陳彥名 王繼華 吳函玥 王陳飛

[摘 ? 要] ? 目的：觀察帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復(fù)口腔癌根治性切除術(shù)后口腔頜面部組織缺損的臨床效果。方法：接受帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復(fù)治療的12例口腔癌根治性切除術(shù)患者，觀察皮瓣成活率、術(shù)后并發(fā)癥、口腔功能及皮瓣修復(fù)的美觀程度。結(jié)果：術(shù)后12例患者皮瓣均存活，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，口腔部分功能及外觀恢復(fù)情況良好，效果顯著。結(jié)論：帶肌肉蒂斜方肌皮瓣具有良好的臨床應(yīng)用價值，尤其適合那些基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)耐受性差，不適合游離皮瓣修復(fù)的患者，是口腔頜面部組織缺損修復(fù)的良好選擇。

[關(guān)鍵詞] ? 斜方肌皮瓣；頜面部缺損；口腔癌

[中圖分類號] ? R782.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.024

近年來，世界各地口腔癌的發(fā)病趨勢顯著上升，我國口腔癌發(fā)病率已明顯高于世界平均水平[1]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，很多高齡口腔癌患者也選擇根治性切除術(shù)治療，但由于患有基礎(chǔ)疾病，常無法耐受長時間的手術(shù)。目前口腔頜面部大的組織缺損修復(fù)一般首選游離皮瓣移植，由于老年患者手術(shù)耐受性差，應(yīng)盡量減少手術(shù)時間和手術(shù)創(chuàng)傷，以保障修復(fù)手術(shù)的可靠性和術(shù)后恢復(fù)[2]。帶肌肉蒂斜方肌皮瓣具有厚薄適中、血供穩(wěn)定、手術(shù)和頸淋巴結(jié)清掃在同一術(shù)創(chuàng)、制備創(chuàng)傷較小等特點(diǎn)，同時避免帶頸橫動靜脈血管蒂斜方肌皮瓣的血管變異[3-4]、組織長度限制[5-6]等風(fēng)險(xiǎn)，是修復(fù)面下1/3、頸部、磨牙后區(qū)、口底、舌缺損的可靠選擇。我院在2019年4月—2023年12月對口腔癌根治性切除術(shù)后12例患者行帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損，取得較好臨床效果，報(bào)告如下。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 接受帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損治療的12例口腔癌根治性切除術(shù)患者，其中女性8例，男性4例；年齡58～80歲，平均67歲；牙齦癌2例，口底癌2例，舌癌8例；TNM分期：T1N0M0 8例，T2N0M0 4例。

1.2 ? 手術(shù)方法 ? 所有患者均在經(jīng)鼻插管全麻下行原發(fā)病灶根治性切除術(shù)及同側(cè)功能性或根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，并于術(shù)中同期行帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損。常規(guī)設(shè)計(jì)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)矩形切口線，并于斜方肌上部纖維中下1/3處設(shè)計(jì)斜方肌皮瓣切口線，以肩峰為中點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣形狀，皮瓣內(nèi)側(cè)界延續(xù)頸清掃外側(cè)切口。根據(jù)設(shè)計(jì)好的切口線依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，并翻起清掃頸部淋巴組織。頸部淋巴結(jié)清掃及癌灶切除完成后，沿先前設(shè)計(jì)好的斜方肌皮瓣切口線切開皮膚、皮下組織和肌肉組織，深達(dá)肩胛岡表面，在岡上肌淺面自下而上切取，逐步分離皮瓣，保留足夠的斜方肌蒂寬度，向上直至達(dá)到頸中份皮瓣轉(zhuǎn)移所需要的長度為止。將制取好的斜方肌皮瓣自下頜骨內(nèi)側(cè)穿入口內(nèi)，將皮瓣與正常組織縫合。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面較小，減張后直接拉攏縫合，無需植皮。

1.3 ? 術(shù)后處理 ? 術(shù)后患者取平臥位，頭略偏向患側(cè)，頭頸部制動，流質(zhì)飲食。室溫控制在25 ℃左右，創(chuàng)面保持有效的負(fù)壓引流，每日定時觀察記錄。常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染以及醋酸地塞米松抗炎治療7 d。密切觀察皮瓣顏色、溫度、皮紋、質(zhì)地等，判斷皮瓣是否成活。囑患者保持口內(nèi)清潔，創(chuàng)面換藥至痊愈，2周后拆線。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

原發(fā)灶切除后遺留組織缺損范圍為3.5 cm×4.5 cm～4.0 cm×5.5 cm，設(shè)計(jì)的帶肌肉蒂斜方肌皮瓣大小約為4.0 cm×6.0 cm。術(shù)后所有患者皮瓣成活，均未出現(xiàn)并發(fā)癥?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行隨訪，12例均恢復(fù)部分口腔功能，對皮瓣修復(fù)的美觀程度滿意。

