黃婷婷

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院胃腸外科，福建 福州 350000

癌癥是影響人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。國(guó)際癌癥研究中心發(fā)布2020 年底癌癥發(fā)病率和病死率的最新估計(jì)，全世界新發(fā)癌癥病例數(shù)量達(dá)到1930 萬(wàn)人，將近有1000 萬(wàn)人死于癌癥[1]?；熥鳛闇p緩癌癥轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的治療手段之一，其給藥方式不斷發(fā)展，目前最主要的給藥方式有靜脈化療和口服化療兩種。口服化療因其安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便利、能夠減輕化療給日常工作和生活帶來(lái)的影響、可以實(shí)現(xiàn)居家治療而被患者選擇。但是口服化療也存在用藥不規(guī)范、藥物不良反應(yīng)、依從性差等問(wèn)題，影響治療效果和生活質(zhì)量[2]。而藥物素養(yǎng)不僅能夠幫助患者正確評(píng)估自身健康狀況，還可以提高患者的醫(yī)療依從性，減少對(duì)藥物劑量的誤解，防止錯(cuò)誤的自我給藥[3]。因此，提升口服化療腫瘤患者的藥物素養(yǎng)水平能夠保證其正確服藥，對(duì)減少不良反應(yīng)，保證患者化療療效，提高生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。目前，我國(guó)對(duì)口服化療腫瘤患者藥物素養(yǎng)的研究尚處于起步階段，因此本文對(duì)國(guó)內(nèi)外口服化療腫瘤患者藥物素養(yǎng)的現(xiàn)狀、評(píng)估方法、影響因素及干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，為提高我國(guó)口服化療腫瘤患者藥物素養(yǎng)水平提供參考依據(jù)。

1 藥物素養(yǎng)定義

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將健康素養(yǎng)定義為認(rèn)知和社交技能[4]。藥物素養(yǎng)描述了患者正確認(rèn)識(shí)及合理利用藥物的能力，是健康素養(yǎng)在藥物領(lǐng)域的體現(xiàn)?！八幬锼仞B(yǎng)”一詞于1999年由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)首次提出，于2005 年在英國(guó)藥物安全和保健產(chǎn)品監(jiān)管機(jī)構(gòu)委員會(huì)的政府文件中最早出現(xiàn)。Raynor[5]將藥物素養(yǎng)解釋為“人們能夠獲取并正確理解藥物信息而保證安全、有效使用藥物的能力”。美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）于2013 年提出了藥學(xué)健康素養(yǎng)的概念，即個(gè)人能夠獲取、處理和理解并作出正確的健康決策所具備的基本的衛(wèi)生和藥物信息以及所需的藥學(xué)服務(wù)[6]。Miner 等[7]學(xué)者將藥物素養(yǎng)定義為“個(gè)人訪問(wèn)和理解藥物信息，然后使用該信息以安全和適當(dāng)?shù)姆绞讲扇⌒袆?dòng)和服藥的能力”。King 等[8]認(rèn)為藥物素養(yǎng)是個(gè)體能夠獲取、交流、計(jì)算、理解和正確處理特定藥物信息的能力，并做出明智的藥物相關(guān)決策，無(wú)論內(nèi)容以何種方式傳遞。與沈志瑩等[9]定義的藥物素養(yǎng)概念一致，是目前認(rèn)可度比較高的定義。因此藥物素養(yǎng)能力不應(yīng)僅限于個(gè)人閱讀藥物信息及正確使用藥物的能力，相反，它們應(yīng)包括遵循處方說(shuō)明并解釋藥物劑量和測(cè)量，以及在錯(cuò)過(guò)劑量或發(fā)生不良反應(yīng)情況下的處理能力。

