高俊松 胡煒圣 張 苗

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350001；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122

圍絕經(jīng)期是女性由盛轉(zhuǎn)衰的特殊過渡時期，對應(yīng)“五七”至“七七”時期，特殊的生理改變易使身體氣血陰陽發(fā)生紊亂，進(jìn)而影響頭發(fā)脫落。陽明脈為女性衰老的先導(dǎo)，多氣多血，加之循行經(jīng)過發(fā)際、額顱，與頭發(fā)的生長榮枯息息相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》在《上古天真論》一章闡述了以“陽明脈衰”為綱的女子衰老的時空節(jié)律，其搜考之富，列論之充為其獨有[1]。在傳統(tǒng)哲學(xué)象數(shù)模型的思維范式下，對女子圍絕經(jīng)期脫發(fā)的認(rèn)識也滲透著伴隨陽明衰減過程中天地、四時、五行而變化的節(jié)律性。昭示了“陽明脈衰”在女性圍絕經(jīng)期相關(guān)疾病中的關(guān)鍵學(xué)術(shù)地位與理論滲透作用[2]。故而，本文從“陽明脈衰”的角度論治圍絕經(jīng)期脫發(fā)，為臨床此病的治療提供可參考的辨證思路。

1 “陽明脈衰”是圍絕經(jīng)期的啟動因素

1.1 “陽明脈衰”影響“腎-天癸-沖任-胞宮”軸

中醫(yī)認(rèn)為陽明氣血旺盛，腎氣充沛，天癸成熟是婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)的先決條件，沖任二脈通達(dá)是重要環(huán)節(jié)，天癸通達(dá)任脈，沖脈廣聚臟腑之血，血海充盈，方可直接作用于胞宮。天癸根源于腎中先天精氣，依賴足陽明胃經(jīng)化生的后天水谷精微不斷充養(yǎng)?！夺t(yī)宗金鑒》云：“先天天癸始父母，后天精血水谷生”[3]。沖脈隸屬于陽明經(jīng)，沖脈之氣血源于陽明胃經(jīng)所化?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸皼_脈者，經(jīng)脈之海也……而陽明為之長，皆屬于帶脈而絡(luò)于督脈”[4]。任脈行于胸腹，總?cè)瘟幗?jīng)，足陽明胃經(jīng)是唯一行于胸腹部的陽經(jīng)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！标柮鹘?jīng)氣血最旺，行于胸腹發(fā)揮平衡陰陽的作用?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“陽明者表也……亦為之行氣于三陽。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明?！北砻麝柮髅}既能充養(yǎng)陽經(jīng)，又能固護(hù)陰經(jīng)。陽明脈功能衰退，氣血生化不足，無以充養(yǎng)腎中精氣，進(jìn)而使得天癸衰竭于上，沖任二脈不足于下，“腎-天癸-沖任-胞宮”軸運(yùn)行失常，最終引發(fā)女性生殖機(jī)能的衰退。

1.2 “陽明脈衰”影響圍絕經(jīng)期特殊內(nèi)環(huán)境

陽明脈衰為女性生殖功能減退的啟動因素。張介賓認(rèn)為“女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始”，“五七”至“七七”階段為女性的生理轉(zhuǎn)折期，陽明脈經(jīng)氣開始衰退，女性生理內(nèi)環(huán)境發(fā)生急劇改變而發(fā)病[5-6]。中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于女性生殖軸的認(rèn)識存在理論上的重合部分，羅元愷教授提出“腎-天癸-沖任-胞宮”軸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“下丘腦- 垂體- 卵巢- 子宮”（hypothalamic-pituitaryovarian axis，HPO）作用環(huán)路相似[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中卵巢的生長、發(fā)育、成熟和衰退與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中女子“七七”變化非常吻合，35 歲卵巢功能由盛轉(zhuǎn)衰，40 ～50 歲卵巢功能開始衰退[8]。形態(tài)學(xué)上，卵巢的形態(tài)結(jié)構(gòu)呈退行性改變，表現(xiàn)為卵巢體積不斷縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕；內(nèi)分泌變化上，卵巢衰退導(dǎo)致雌二醇（estradiol，E2）水平急劇降低，孕激素（progesterone，P）水平也逐步降低，促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、睪酮（testostreone，T）水平上升[9]。進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，卵巢功能逐漸衰退，E2和P 分泌減少，HPO 軸失衡，引起內(nèi)分泌的功能紊亂，自主神經(jīng)功能失調(diào)，出現(xiàn)更年期癥候群。因此，圍絕經(jīng)期特殊內(nèi)環(huán)境的形成以“陽明脈衰”為主要影響因素，補(bǔ)益陽明對于調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期的內(nèi)在病機(jī)具有重要意義。

2 “陽明脈衰”是圍絕經(jīng)期脫發(fā)的重要病機(jī)

