李 果 梁美丹 高云水 ▲ 馬守文 朱松柏 左 龍 楊 毅 盧 梁 吳 鵬

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽市中醫(yī)醫(yī)院急診科，湖南 岳陽 414000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530000；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，廣西 南寧 530023

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD） 是一種進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病。典型的運(yùn)動(dòng)癥狀包含靜止性震顫、僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)不穩(wěn)，并伴有多巴胺能神經(jīng)元的喪失和路易氏病變。伴隨時(shí)間的推移，神經(jīng)遞質(zhì)水平降低、氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙和蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)紊亂會(huì)加重老年人的疾病表現(xiàn)[1]。從全球范圍上來看，PD 是第二大常見的神經(jīng)退行性疾病，終生患病率為1.5%，在我國(guó)也將近有300 萬PD 患者，隨著老齡化的趨勢(shì)愈演愈烈，患病的人數(shù)也逐漸增多[2-3]。因此，加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與挖掘，深入了解其有效的治則與用藥規(guī)律，提高臨床的治療效果，減輕患者的痛苦及社會(huì)負(fù)擔(dān)有著深遠(yuǎn)的意義。本文旨在探討“補(bǔ)腎調(diào)肝”法治療PD 的思路。

1 歷代醫(yī)家對(duì)PD的見解

從臨床表現(xiàn)和癥狀上來看，PD 屬中醫(yī)中“內(nèi)風(fēng)、顫證、振掉”等。關(guān)于PD 的相關(guān)描述，可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在病機(jī)十九條中談到“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，此處的“掉”指的是肢體抖動(dòng)，“強(qiáng)直”即便是肢體僵硬的意思?！端貑枴分刑峒暗摹捌洳u動(dòng)、掉眩顛疾、振掉鼓栗”，不僅概括了PD 的主要臨床癥狀，并且道明了肝腎二臟與PD 的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)?！鹅`樞》中論：“邪氣惡血……住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)……故拘攣也”，此處認(rèn)為邪氣盤踞可以使得筋脈產(chǎn)生緊束感，從而發(fā)生拘攣。元代醫(yī)家張子和在《儒門事親》中載：“……年五十九……驚氣成風(fēng)搐已三年矣……手足震掉，不能持物……抖擻之狀如線引傀儡”，此條文較為完整地論述了PD 的癥狀與好發(fā)年齡。明代醫(yī)家孫一奎在《赤水玄珠》論：“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充”，當(dāng)木火旺盛，腎精虧虛，子病及母，常可以引發(fā)震顫，并且將此類癥狀命名為“顫振”。明代醫(yī)者王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中曰：“此病壯年鮮有，中年以后有之，老年尤多”，同樣驗(yàn)證了隨著腎精的逐漸衰弱，PD 的患病率也會(huì)逐漸升高。明代醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)》中談到：“……風(fēng)主動(dòng)搖，故屬于肝”，直接將PD的病因歸咎于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。清朝醫(yī)家高鼓峰在《醫(yī)宗己任編》中論：“氣血俱虛……故為之振搖”，氣血虧虛是PD 的致病機(jī)理，并獨(dú)創(chuàng)了大補(bǔ)氣血之法診治PD。隨著歷代醫(yī)家對(duì)PD 的不斷探究，PD 的病因病機(jī)也在日漸完善。不同醫(yī)家對(duì)于PD 的發(fā)病機(jī)理各抒己見，但都認(rèn)同肝、腎二臟在PD 的發(fā)病過程中的重要作用。

2 腎精虧虛、肝陰不足是PD的主要病機(jī)

2.1 腎精虧虛是PD重要的發(fā)病基礎(chǔ)

