顧躍花

[摘 ? 要] ? 目的：探討超聲產(chǎn)前篩查對(duì)單臍動(dòng)脈（single umbilical artery，SUA）胎兒的診斷價(jià)值。方法：選取產(chǎn)前超聲檢查診斷為SUA孕婦366例，分析其超聲表現(xiàn)特征、遺傳學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果：366例SUA胎兒中，孤立性單臍動(dòng)脈244例（66.67%），僅合并其他軟指標(biāo)異常22例（6.01%），合并結(jié)構(gòu)畸形100例（27.32%），其中常見(jiàn)的依次為心血管系統(tǒng)畸形12.02%、骨骼系統(tǒng)畸形8.47%、泌尿系統(tǒng)畸形6.28%及中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形6.28%，較少見(jiàn)為呼吸系統(tǒng)畸形0.27%。106例行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)1例18三體高風(fēng)險(xiǎn)，1例3號(hào)染色體異常。29例行染色體核型聯(lián)合拷貝數(shù)變異測(cè)序（copy number variation sequencing，CNV-Seq）檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)9例染色體異常，其中5例為18-三體，3例為致病性CNV，1例為可能致病性CNV。結(jié)論：產(chǎn)前超聲篩查可以有效確診單臍動(dòng)脈，單臍動(dòng)脈胎兒合并其他異常率較高，尤其是心血管系統(tǒng)畸形。孤立性單臍動(dòng)脈不推薦進(jìn)一步行染色體檢測(cè)，僅合并軟指標(biāo)異常時(shí)，應(yīng)結(jié)合不同軟指標(biāo)與染色體異常的相關(guān)性，考慮行無(wú)創(chuàng)DNA或有創(chuàng)產(chǎn)前檢查，合并結(jié)構(gòu)畸形者則推薦作染色體檢查。

[關(guān)鍵詞] ? 超聲產(chǎn)前篩查；單臍動(dòng)脈；染色體異常

[中圖分類號(hào)] ? R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.028

正常臍帶內(nèi)有兩條臍動(dòng)脈和一條臍靜脈，單臍動(dòng)脈（single umbilical artery，SUA）是由于妊娠期有一條臍動(dòng)脈原始發(fā)育不全或是原胚蒂部尿囊動(dòng)脈繼發(fā)性萎縮所致[1]，導(dǎo)致臍帶內(nèi)只有一條臍動(dòng)脈和一條臍靜脈。單臍動(dòng)脈會(huì)影響胎兒的供血、供氧，同時(shí)也容易合并胎兒畸形或染色體異常。本研究選取我院2015年1月—2021年12月產(chǎn)前超聲檢查診斷為SUA孕婦366例，探討超聲篩查對(duì)SUA胎兒的診斷價(jià)值，為產(chǎn)前咨詢及臨床處理提供可靠依據(jù)。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 產(chǎn)前超聲檢查診斷為SUA孕婦366例，年齡17～43歲，平均28.70±4.51歲，孕周12～26周，平均22.14±5.12周。其中孤立性單臍動(dòng)脈244例（66.67%），僅合并軟指標(biāo)異常22例（6.01%），合并結(jié)構(gòu)畸形100例（27.32%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)孕婦同意。

1.2 ? 超聲檢查 ? 運(yùn)用GE Voluson E8/E10彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率4～8 MHz。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師依次對(duì)胎兒顱腦、脊柱、四肢、顏面、頸胸部、腹部、胎盤、羊水等進(jìn)行掃查和診斷。SUA診斷標(biāo)準(zhǔn)：臍帶橫切面見(jiàn)2條血管回聲，成“呂”字形，膀胱橫切面僅一側(cè)見(jiàn)臍動(dòng)脈血流。軟指標(biāo)異常包括：（1）頸項(xiàng)透明層增厚；（2）鼻骨骨化不全；（3）三尖瓣反流；（4）靜脈導(dǎo)管A波改變；（5）脈絡(luò)膜叢囊腫；（6）股骨短；（7）腸管回聲增強(qiáng)；（8）腎盂擴(kuò)張；（9）單臍動(dòng)脈；（10）腦室擴(kuò)張。