2 口服化療腫瘤患者藥物素養(yǎng)現(xiàn)狀

口服化療是一種常見(jiàn)的抗腫瘤治療方式。目前，臨床學(xué)者多關(guān)注腫瘤患者口服化療的服藥依從性、安全用藥、服藥信念方面；尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤患者在接受口服化療藥物期間使用藥物素養(yǎng)來(lái)描述和評(píng)估他們通過(guò)獲取和利用藥物相關(guān)知識(shí)以促進(jìn)自身健康行為的能力。由于惡性腫瘤發(fā)展快、預(yù)后差，服藥依從性越低出現(xiàn)服藥不良事件的概率越高，凸顯了服藥依從性在其治療和預(yù)后中的重要作用[10]?？诜煶０橛胁煌潭鹊牟涣挤磻?yīng)，患者居家自行服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)會(huì)增加患者的痛苦，在一定程度上影響患者的服藥依從性。服藥依從性差的腫瘤患者中，大部分患者缺乏對(duì)口服化療的方案、藥物的服用和保存方法、治療過(guò)程、療效及口服化療藥物重要性等的認(rèn)識(shí)，有一部分患者甚至不遵醫(yī)囑按時(shí)服藥或中斷治療[11]。Watson 等[12]在對(duì)口服化療的婦科腫瘤患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將近一半的患者存在服藥依從性不良行為。有研究指出[13]，藥物素養(yǎng)水平越高服藥依從性越高。目前，口服化療腫瘤患者的藥物素養(yǎng)水平有待提高，患者對(duì)化療藥物相關(guān)知識(shí)掌握不扎實(shí)，醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)宣教力度有待提升。低藥物素養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)高比例的不良藥物反應(yīng)[14]，且藥物素養(yǎng)不足的患者錯(cuò)誤的用藥習(xí)慣和低下的自我管理能力會(huì)增加患者的住院概率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）的概率[15]?？梢?jiàn)，藥物素養(yǎng)不僅是安全用藥的基礎(chǔ)，也是保障化療療效的前提，因此醫(yī)務(wù)人員對(duì)口服化療腫瘤患者進(jìn)行藥物素養(yǎng)評(píng)估是必要的，以期早期發(fā)現(xiàn)藥物素養(yǎng)低下的患者。

3 口服化療腫瘤患者藥物素養(yǎng)的評(píng)估方法

目前對(duì)于口服化療腫瘤患者，臨床上主要是通過(guò)合理用藥自我效能、服藥信念和服藥依從性對(duì)患者的用藥能力進(jìn)行評(píng)估，尚未發(fā)現(xiàn)在用藥方面運(yùn)用現(xiàn)有的藥物素養(yǎng)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。目前國(guó)內(nèi)外主要包括普適性和?？菩詢煞N藥物素養(yǎng)評(píng)估工具。

3.1 普適性量表

3.1.1 藥物素養(yǎng)評(píng)估量表（medication literacy assessment in spanish and english，Med Lit Rx SE） 由SAUCEDA 等[16]于2012 年研制，是一個(gè)普適性量表，主要用于評(píng)估居民的藥物素養(yǎng)水平。該量表共14個(gè)條目，回答正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤計(jì)0 分，總分為14 分，總分越高表示居民的藥物素養(yǎng)水平越高。該量表包括4 個(gè)模擬的藥物使用場(chǎng)景，研究者對(duì)該4 個(gè)藥物使用場(chǎng)景均進(jìn)行了詳細(xì)的講解，并運(yùn)用相關(guān)的藥物道具，對(duì)評(píng)估對(duì)象的藥物信息的提取與計(jì)算能力進(jìn)行綜合考察。鄭鳳等[17]于2016 年通過(guò)翻譯-回譯原則對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行文化調(diào)試，該量表中文版重測(cè)信度為0.885，分半信度為0.840。

3.1.2 藥物素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷（medication literacy questionnaire） 由MANIACI 等[18]于2008 年編制，主要用于住院患者的藥物素養(yǎng)評(píng)估，該問(wèn)卷由9 個(gè)條目組成，采用二分制計(jì)分，總分為9 分，得分越高說(shuō)明患者的藥物素養(yǎng)水平越高，原版本未進(jìn)行信度和效度檢測(cè)。該問(wèn)卷于2015 年被鄭鳳等[19]引進(jìn)國(guó)內(nèi)，并進(jìn)行了文化調(diào)試，該問(wèn)卷中文版的Cronbach’s α系數(shù)為0.85。但該量表側(cè)重于評(píng)估患者對(duì)藥物信息的閱讀理解和計(jì)算能力，并未評(píng)估患者獲取信息的意愿，忽略了個(gè)體主觀能動(dòng)性的作用。

3.2 ?？菩粤勘?/h3>

3.2.1 中國(guó)高血壓患者藥物素養(yǎng)量表（Chinese medication literacy scale for hypertensive patients，C-MLSHP） 由鐘竹青[20]科研團(tuán)隊(duì)于2017 年編制，用于評(píng)估高血壓患者的藥物素養(yǎng)水平，由知識(shí)素養(yǎng)、態(tài)度素養(yǎng)、技能素養(yǎng)、行為素養(yǎng)4 個(gè)維度組成，共37 個(gè)條目。其中，知識(shí)與技能素養(yǎng)采用二分制計(jì)分，態(tài)度與行為素養(yǎng)采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法；總分37 分，總分越高說(shuō)明藥物素養(yǎng)水平越高。該量表的可信度指標(biāo)表明，Cronbach’s α 系數(shù)為0.849，分半信度為0.893，重測(cè)信度為0.968，該量表目前已在高血壓患者中投入使用。