PD 作為神經(jīng)退行性疾病之一，患病的主體與中老年人息息相關(guān)，主要表現(xiàn)為散發(fā)性、多因素性，多發(fā)于65 歲以上人群[4]。有學(xué)者通過構(gòu)建老化加速網(wǎng)絡(luò)，證實(shí)了加速衰老與PD 的患病率呈正相關(guān)，其中能量代謝失調(diào)、細(xì)胞凋亡、神經(jīng)炎癥和離子失衡被認(rèn)為是加速衰老和PD 以及免疫系統(tǒng)功能障礙的關(guān)鍵因素[5]。從祖國(guó)醫(yī)學(xué)的角度思索，人口老齡化往往伴隨機(jī)體各臟腑功能的減退，尤其以腎精虧虛作為其主要生理特征。腎主藏精生髓，腦為髓海，主神志思維及司機(jī)體運(yùn)動(dòng)。髓由腎精及氣血所化，腎精作為三焦元?dú)庵?，五臟六腑的正常運(yùn)轉(zhuǎn)皆依賴腎中之精氣。進(jìn)入中老年期，腎之精氣開始出現(xiàn)匱乏，精氣不足則氣血生化無源，氣血不足則無以濡養(yǎng)機(jī)體四肢筋脈，易因血虛而生風(fēng)，致使四肢振掉； 精不足則髓無以生，骨為髓之府，髓無所生則骨失髓充，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，行動(dòng)遲緩，形成顫證?！秲?nèi)經(jīng)》中言：“腎者……伎巧出焉”，此處的“伎巧”便是指的精細(xì)動(dòng)作。腎精充盛，則機(jī)體健旺，動(dòng)作靈敏。腎精匱缺，則機(jī)體萎靡不用，動(dòng)作遲緩。腎精作為構(gòu)成機(jī)體生命活動(dòng)的根基，深深影響著機(jī)體的肢體活動(dòng)。而腎精可以化生腎氣，《素問》中論：“丈夫五八，腎氣衰……七八……精少，腎臟衰，形體皆極”，由此說明腎氣與腎精的不足，可以進(jìn)一步導(dǎo)致津液的虧虛，使得筋脈失于濡養(yǎng)，從而引起震顫，頸項(xiàng)強(qiáng)直，肌張力升高，機(jī)體痙攣，活動(dòng)愚鈍等一系列癥狀。唐宗海在《醫(yī)學(xué)精義》中論： “蓋髓者，腎精所生……而人才力過人也”，腎精化髓充骨通腦，腦髓的形態(tài)及功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)依附于腎氣的盛衰，腎精虧損，精不上承，腦髓失充，常引發(fā)肢體痙攣、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡等相應(yīng)癥狀。由此可知，腎精虧虛→髓海虧損→督脈失養(yǎng)，此三者有著此呼彼應(yīng)的關(guān)系，腎精虧虛是PD重要的發(fā)病基礎(chǔ)。

2.2 肝陰不足是PD關(guān)鍵的致病因素

PD 始于筋脈拘急，肝的氣血失調(diào)，筋脈失于條達(dá)是PD 病機(jī)的首端。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6]，從中醫(yī)角度來闡述PD 的治療原則，祛邪和恢復(fù)臟腑功能是極為重要的，而滋補(bǔ)肝陰是恢復(fù)臟腑功能的不可或缺的一部分。Chen 等[7]從中醫(yī)藥角度對(duì)PD 進(jìn)行闡述，肝臟功能的失衡是其重要的發(fā)病機(jī)制，而調(diào)肝是其不可或缺的治療手段。宋芳等[8]通過查閱文獻(xiàn)證實(shí)，肝陰不足可能與褪黑素（melatonin，MLT）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor -β，TGF-β）信號(hào)通路存在一定的聯(lián)系，滋補(bǔ)肝陰的藥物通過激活MLT 和TGF-β 信號(hào)通路可達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)、抗氧化、抗炎及抑制細(xì)胞凋亡的效果。丁濤等[9]闡明了肝陰虧虛是PD 的基本病機(jī)，從柔肝熄風(fēng)理論的治則出發(fā)，對(duì)改良患者肌張力，控制疾病的發(fā)展病程?？梢垣@得良好的臨床效果。從祖國(guó)醫(yī)學(xué)的藏象理論進(jìn)行剖析，肝屬木，在體合筋，主筋脈。PD 的主要癥狀為運(yùn)動(dòng)愚鈍，姿態(tài)僵硬，筋脈攣急，失去了原本的曲直之性，所以PD 的病在筋脈，病位屬肝。筋脈的張弛有度、柔韌有余都與肝臟的氣血條達(dá)緊密相連。所有能影響肝之氣血陰陽的因素，皆能導(dǎo)致筋脈的拘急與失用。《內(nèi)經(jīng)》中論述：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，肝藏血，在體合筋，當(dāng)肝臟的藏血功能失司，血不養(yǎng)筋，進(jìn)一步出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)的強(qiáng)直收縮，屈伸不利，呈現(xiàn)為 “顫證”一系列癥狀?！夺t(yī)學(xué)綱目》中有言：“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟經(jīng)絡(luò)……使頭招面搖，手足顫掉也”，當(dāng)陰血化生不足，肝無所藏，筋脈失于濡養(yǎng)，故可見震顫、行動(dòng)不便，又因肝為厥陰之臟，體陰用陽，倘若陰血不足，陰不制陽，陽氣之變動(dòng)，亦可出現(xiàn)震顫的癥狀。肝之為病，臨床有本虛標(biāo)實(shí)之分或虛實(shí)錯(cuò)雜之證。辨證之首便是正本清源，而肝體陰用陽，臨床以虛證多見，尤其以肝之陰血不足常見，因此臨床上常選養(yǎng)血調(diào)肝，滋補(bǔ)肝陰，育陰潛陽之法。綜上可知，肝陰不足是PD 關(guān)鍵的致病因素，肝陰不足，氣血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，從而引發(fā)顫證。臨床上，通常需要圍繞“肝陰不足”進(jìn)行辨證施治，以達(dá)到“木得其平，則風(fēng)自止”的良好治療效果。

