紅斑或其它如水皰、大皰、糜爛或撕裂等皮膚異常，且癥狀持續(xù)時(shí)間超過30分鐘[6]。若癥狀未得到及時(shí)有效控制，將縮短導(dǎo)管使用時(shí)間，降低患者舒適度，增加護(hù)理成本。本研究回顧性收集2022年1月—2022年8月在我院行植入式靜脈輸液港置入的惡性腫瘤患者387例的臨床資料，分析發(fā)生MARSI的影響因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床對(duì)高?；颊哌M(jìn)行護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 行靜脈輸液港置入的惡性腫瘤患者387例，其中男性170例（43.9%），女性217例（56.1%）；年齡21～86歲，平均63.13±10.55歲，≥60歲250例（64.6%）；呼吸道惡性腫瘤患者137例（35.4%），腫瘤轉(zhuǎn)移患者164例（42.4%）；患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者107例（27.6%），伴有失眠癥狀患者11例（2.8%）。95例患者發(fā)生MARSI，設(shè)為MARSI組，292例未發(fā)生MARSI，設(shè)為無MARSI組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）置入德國(guó)Fresenius Kabi AG輸液港；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸液港置入前因病情或藥物已引起皮膚損傷反應(yīng)；（2）輸液港置入后發(fā)生局部感染、藥液外滲、港體翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。所有研究對(duì)象均由我院同一外科醫(yī)生置管，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、考核合格的護(hù)士按照《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[7]使用同一型號(hào)中心靜脈換藥包進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理審批號(hào)：2023-026-5），所有患者簽署知情同意書。

1.2 ? 研究方法 ? 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)收集入組患者相關(guān)資料：（1）一般信息：性別、年齡、身高、體重、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥等）、患者皮膚狀況、過敏史、失眠情況；（2）疾病相關(guān)資料：診斷、疼痛（最高值）、轉(zhuǎn)移、治療方式（化療、放療、靶向、免疫、內(nèi)分泌）；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：記錄患者置入輸液港前3天的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平等；（4）有無發(fā)生MARSI（隨訪至2023年10月31日）。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≤18.4 kg/m2為消瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖[8]。采用疼痛數(shù)字評(píng)分（numeric rating scales，NRS）評(píng)估患者疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。

1.3 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 采用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，經(jīng)審核確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸向后逐步法評(píng)估惡性腫瘤患者置入輸液港后發(fā)生MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。按照赤池信息準(zhǔn)測(cè)（Akaike information criterion，AIC）最小原則確定最優(yōu)模型，利用R 4.3.0軟件繪制列線圖進(jìn)行可視化展示。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）評(píng)估模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估模型的擬合度，決策曲線（decision curve analysis，DCA）評(píng)價(jià)模型的獲益情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 惡性腫瘤患者發(fā)生MARSI的單因素分析 ? 單因素分析結(jié)果顯示，BMI、NRS評(píng)分、過敏史、放化療史、使用靶向藥物、免疫藥物、皮膚狀況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白和總蛋白水平是惡性腫瘤患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表1。

2.2 ? 惡性腫瘤患者發(fā)生MARSI的多因素Logistic回歸分析 ? 以惡性腫瘤患者是否發(fā)生MARSI為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（變量賦值見表2），采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI≤18.4 kg/m2，有過敏史和放療史，使用靶向藥物、免疫藥物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L是惡性腫瘤患者發(fā)生MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

2.3 ? 惡性腫瘤患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型列線圖 ? 基于AIC準(zhǔn)則（AIC=55.771），根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，采用R 4.3.0軟件構(gòu)建預(yù)測(cè)模型列線圖，總分45～240分，對(duì)應(yīng)MARSI風(fēng)險(xiǎn)概率為0.1～0.9，見圖1。

2.4 ? ROC曲線、校準(zhǔn)曲線和DCA曲線評(píng)估預(yù)測(cè)模型的性能 ? 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部檢驗(yàn)，ROC曲線下面積為0.816（95%CI：0.766～0.866），表明模型具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。校準(zhǔn)度采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，1 000次重復(fù)抽樣結(jié)果顯示，χ2=4.070，P=0.667，平均絕對(duì)誤差0.023，說明該模型擬合度較好。DCA曲線顯示，閾值在0.075～0.770范圍時(shí)具有更高的凈獲益。見圖2～4。

3 ? 討 ? ? ?論

護(hù)理人員作為輸液港的主要維護(hù)者和觀察者，在識(shí)別和預(yù)防MARSI的危險(xiǎn)因素中發(fā)揮著重要作用。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者置入輸液港后MARSI的發(fā)生率為24.5%，與先前的研究結(jié)果基本一致[9-10]。MARSI的發(fā)生不僅引起患者疼痛，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者非計(jì)劃性拔管[11]。因此，構(gòu)建MARSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，篩選出重點(diǎn)人群，有針對(duì)地提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，對(duì)減少惡性腫瘤患者M(jìn)ARSI的發(fā)生具有重要意義。