1.3 ? 遺傳學(xué)檢測(cè) ? 106例孕婦抽取外周血行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)。29例孕婦行染色體核型聯(lián)合拷貝數(shù)變異測(cè)序（copy number variation sequencing，CNV-Seq）檢測(cè)，在B超引導(dǎo)下經(jīng)腹羊膜腔穿刺，抽取2管20～30 mL羊水，1管行羊水細(xì)胞培養(yǎng)和G顯帶染色體核型分析，另1管行染色體微陣列分析。

1.4 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 單臍動(dòng)脈胎兒合并其他異常 ? SUA胎兒336例中，孤立性單臍動(dòng)脈244例，僅合并其他軟指標(biāo)異常22例中，左心室強(qiáng)光斑8例（2.19%），鼻骨發(fā)育不良7例（1.91%），頸項(xiàng)皮膚皺褶增厚3例（0.82%），腸管回聲增強(qiáng)2例（0.55%），脈絡(luò)叢囊腫1例（0.27%）；合并結(jié)構(gòu)畸形100例中累及心血管系統(tǒng)44例（12.02%），骨骼系統(tǒng)31例（8.47%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)23例（6.28%），泌尿系統(tǒng)23例（6.28%），消化系統(tǒng)18例（4.92%），淋巴系統(tǒng)16例（4.37%），呼吸系統(tǒng)1例（0.27%），其他21例（5.74%）。

2.2 ? 單臍動(dòng)脈胎兒染色體檢測(cè)結(jié)果 ? SUA孕婦106例行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，其中4例（正常2例， 18三體高風(fēng)險(xiǎn)1例，3號(hào)染色體異?？赡?例）進(jìn)一步行羊水穿刺染色體核型檢測(cè)聯(lián)合拷貝數(shù)變異測(cè)序（copy number variation sequencing，CNV-Seq），前3例結(jié)果相符，1例3號(hào)染色體異?？赡苷哐蛩┐倘旧w結(jié)果正常，該胎兒足月活胎分娩。共29例行染色體核型聯(lián)合CNV-Seq檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)9例染色體異常，其中5例為18-三體，3例為致病性CNV，1例為可能致病性CNV，2例為臨床意義不明的CNV，2例良性CNV，1例為羅伯遜異位，其核型為45，XN，rob（13；14）（q10；q10），15例未見(jiàn)明顯異常。見(jiàn)表1。

2.3 ? 單臍動(dòng)脈胎兒與染色體異常的關(guān)系 ? 共131例SUA孕婦行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)和（或）染色體核型聯(lián)合CNV-Seq檢測(cè)，合并結(jié)構(gòu)畸形組染色體異常發(fā)生率明顯高于僅合并其他軟指標(biāo)組及孤立性單臍動(dòng)脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；僅合并其他軟指標(biāo)異常組染色體異常率高于孤立性單臍動(dòng)脈，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 ? 討 ? ? ?論

臍血管在母嬰物質(zhì)交換中具有關(guān)鍵作用，其中臍靜脈將富氧血液從胎盤注入胎兒體內(nèi)，并與胎兒肝臟左門靜脈相連，兩條臍動(dòng)脈繞過(guò)膀胱與胎兒髂內(nèi)動(dòng)脈相連，將來(lái)自胎兒的含氧量低的混合血注入胎盤進(jìn)行物質(zhì)交換[2]。SUA是產(chǎn)前診斷最常見(jiàn)的胎兒異常之一，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的三種主要理論認(rèn)為，SUA是原發(fā)性臍動(dòng)脈發(fā)育不全、繼發(fā)性臍動(dòng)脈萎縮/閉鎖或體柄尿囊動(dòng)脈持續(xù)存在的結(jié)果[3-4]，繼發(fā)性臍動(dòng)脈萎縮是SUA最常見(jiàn)的原因。發(fā)生SUA的危險(xiǎn)因素包括生殖技術(shù)懷孕、代謝疾病、吸煙、種族以及母親高齡和和多胎等[5-8]。