3 補(bǔ)腎調(diào)肝法治療PD的臨床效果

《內(nèi)經(jīng)》中謂：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……而致和平”，又論：“伏其所主，先其所因”，在PD 的整個(gè)致病過程中，腎精虧虛是PD 重要的發(fā)病基礎(chǔ)，肝陰不足是PD 關(guān)鍵的致病因素。葉天士有云：“肝腎二臟，一剛一柔”，肝臟在陰陽五行中，為風(fēng)木之臟，為相火寄存之處，其性剛烈，主升及動(dòng)，而肝臟生理特性的正常發(fā)揮，依托于腎水的滋養(yǎng)。臨床上常見的治法有“滋腎涵肝”之大法。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“肝腎同源”理論包含了精血互生，肝腎母子相生，肝腎經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)絡(luò)。因此，在治療PD 時(shí)，應(yīng)該緊緊把握補(bǔ)腎調(diào)肝的基本治療原則，長(zhǎng)此以往的臨床實(shí)踐，也證實(shí)了補(bǔ)腎調(diào)肝法帶來了頗為滿意的治療療效。張世正等[10]以平肝潛陽為治療法則，運(yùn)用針灸和中藥湯劑治療肝腎陰虛型PD 患者，發(fā)現(xiàn)可顯著提高PD 患者的生活質(zhì)量，尤其是在改善肝腎陰虛癥候方面更具優(yōu)勢(shì)，且無副反應(yīng)的發(fā)生。何亦婷等[11]通過運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，大定風(fēng)珠可能從環(huán)腺苷3’，5’-單磷酸信號(hào)通路、多巴胺能神經(jīng)突觸通路改善PD 的臨床癥狀，也一步證實(shí)了滋補(bǔ)肝腎，柔肝養(yǎng)血的治療準(zhǔn)則值得推崇。高夢(mèng)菲[12]運(yùn)用自擬滋肝補(bǔ)腎湯治療肝腎陰虛型PD，發(fā)現(xiàn)自擬滋肝補(bǔ)腎湯對(duì)患者帕金森病綜合評(píng)分量表（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS）、帕金森癥病情分級(jí)量表（Hoehn-Yahr，H-Y）評(píng)分及對(duì)中醫(yī)證候評(píng)分均有明顯的改善。楊拓荒[13]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)柔肝鎮(zhèn)魂湯在改善肝腎陰虛型PD 的運(yùn)動(dòng)癥狀以及提高患者生活質(zhì)量有著較為滿意的臨床療效。程瑤[14]通過臨床試驗(yàn)研究證實(shí)自擬補(bǔ)腎調(diào)肝止顫湯對(duì)肝腎不足型PD 的運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀均有明顯的改良作用，一方面減少了西藥的使用量，另一方面減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