《素問·上古天真論》中對女子“七七”的論述，表明古人認(rèn)識到女子衰老是自陽明脈衰始，并認(rèn)為“陽明脈衰”是衰老的始動因素，“發(fā)始墮”是“陽明脈衰”的表現(xiàn)形式之一?！鞍l(fā)為血之余”，頭發(fā)為腎氣盛衰的外在表現(xiàn)，又為人體血氣盈虧的重要標(biāo)志，陽明脈為多氣多血之經(jīng)，頭發(fā)以氣血為養(yǎng)，陽明脈以氣血為使，加之陽明脈循行過發(fā)際及額顱，故頭發(fā)的生長榮枯與陽明脈氣血盛衰息息相關(guān)。肺與大腸互為表里，陽明脈衰則大腸腑氣不通，肺氣布散津液能力不足，毛發(fā)開始逐漸脫落?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，在5α-還原酶作用下，睪酮轉(zhuǎn)化形成雙氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT）會引起毛囊萎縮，毛發(fā)脫落，而雌激素有促進(jìn)毛發(fā)生長的作用[10]。女性圍絕經(jīng)期雌激素水平下降，睪酮水平的升高，特殊的激素水平改變在一定程度上加快了頭發(fā)的脫落。綜上所述，陽明脈生理功能的特殊性決定了女子發(fā)墮自陽明脈衰開始。

3 補(bǔ)益陽明是防治圍絕經(jīng)期脫發(fā)的可行手段

補(bǔ)益陽明延緩卵巢衰老，防治圍絕經(jīng)期脫發(fā)應(yīng)當(dāng)以益胃生津、補(bǔ)益陽明津液為治法，使得大腸傳導(dǎo)正常，則肺氣得以宣發(fā)布散津液，充養(yǎng)皮毛。陽明津氣虧虛，胃腸燥結(jié)，劫灼津液。正如《醫(yī)貫·噎膈論》說：“大腸主津……大腸熱結(jié)則津涸”[11]。女子衰老雖不足于陽，但女體屬陰，以血為用，張介賓言“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”[12]，有學(xué)者認(rèn)為[13]，月經(jīng)失調(diào)的病人同時會合并便秘，是因長期便秘腸道菌群侵入輸卵管及卵巢，陽明濁毒損傷破壞卵巢功能所致。李燕等[14]研究表明，益胃湯可以改善卵巢局部的微循環(huán)，通過增加卵巢的血供，進(jìn)而延緩卵巢機(jī)能衰老。石斛歸胃、腎經(jīng)，可益胃生津，補(bǔ)益陽明津氣，霍山石斛可以激活細(xì)胞自噬，抑制凋亡，促進(jìn)毛發(fā)生長[15]。黃芪歸脾、肺二經(jīng)，甘溫益氣，健運(yùn)中陽，朱嵩岳等[16]研究發(fā)現(xiàn)黃芪通過改善小鼠卵巢組織抗氧化能力延緩卵巢衰老，改善生殖功能。

針灸陽明經(jīng)腧穴是延緩衰老的重要手段之一。何婷等[17]通過數(shù)據(jù)挖掘分析32 篇針灸治療卵巢儲備能力下降的文獻(xiàn)，足陽明胃經(jīng)使用頻次達(dá)44 次，常用足三里、歸來、天樞、水道等穴位。足三里為胃經(jīng)之合穴，健運(yùn)中氣，旺盛陽明經(jīng)經(jīng)氣，在延緩衰老方面有重要意義。張苗等[18]研究表明，逆灸自然衰老大鼠足三里能夠明顯增加衰老皮膚中E2的含量，延緩皮膚衰老。趙胤等[19]研究表明，保健灸關(guān)元、足三里穴位能夠增加E2水平，降低FSH 和TH 含量，調(diào)節(jié)HPO 軸，從而發(fā)揮延緩衰老的作用。蘇妝等[20]艾灸更年期雌性大鼠“足三里”“關(guān)元”穴，結(jié)果表明能明顯延緩卵巢衰老的進(jìn)程。

綜上所述，補(bǔ)益陽明可以延緩卵巢衰老，進(jìn)而調(diào)整圍絕經(jīng)期生理內(nèi)環(huán)境，可能在防治圍絕經(jīng)期脫發(fā)中發(fā)揮作用。把握“五七”的重要時間節(jié)點，“五七”之前應(yīng)以清養(yǎng)脾胃、健脾助運(yùn)為要，謹(jǐn)和五味，適當(dāng)運(yùn)動，起居有常，維護(hù)脾胃功能正常發(fā)揮，促進(jìn)脾胃升清降濁?！拔迤摺敝痢捌咂摺眹^經(jīng)期，以補(bǔ)腎固本、補(bǔ)益脾胃為原則，充陽明而實三陽，補(bǔ)益陽明津氣，防微杜漸?！捌咂摺敝?，應(yīng)以固本培元、滋補(bǔ)脾胃為法，繼續(xù)保持陽明脈功能旺盛，老而不衰，發(fā)衰而不墮。