3.2.2 塞爾維亞學(xué)齡前兒童父母藥物治療素養(yǎng)問(wèn)卷（pharmacotherapy literacy questionnaire for parents of pre-school children in Serbia，PHTLSR） 由Ubavic 等[21]于2018 年編制，是一款針對(duì)評(píng)估塞爾維亞學(xué)齡前兒童父母的藥物治療素養(yǎng)問(wèn)卷，包括14 個(gè)條目，每個(gè)條目回答正確計(jì)1 分，錯(cuò)誤計(jì)0 分，滿分為14 分。該量表各條目的KR20 系數(shù)范圍為0.762 ～1。主要用于兒童藥物包裝常用信息的理解，給藥劑量的測(cè)量，鎮(zhèn)痛藥和退燒藥的使用。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)外均存在適用于大眾的普適性和測(cè)量不同人群的?？菩运幬锼仞B(yǎng)評(píng)估工具，但暫未發(fā)現(xiàn)針對(duì)口服化療腫瘤患者藥物素養(yǎng)的評(píng)估工具。此外，Penm 等[22]也指出，某些特殊藥物需要醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注，因?yàn)閷?duì)于服用存在不良反應(yīng)藥物或者特殊服藥方式的患者來(lái)說(shuō)，一般的評(píng)估工具可能無(wú)法準(zhǔn)確地衡量患者的藥物素養(yǎng)水平，因此有必要開(kāi)發(fā)一款針對(duì)這一群體的專門(mén)量表，以更好地評(píng)估患者的藥物素養(yǎng)水平。

4 口服化療腫瘤患者藥物素養(yǎng)的影響因素

4.1 社會(huì)人口學(xué)因素

有研究表明[23]患者的年齡、文化程度、居住地與藥物素養(yǎng)顯著相關(guān)。年齡是影響患者藥物素養(yǎng)的重要因素之一，有研究指出[24]，患者的藥物素養(yǎng)水平隨著年齡的不斷增長(zhǎng)而呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，這或許與老年人的生理、認(rèn)知、理解能力的下降以及守舊的思維模式有關(guān)，使他們對(duì)用藥相關(guān)能力及知識(shí)的掌握出現(xiàn)難度，從而使藥物素養(yǎng)隨之下降。同時(shí)藥物素養(yǎng)得分隨文化程度的上升而升高[25]，這可能與他們具有較高的篩選、識(shí)別、分析、理解能力，能夠通過(guò)各種方式掌握自己所需的用藥知識(shí)，與Gentizon 等[26]觀點(diǎn)相一致。城鎮(zhèn)戶口的患者藥物素養(yǎng)水平高于農(nóng)村，因其生活環(huán)境較好，具有較強(qiáng)的就醫(yī)積極性[27]。也有研究發(fā)現(xiàn)[28]口服化療患者的藥物素養(yǎng)與經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)，經(jīng)濟(jì)地位越高，治療依從性越好；社會(huì)經(jīng)濟(jì)收入條件差的患者因物質(zhì)生活貧困潦倒，求醫(yī)無(wú)保障，90.65%存在依從性差的情況。這可能與口服化療藥物的費(fèi)用相對(duì)比較昂貴，經(jīng)濟(jì)條件差的患者不得不放棄或中斷治療；而有一部分患者由于其消極負(fù)面的疾病感而產(chǎn)生消極情緒，擔(dān)心療效、恐懼化療不良反應(yīng)，對(duì)其應(yīng)對(duì)產(chǎn)生負(fù)面影響而放棄治療。

4.2 醫(yī)療因素

HAMMOUDA[29]研究表明患者不了解藥物的相關(guān)信息、與醫(yī)護(hù)溝通存在障礙是影響藥物素養(yǎng)水平的重要因素。陶秋云等[30]調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者信賴醫(yī)務(wù)人員，希望得到醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。雖然大多數(shù)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)會(huì)向醫(yī)生或藥劑師尋求幫助，但仍有少部分的患者認(rèn)為醫(yī)生和藥劑師不會(huì)提供足夠的藥物信息而不與醫(yī)生溝通[31]。目前對(duì)于居家口服化療的患者來(lái)說(shuō)，缺少醫(yī)務(wù)人員有關(guān)藥物不良反應(yīng)和用藥方面的專業(yè)指導(dǎo)是最主要問(wèn)題[32]。這與我國(guó)醫(yī)療資源缺乏，無(wú)法為患者提供全面的治療服務(wù)存在一定的關(guān)系。因此，醫(yī)護(hù)人員與患者的有效溝通是提高其藥物素養(yǎng)水平、保證治療療效的關(guān)鍵[33]。