肝腎陰虛在PD 的整個(gè)致病過程中有著舉足輕重的作用，肝腎不足也是其核心病機(jī)。《內(nèi)經(jīng)》有云：“精氣奪則虛”，《扁鵲心書》曾論：“手足顫搖不能持物者，乃真元虛損”。肝腎兩臟相互協(xié)作，腎精充沛，便可藏布于肝，從而化生為血，濡養(yǎng)四肢百??；腎精虧虛，水不涵木，便會(huì)導(dǎo)致肝陰不足，陰虛則陽亢，當(dāng)肝陰不能制約肝陽，便可化風(fēng)，出現(xiàn)肢搖震顫的表現(xiàn)。經(jīng)過前代醫(yī)家與學(xué)者宵衣旰食的探索與論證，運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)肝法治療PD ?？梢匀〉昧⒏鸵娪暗呐R床效果。

4 病案舉隅

許某，男，65 歲，退休工人，2022 年7 月15 日因“頭部不自主抖動(dòng)2 年，雙上肢僵硬震顫1 年余”于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽市中醫(yī)醫(yī)院急診內(nèi)科門診就診，患者2 年前無明顯誘因下出現(xiàn)頭部不自主抖動(dòng)，表情呆滯，持物或者精神緊張時(shí)抖動(dòng)加劇，伴運(yùn)動(dòng)遲緩，精細(xì)動(dòng)作不能，倦怠疲乏，1 年前患者開始出現(xiàn)雙上肢僵硬震顫，擺臂動(dòng)作減少，飲水時(shí)偶有嗆咳，形體消瘦，記憶力明顯減退；夜臥不酣，飲食正常，大便干結(jié)，小便正常。既往有“高血壓病3 級(jí)（極高危）”病史5 年，最高血壓205/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），規(guī)律服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058709，規(guī)格：厄貝沙坦150 mg，氫氯噻嗪12.5 mg），血壓控制情況尚可，頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃示：1.右側(cè)顳葉斑點(diǎn)狀鈣化灶，2.腦萎縮。查體：患者面部表情僵硬，瞬目減少，呈面具臉；行走時(shí)身體向前傾，呈小碎步狀態(tài)，轉(zhuǎn)彎時(shí)肢體僵硬，動(dòng)作笨拙；雙上肢肌張力增高，呈齒輪樣肌張力，手部呈現(xiàn)明顯搓丸樣表現(xiàn)。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)。根據(jù)癥狀、體征及舌脈來系統(tǒng)辨證，中醫(yī)診斷：顫證-肝腎陰虛證；西醫(yī)診斷：PD（H-Y 3 級(jí)），UPDRS 評(píng)分30 分。治療以補(bǔ)腎調(diào)肝，熄風(fēng)通絡(luò)為法，投以“補(bǔ)腎調(diào)肝方”加減，藥用：熟地50 g、山茱萸40 g、川續(xù)斷30 g、淫羊藿30 g、天麻20 g、鉤藤20 g、枸杞子20 g、白芍20 g、五味子20 g、天冬20 g、麥冬20 g、葛根20 g、紅花15 g、夜交藤15 g、百合15 g、炒棗仁15 g、甘草6 g，左旋多巴片（艾康禮德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058709，規(guī)格：125 mg）按原劑量口服。2022 年8 月30 日二診：患者頭部不自主抖動(dòng)較前減少，雙上肢震顫、僵硬、飲水嗆咳等癥狀皆有改善，睡眠好轉(zhuǎn)，余癥同前。守上方，加黨參、當(dāng)歸各20 g。2022 年10 月10 日三診：患者不自主震顫進(jìn)一步減輕，活動(dòng)較前靈敏，能逐漸獨(dú)立完成簡(jiǎn)單的精細(xì)動(dòng)作，頭部抖動(dòng)仍同前，飲食及二便皆可，有些許心胸燥熱的表現(xiàn)。守上方，加黃柏、知母、龜板各20 g。半年后，對(duì)患者進(jìn)行回訪，患者不自主抖動(dòng)及震顫的癥狀較前大有改善，肢體活動(dòng)較前明顯靈活，體重增加5 kg，記憶力有改善，行動(dòng)能力逐漸滿足日常生活需求。