4 補(bǔ)益陽明防治圍絕經(jīng)期脫發(fā)的內(nèi)在機(jī)制探析

毛發(fā)周期主要受Wnt、轉(zhuǎn)化生長因子-β/ 骨形態(tài)生成蛋白（transforming growth factor-β/bone morphogenetic proteins，TGF-β/BMP）、成纖維細(xì)胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）、胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF）和外胚層發(fā)育不全基因受體（ectodysplasin A receptor，EDAR）等信號通路的控制[21-23]。毛囊生長周期分為生長期、退行期和靜止期，毛囊干細(xì)胞接收真皮乳頭傳遞的信號調(diào)控，不斷增殖分化為新的毛囊，維持毛發(fā)的再生，Wnt/β-catenin 信號通路有維持穩(wěn)定、誘導(dǎo)毛囊真皮乳頭細(xì)胞再生，毛干生長作用[24]。β-catenin高表達(dá)時誘導(dǎo)毛囊干細(xì)胞向毛囊分化，低表達(dá)時不會參與毛發(fā)的自我更新，而是向上皮角質(zhì)細(xì)胞分化[25]?；謴?fù)穩(wěn)定β-catenin 含量，可使分化的上皮角質(zhì)細(xì)胞向毛囊分化翻轉(zhuǎn)，誘導(dǎo)成年表皮新毛囊的形成[26]。

毛發(fā)的生長周期受到多個信號通路的調(diào)控，調(diào)控陽明經(jīng)脈、補(bǔ)益陽明津氣的方藥中許多中藥都證明具有調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin 通路的作用。如麥門冬湯可以提高β-catenin 的表達(dá)水平與細(xì)胞的分化能力[27]。仇蓮胤[28]研究發(fā)現(xiàn)黃芪注射液可以上調(diào)糖尿病模型小鼠潰瘍創(chuàng)面Wnt1、Wnt2、β-catenin 表達(dá)，進(jìn)一步調(diào)控Wnt/β-catenin 信號通路發(fā)揮作用。李曉霞[29]研究發(fā)現(xiàn)艾灸“足三里”組小鼠骨髓細(xì)胞β-catenin 蛋白表達(dá)與環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）組和空白組相比升高，表明艾灸“足三里”穴可以提高β-catenin 蛋白表達(dá)。

TGF-β 對毛發(fā)周期的調(diào)節(jié)，主要由BMP-Smads-SBE 通路對毛發(fā)周期再生發(fā)揮負(fù)向調(diào)控作用[30]。孫墨晗等[31]發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散抗纖維化的作用機(jī)制可能與降低TGF-β1表達(dá)進(jìn)而調(diào)控相關(guān)通路發(fā)揮作用的過程有關(guān)。潘建衡[32]研究發(fā)現(xiàn)黃芪生脈飲可以降低心肌纖維化大鼠心肌中的TGF-β 的水平。陳麗等[33]發(fā)現(xiàn)益胃湯合麥門冬湯可以降低TGF-β1的水平，改善胃陰虧虛型慢性胃炎患者的癥狀。周燕萍等[34]發(fā)現(xiàn)沙參麥冬湯可以降低放射性肺炎模型大鼠血漿中TGF-β1的含量。張敏等[15]研究發(fā)現(xiàn)，中藥霍山石斛抑制TGF-β1表達(dá)可以促進(jìn)生發(fā)。朱艷等[35]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，艾灸足三里穴、腎俞穴治療佐劑性關(guān)節(jié)炎模型大鼠后TGF-β1表達(dá)明顯降低。

綜上所述，中醫(yī)藥在Wnt/β-catenin 信號通路、TGF-β 等調(diào)節(jié)作用近年來作為研究熱點，Wnt/β-catenin 信號通路、TGF-β 廣泛存在于多細(xì)胞真核生物中，中藥方劑及針灸可以在許多疾病中調(diào)節(jié)此通路，但是否能定向調(diào)節(jié)毛干活性的問題還需要進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)與展望

圍絕經(jīng)期脫發(fā)與“陽明脈衰”、女性圍絕經(jīng)期卵巢功能減退有關(guān)，“陽明脈衰”是啟動圍絕經(jīng)期的重要因素，通過“腎-天癸-沖任-胞宮”軸影響卵巢衰老的進(jìn)程，進(jìn)而形成圍絕經(jīng)期的特殊內(nèi)環(huán)境。補(bǔ)益陽明，延緩卵巢衰老，調(diào)整圍絕經(jīng)期生理內(nèi)環(huán)境是防治圍絕經(jīng)期脫發(fā)的理論基礎(chǔ)，抓住“五七”的特殊時間節(jié)點，重視陽明脈保健，適時補(bǔ)益是防于未然的重要方法。通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的通路調(diào)控毛發(fā)周期可以改善毛發(fā)生長，補(bǔ)益陽明法在其他疾病雖有一定的臨床和動物研究，但調(diào)控毛發(fā)生長方面研究尚有空白。深入研究中藥和針灸調(diào)控毛發(fā)生長的信號通路，為中醫(yī)藥治療解決脫發(fā)提供新的理論依據(jù)和方向，具有探討意義。