SUA常合并其他異常，本研究366例中僅合并其他軟指標(biāo)異常者占6.01%，其中左心室強(qiáng)光斑最為常見(jiàn)，占2.19%。合并結(jié)構(gòu)畸形者占27.32%，其中較為常見(jiàn)的依次為心血管系統(tǒng)畸形12.02%、骨骼系統(tǒng)畸形8.47%、泌尿系統(tǒng)畸形6.28%及中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形6.28%，較少見(jiàn)的為呼吸系統(tǒng)畸形0.27%。產(chǎn)前超聲檢查時(shí)尤其要重視胎兒心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。心血管系統(tǒng)畸形有心內(nèi)膜墊缺失、法洛四聯(lián)癥、右室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、心室發(fā)育不良、室間隔缺損、永存左上腔靜脈、肺動(dòng)脈狹窄等。骨骼系統(tǒng)畸形有融合椎、半椎體、肢體缺如等，泌尿系統(tǒng)畸形中常見(jiàn)的有一側(cè)腎缺如、異位腎等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)有全前腦、小腦蚓部缺失等，淋巴系統(tǒng)中最常見(jiàn)的是頸部淋巴水囊瘤，淋巴水囊瘤常合并染色體異常。本研究中SUA合并心血管系統(tǒng)畸形的發(fā)病率高達(dá)12.02%，建議SUA胎兒進(jìn)一步行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

本研究中孤立性SUA胎兒僅1例羊水穿刺染色體檢查結(jié)果異常，為45，XN，rob（13；14） （q10；q10），說(shuō)明孤立性SUA合并染色體異常發(fā)生率低，故不推薦孤立性SUA進(jìn)一步行染色體檢測(cè)，這與國(guó)內(nèi)外部分研究結(jié)果一致[9-10]。羅伯遜易位是兩條近端著絲粒染色體的長(zhǎng)臂通過(guò)著絲粒融合而形成的易位，無(wú)主要基因的丟失，胎兒表型一般無(wú)異常，本研究中該胎兒足月活產(chǎn)分娩。有研究追蹤隨訪23例羅伯遜易位胎兒，發(fā)現(xiàn)胎兒出生后表型及生長(zhǎng)發(fā)育未見(jiàn)異常，這也說(shuō)明不推薦孤立性SUA胎兒進(jìn)一步進(jìn)行染色體檢測(cè)。僅合并其他軟指標(biāo)異常組的染色體異常率高于孤立性SUA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)僅合并軟指標(biāo)異常胎兒，根據(jù)不同軟指標(biāo)異常與染色體異常的相關(guān)性，推薦行無(wú)創(chuàng)DNA或有創(chuàng)產(chǎn)前染色體檢測(cè)。本研究中4例無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)后進(jìn)一步行羊水穿刺染色體相關(guān)檢查，3例結(jié)果相符合，只有1例3號(hào)染色體異常者拷貝數(shù)變異檢查未見(jiàn)異常，該胎兒足月活胎分娩，出生后隨訪表型正常，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)DNA是有效的篩查手段，對(duì)于有創(chuàng)產(chǎn)檢檢查禁忌證者可先行無(wú)創(chuàng)DNA篩查。合并結(jié)構(gòu)畸形組染色體異常發(fā)生率高于僅合并其他軟指標(biāo)異常組及孤立性SUA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[11]。本研究中合并結(jié)構(gòu)畸形SUA胎兒染色體異常發(fā)生率高達(dá)39.13%，合并畸形種類越多，染色體異常發(fā)生率越高[12]。因此對(duì)超聲檢查發(fā)現(xiàn)SUA胎兒合并結(jié)構(gòu)畸形時(shí)，尤其是合并兩項(xiàng)及以上結(jié)構(gòu)畸形者，推薦直接作羊水穿刺核型檢測(cè)聯(lián)合CNV-Seq。