5 口服化療腫瘤患者藥物素養(yǎng)的干預(yù)措施

5.1 實(shí)施延續(xù)護(hù)理

目前口服化療藥物已實(shí)現(xiàn)患者居家治療，但是居家治療期間的服藥依從性、不良反應(yīng)等問(wèn)題逐漸凸顯，急需醫(yī)務(wù)人員提供延續(xù)性護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理指的是向患者提供協(xié)作性與連續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、健康促進(jìn)指導(dǎo)，在提高患者鍛煉依從性、服藥依從性方面效果明顯。國(guó)內(nèi)李峰等[34]利用微信平臺(tái)為患者提供專業(yè)用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理及監(jiān)督等延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，明顯提高患者的用藥依從性。魯菊等[35]成立護(hù)理專案小組通過(guò)電話隨訪等方式了解患者及家屬相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，予以針對(duì)性的指導(dǎo)；并強(qiáng)化家庭支持，積極培養(yǎng)患者在院外的正確用藥意識(shí)，可有效提高患者服藥依從性及合理用藥自我效能。國(guó)外已有運(yùn)用癌癥治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)互動(dòng)程序于居家口服化療的患者，通過(guò)對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中處理，針對(duì)輕癥患者直接輸出建議，在出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系指導(dǎo)[36]。

5.2 組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)

WHO 建議臨床用藥需多學(xué)科人員共同參與。Taberna 等[37]認(rèn)為多學(xué)科的合作可以提高患者的治療依從性和耐受性，減少長(zhǎng)期不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量并最終改善治療結(jié)果和生存率。葛丹亙等[38]指出，臨床藥師可以為患者提供個(gè)體化用藥宣教及藥物信息咨詢，確?？诜熡盟幍暮侠怼⒁?guī)范、安全、有效。李楊等[39]通過(guò)典型案例的分享，證明了臨床藥師在腫瘤患者治療中的重要地位。吳曉燕等[40]通過(guò)組建相對(duì)固定的醫(yī)護(hù)藥一體化管理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員從各自的專業(yè)角度出發(fā)，相互配合，為患者提供整體、個(gè)性化的癌痛管理方案。結(jié)果顯示，通過(guò)醫(yī)護(hù)藥一體化管理團(tuán)隊(duì)能夠有效提高癌痛患者鎮(zhèn)痛藥物的服藥依從性。對(duì)于口服化療的患者，組建一個(gè)由醫(yī)生、藥師、護(hù)士組成的一體化管理團(tuán)隊(duì)，不僅針對(duì)住院患者，延伸至居家口服化療患者是目前國(guó)家發(fā)展努力的方向。

5.3 采用新型健康教育模式

傳統(tǒng)的健康教育重點(diǎn)偏于用藥的劑量、時(shí)間、頻次，而對(duì)于用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)缺乏預(yù)見(jiàn)性指導(dǎo)，護(hù)患之間缺少溝通交流，且宣教內(nèi)容多，患者對(duì)相關(guān)信息會(huì)很快遺忘或理解錯(cuò)誤。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試運(yùn)用多種的健康教育模式以期提高患者的藥物素養(yǎng)水平。李穎菊等[41]運(yùn)用回授法健康教育模式，結(jié)果表明，該措施能改善患者的負(fù)性情緒、增強(qiáng)其自我效能感，并提高患者的依從性。楊靖等[42]運(yùn)用口服抗腫瘤藥物患者健康教育工具（multinational association for supportive care in cancer oral agent teaching tool，MOATT）以期提高口服化療患者的藥物素養(yǎng)水平，通過(guò)該干預(yù)措施使患者掌握化療藥物使用、存儲(chǔ)、對(duì)應(yīng)藥物不良反應(yīng)的方法等，以期減輕不良反應(yīng)對(duì)生活的影響；通過(guò)干預(yù)可以降低患者因化療引起的癥狀的嚴(yán)重程度，提高患者的生活質(zhì)量及藥物素養(yǎng)水平。國(guó)外學(xué)者[43]基于螺旋模型開(kāi)發(fā)了螺旋教育模式，該模式通過(guò)逐層遞進(jìn)的形式呈現(xiàn)復(fù)雜的知識(shí)點(diǎn)，讓復(fù)雜的知識(shí)簡(jiǎn)單化，可提高公眾的藥物素養(yǎng)水平，尤其適用于文化水平較低的患者。

6 小結(jié)

近年來(lái)口服化療腫瘤患者逐年增多，但其藥物素養(yǎng)的相關(guān)研究仍處于起步階段，尚缺乏特異性評(píng)估方法?，F(xiàn)有研究主要以單中心的現(xiàn)狀和影響因素為主，缺乏多中心或大樣本的干預(yù)性研究。我國(guó)作為口服化療大國(guó)，未來(lái)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注口服化療患者藥物素養(yǎng)評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)，開(kāi)展多中心、大樣本的前瞻性調(diào)查研究和干預(yù)研究，為盡早識(shí)別并提高藥物素養(yǎng)水平提供依據(jù)。同時(shí)應(yīng)完善醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式，為口服化療患者提供持續(xù)性的專業(yè)指導(dǎo)，以提升其藥物素養(yǎng)水平，降低社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。