典型病例：患者女性，70歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)舌部腫物3個月”入院。?？茩z查：右側(cè)舌緣可觸及2.5 cm×2.5 cm×1.0 cm大小腫塊，質(zhì)地中等偏硬，舌背覆蓋大片白色斑塊狀物，基底與周圍組織稍有粘連，壓痛明顯，見圖1。活組織病理檢查顯示：右舌部腫物鱗狀上皮高度增生，局部癌變。診斷：舌鱗狀細(xì)胞癌。患者在暫時性氣管切開插管全麻下行舌病損根治性切除術(shù)+右側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)前設(shè)計(jì)頸清掃矩形切口線以及4.0 cm×6.0 cm大小的帶肌肉蒂斜方肌皮瓣（圖2）。完成頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后切取皮瓣，皮瓣供區(qū)用紗布覆蓋。行右下頜第二前磨牙至第三前磨牙對應(yīng)下頜骨方塊切除，保留下頜體下緣，同時于右舌部腫物周圍作1.5 cm梭形切口，擴(kuò)大切除腫物及口底部分組織，口內(nèi)遺留大面積組織缺損。將皮瓣穿下頜骨內(nèi)側(cè)到達(dá)受區(qū)（圖3），嚴(yán)密縫合，放置負(fù)壓引流器。術(shù)后2周供區(qū)創(chuàng)口愈合良好（圖4），皮瓣愈合良好（圖5）。

3 ? 討 ? ? ?論

本文應(yīng)用帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損患者12例，所有皮瓣成活，成活率100%，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。12例皮瓣愈合良好，遠(yuǎn)期皮瓣黏膜化，舌功能恢復(fù)良好，可見應(yīng)用帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后的組織缺損效果良好。

斜方肌皮瓣分為上斜方肌皮瓣、外側(cè)斜方肌皮瓣、下斜方肌皮瓣、全斜方肌皮瓣以及斜方肌復(fù)合組織瓣[7]，本文所采用的帶肌肉蒂斜方肌皮瓣屬于上斜方肌皮瓣。帶肌肉蒂斜方肌皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）該皮瓣無毛，供區(qū)位置更靠近面部，色澤與面部皮膚更相近，抗感染能力強(qiáng)，組織豐厚，可有效充填口腔癌術(shù)后的組織缺損并消除死腔[8-9]。（2）皮瓣供區(qū)不在術(shù)前術(shù)后放射野內(nèi)，皮瓣易耐受而不容易失敗[9]。（3）口腔癌根治性切除術(shù)與皮瓣移植術(shù)可由同一組術(shù)者完成，方便快捷[5]。（4）該皮瓣尤其適合基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)耐受性差，不宜手術(shù)時間過長、難度大的游離皮瓣修復(fù)病例[10]。（5）可避免帶頸橫動靜脈血管蒂斜方肌皮瓣血管先天變異、缺如或受累，抑或血管蒂高度受限而無法應(yīng)用等問題。（6）血管蒂皮瓣在穿過皮下隧道或翻轉(zhuǎn)時，可能造成血管蒂的扭轉(zhuǎn)或受壓，影響皮瓣的血供，甚至直接導(dǎo)致修復(fù)失敗[11-12]，帶肌肉蒂皮瓣可大大降低此種風(fēng)險(xiǎn)。（7）該皮瓣對供區(qū)的損傷小，切取較小的組織就可以達(dá)到良好的修復(fù)效果，術(shù)中將該皮瓣設(shè)計(jì)于頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的矩形切口之中，減張后即可拉攏縫合供區(qū)，而無需植皮、開辟第二術(shù)區(qū)[2，7，13]。（8）如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸橫動靜脈的長度足夠，解剖比較明確，則可將血管蒂和肌肉蒂同時向組織缺損處轉(zhuǎn)移，以達(dá)到“雙保險(xiǎn)”的效果。（9）目前臨床上用于修復(fù)口腔頜面組織缺損的帶蒂皮瓣較少，最常用的胸大肌皮瓣創(chuàng)傷大，且會破壞女性乳房結(jié)構(gòu)，在制備過程中也會因?yàn)槿榉繂栴}而操作受限，因此胸大肌皮瓣并不適用于所有患者，尤其是女性患者[14-16]；下唇方肌瓣、頸瓣等不夠靈活，修復(fù)范圍較局限；頦下島狀皮瓣又常因頦下淋巴結(jié)容易受累而無法使用[17]；而帶肌肉蒂斜方肌皮瓣可修復(fù)部位多，應(yīng)用靈活，損傷小，適應(yīng)證廣，成為口腔頜面部組織缺損修復(fù)的良好選擇。該皮瓣因組織豐厚，不適合淺表缺損修復(fù)[9]，在手術(shù)解剖過程中可能損傷副神經(jīng)，從而導(dǎo)致患者術(shù)后肩部功能受損[2]。

綜上所述，帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復(fù)口腔癌根治性切除術(shù)后頜面部組織缺損效果顯著，適用于基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)耐受性差，不適合游離皮瓣修復(fù)或者游離皮瓣失敗需要二次修復(fù)手術(shù)患者。

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[收稿日期] 2024-01-04

（本文編輯 ? 趙喜）