本研究中還發(fā)現(xiàn)SUA與18-三體相關(guān)性較強(qiáng)，與ERAS等[13]發(fā)現(xiàn)一致。EBBING等[7]發(fā)現(xiàn)SUA還與13和21三體高度相關(guān)。并不是所有結(jié)構(gòu)畸形都都出現(xiàn)染色體異常，本研究中合并即使嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形，如左心發(fā)育不良綜合征并膈疝，嚴(yán)重III度唇腭裂，雙側(cè)嬰兒型多囊腎并右側(cè)肢體部分缺如等，染色體檢查可正常。

綜上所述，產(chǎn)前超聲篩查可以有效確診單臍動(dòng)脈，單臍動(dòng)脈胎兒合并其他異常率較高，尤其是心血管系統(tǒng)畸形。孤立性單臍動(dòng)脈不推薦進(jìn)一步行染色體檢測(cè)，僅合并軟指標(biāo)異常時(shí)，應(yīng)結(jié)合不同軟指標(biāo)與染色體異常的相關(guān)性，考慮行無(wú)創(chuàng)DNA或有創(chuàng)產(chǎn)前檢查，合并結(jié)構(gòu)畸形則推薦作染色體檢查。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 傅煜，宋文君，陳玲. 彩色多普勒超聲鑒別診斷胎兒臍膨出與腹裂的臨床價(jià)值研究［J］. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（5）：451-454.

[2] VAFAEI H，RAFEEI K，DALILI M，et al. Prevalence of single umbilical artery，clinical outcomes and its risk factors： a cross-sectional study［J］. Int J Reprod Biomed，2021，19（5）：441-448.

[3] LI T G，WANG G，XIE F，et al. Prenatal diagnosis of single umbilical artery and postpartum outcome［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2020，254：6-10.

[4] FRIEBE-HOFFMANN U，HILTMANN A，F(xiàn)RIEDL T W P，et al. Prenatally diagnosed single umbilical artery （SUA） - retrospective analysis of 1169 fetuses［J］. Ultraschall Med，2019，40（2）：221-229.

[5] EBBING C，KESSLER J，MOSTER D，et al. Isolated single umbilical artery and the risk of adverse perinatal outcome and third stage of labor complications： a population-based study［J］. Acta Obstet Gynecol Scand，2020，99（3）：374-380.

[6] 虞歡，曹麗，葉江楓，等. 單純性單臍動(dòng)脈與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究［J］. 上海醫(yī)學(xué)，2020，43（6）：369-374.

[7] EBBING C，KESSLER J，MOSTER D，et al. Single umbilical artery and risk of congenital malformation： population-based study in Norway［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2020，55（4）：510-515.

[8] 侯蕾，王偉，崔寶奎，等. 單臍動(dòng)脈的研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)婦幼健康研究，2020，31（5）：626-630.

[9] MALOVA J，BOHMER D，LUHA J，et al. Single umbilical artery and reproduction losses in Slovak population： relation to karyotype and fetal anomalies［J］. Bratisl Lek Listy，2018，

119（6）：330-334.

[10] 《基于影像學(xué)的結(jié)構(gòu)畸形產(chǎn)前篩查與診斷規(guī)范化體系研究》中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科課題組. 常見(jiàn)產(chǎn)前超聲軟指標(biāo)和微小異常的超聲診斷及進(jìn)一步處理建議［J］. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2022，25（2）：122-128.

[11] 劉磊，李穎思，周航，等. 單臍動(dòng)脈合并其他先天性結(jié)構(gòu)畸形胎兒預(yù)后的臨床分析［J］. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2022，18（4）：427-432.

[12] 閆冰，陳萍，曹云云，等. 單臍動(dòng)脈及合并畸形的產(chǎn)前超聲分析［J］. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2023，22（1）：31-36.

[13] ERAS N. A case of ring chromosome 18 with single umbilical artery detected during prenatal period［J］. Mol Syndromol，2020，11（4）：217-222.

[收稿日期] 2023-12-24

（本文編輯 ? 王曉蘊(yùn)）