BMI是評(píng)估腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致表皮滲透性變差，削弱皮膚的屏障功能。本研究發(fā)現(xiàn)BMI≤18.4 kg/m2的惡性腫瘤患者更容易發(fā)生MARSI。BMI較低患者皮下脂肪少、上皮層較薄、膠原蛋白缺乏、汗腺分泌減少等引起皮膚水合功能下降、透皮水分丟失增加，導(dǎo)致皮膚屏障功能減弱。由于輸液港在治療期間需要在同一部位頻繁更換敷貼，使局部皮膚反復(fù)受到醫(yī)用粘膠的刺激，更容易并發(fā)MARSI。對(duì)BMI偏低患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，做好飲食指導(dǎo)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者皮膚抗損傷性[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與無過敏史患者比較，有過敏史患者更容易發(fā)生MARSI?？赡苡羞^敏史患者免疫反應(yīng)的靈敏度高，醫(yī)用粘膠接觸皮膚后易激發(fā)T細(xì)胞免疫反應(yīng)，引起皮膚紅腫、水泡等[13]。因此，在置管前應(yīng)詢問患者有無過敏史，避免使用容易引起過敏的消毒劑消毒皮膚。

化療會(huì)導(dǎo)致惡性腫瘤患者骨髓抑制，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，導(dǎo)致免疫力和皮膚抵抗力下降，引發(fā)炎癥反應(yīng)，增加MARSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)雖然不是MARSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在模型構(gòu)建過程中，基于AIC準(zhǔn)則也納入模型。有研究表明蛋白含量較低的患者，組織細(xì)胞內(nèi)液易外滲，導(dǎo)致皮膚水腫，組織細(xì)胞間隙增大，表皮張力增加，容易產(chǎn)生MARSI[15]。今后可增加樣本量，進(jìn)一步研究血液中蛋白含量與MARSI的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)有放療史的惡性腫瘤患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)增加。放療是利用放射線損傷腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)錄，抑制腫瘤細(xì)胞分裂和生長(zhǎng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，從而殺死癌細(xì)胞[16]。但放療同時(shí)會(huì)損傷正常皮膚細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞萎縮、軟組織纖維化、毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚角質(zhì)層變薄，在使用粘膠后更容易發(fā)生局部皮膚損傷。輸液港置入應(yīng)避開預(yù)計(jì)和已經(jīng)行放療的部位，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)好周圍皮膚，根據(jù)皮膚損傷程度制定個(gè)性化的皮膚管理方案，減少M(fèi)ARSI的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，分子靶向藥物能增加MARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分子靶向藥物通過作用于特定靶位，阻斷信號(hào)通路，介導(dǎo)細(xì)胞毒作用，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[17]，但皮膚毒性是使用分子靶向藥物的主要副反應(yīng)之一[18-20]?？赡苡捎诜肿影邢蛩幬锬芤种平琴|(zhì)形成細(xì)胞由基底層向上皮層遷移，增加細(xì)胞黏附力，加快角質(zhì)層的受損，皮膚失去滲透屏障而出現(xiàn)功能障礙，在使用醫(yī)用粘膠后更容易發(fā)生皮膚損傷。免疫抑制劑通過特定靶點(diǎn)阻斷T淋巴細(xì)胞與抗原提呈細(xì)胞之間抑制性信號(hào)通路，激活腫瘤特異性T細(xì)胞的抗腫瘤作用，促進(jìn)免疫反應(yīng)清除腫瘤細(xì)胞，然而免疫藥物引起的皮膚疾病超過28%[21]。本研究亦發(fā)現(xiàn)使用免疫藥物患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)高于不使用免疫藥物患者，可能由于T細(xì)胞激活過程中破壞正常組織和器官的自我免疫耐受力，炎癥因子釋放引起自身免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致正常組織和器官受損[22-23]。因此，置入輸液港的惡性腫瘤患者在使用免疫藥物、靶向藥物治療前應(yīng)向其詳細(xì)說明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑患者穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣物，做好皮膚護(hù)理，保持清潔干燥，避免使用含酒精類護(hù)膚品，密切觀察輸液港周圍皮膚有無紅腫熱痛等炎癥癥狀。醫(yī)護(hù)人員維護(hù)輸液港導(dǎo)管時(shí)可局部涂抹無菌皮膚保護(hù)劑，使用“無張力手法”粘貼和松解醫(yī)用粘膠邊緣[24]，避免MARSI的發(fā)生。

本研究對(duì)置入輸液港的惡性腫瘤患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建，為臨床護(hù)理工作者預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者置入輸液港后發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)提供了依據(jù)，為提供個(gè)性化的護(hù)理預(yù)防措施提供參考。但本研究數(shù)據(jù)來源于單中心，樣本量較少，未進(jìn)行外部驗(yàn)證，所以存在一定的偏倚。在今后的研究中將收集多中心的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以便更好地指導(dǎo)護(hù)理工作。

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[收稿日期] 2023-06-13

（本文編輯 ? 趙喜）