按語：此患者以靜止性震顫、肢體僵硬、動(dòng)作愚鈍為主要癥狀，可以明確診斷為PD?；颊邽槔夏昴行?，長(zhǎng)期的工作加上年邁的因素，致使腎精虧虛，則引發(fā)動(dòng)作遲緩，記憶力減退，表情呆滯，倦怠疲乏等癥狀；當(dāng)腎精虧虛，陰血耗竭，水不涵木，肝血無以濡筋，肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，常引起肢體僵硬，不自主抖動(dòng)及震顫等表現(xiàn)?；谝陨喜∫虿C(jī)，采用補(bǔ)腎調(diào)肝，熄風(fēng)通絡(luò)的治療大法，方以“補(bǔ)腎調(diào)肝方”加減，方中采用熟地、山茱萸、川續(xù)斷、淫羊藿、枸杞子滋補(bǔ)腎精，又通調(diào)腎臟的元陰和元陽；天麻、鉤藤、白芍平肝熄風(fēng)，彌補(bǔ)肝陰的不足；麥冬、天冬、五味子在滋腎的同時(shí)有清肺斂肺的效果，取其“金水相生”之意，同時(shí)可以在一定程度上改善患者飲水嗆咳及大便干結(jié)的癥狀；因患者陰陽處于一種失衡的狀態(tài)，陽不入陰，睡眠質(zhì)量較差，加用夜交藤、百合、炒棗仁醒腦寧神；由于肝陰不能制約肝陽，致使虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，患者有不自主抖動(dòng)、動(dòng)作笨拙及震顫等癥狀，運(yùn)用葛根、紅花疏通機(jī)體筋脈?；颊叨\時(shí)，癥狀有改善，加用黨參、當(dāng)歸滋補(bǔ)陰精，進(jìn)一步達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)的作用?；颊呷\時(shí)，考慮滋補(bǔ)太過，機(jī)體有些許陰虛火旺的表現(xiàn)，加用黃柏、知母、龜板滋陰降火，同時(shí)熟地、黃柏、知母、龜板為虎潛丸的重要組成部分，在滋陰清熱的同時(shí)，可以起到滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨的功效。全方緊貼病機(jī)，以補(bǔ)腎調(diào)肝為基本治療法則，諸藥相合，使全方共同達(dá)到滋補(bǔ)肝腎之陰，息內(nèi)動(dòng)之風(fēng)，強(qiáng)筋壯骨的治療功效。

5 總結(jié)與展望

PD 的發(fā)病過程較復(fù)雜，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如火如荼的發(fā)展，對(duì)PD 的認(rèn)識(shí)逐漸加深。PD 作為一種神經(jīng)退行性疾病，黑質(zhì)中多巴胺能神經(jīng)元的喪失是其主要致病因素，但是其病理學(xué)涉及神經(jīng)系統(tǒng)的廣泛區(qū)域、各種神經(jīng)遞質(zhì)和蛋白質(zhì)聚集體，其復(fù)雜性不言而喻[15]。隨著人口老齡化的與日俱增，目前PD 的患病率、診斷及相關(guān)治療仍然是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)從整體大局著手，全面審度病機(jī)，將PD 的病機(jī)特點(diǎn)簡(jiǎn)潔化，抓住腎精虧虛、肝陰不足的主要病機(jī)，將“補(bǔ)腎調(diào)肝”作為其治療總則，根據(jù)三因制宜的法度，運(yùn)用內(nèi)外兼治的方式，對(duì)內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，使患者機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。由于缺乏系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)研究和多角度的研究方法，使得中醫(yī)藥治療PD 一直處于瓶頸狀態(tài)。堅(jiān)信在今后漫漫的求索之中，優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)，守正創(chuàng)新，將祖國(guó)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，積極尋求中西醫(yī)結(jié)合治療PD最佳切入點(diǎn)，可以為PD 患者帶來更多福音。